Программа добровольного медицинского страхования «эконом» icon

Программа добровольного медицинского страхования «эконом»





Скачать 114.38 Kb.
НазваниеПрограмма добровольного медицинского страхования «эконом»
Дата конвертации27.02.2013
Размер114.38 Kb.
ТипПрограмма
ЗАКРЫТОЕ АКЦИОНЕРНОЕ ОБЩЕСТВО

«МОСКОВСКАЯ АКЦИОНЕРНАЯ

СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ»

(ЗАО “МАКС”)





ПРОГРАММА

добровольного медицинского страхования


«ЭКОНОМ»

Порядок предоставления медицинских услуг по программам добровольного медицинского страхования ЗАО «МАКС» в рамках реализации пилотного проекта «Добровольное медицинское страхование»


ЗАО "МАКС" на основании Лицензии на осуществление страховой деятельности (С № 1427 77-05 от 22.03.07 г.) Правил добровольного медицинского страхования (№ 08.4 от 17.06.02 г.) в соответствии с Постановлением Правительства Пермского края № 395-п от 01.07.2011 г. заключает договоры добровольного медицинского страхования, обеспечивающие застрахованным получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования, сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

1. При заключении договора участник пилотного проекта уплачивает страховой организации денежные средства (страховой взнос) в размере страховой премии, уменьшенной на величину возможной по данному договору субсидии.

2. При заключении договора Страховщик вправе запросить информацию о фактическом состоянии здоровья лиц, подлежащих страхованию.

3. Граждане, состоящие на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, кожновенерологических, онкологических диспансерах, ВИЧ-инфицированные и ВИЧ-больные граждане, инвалиды I и II группы, больные сахарным диабетом принимаются на страхование в части, не обеспеченной соответствующими государственными медицинскими программами.

^ Объект страхования

1. Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на организацию и оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

2. По договору добровольного медицинского страхования Страховщик обязуется организовать и финансировать предоставление Застрахованным (Застрахованному) при наступлении страхового случая медицинской помощи или иных услуг определенного объема и качества по программам добровольного медицинского страхования, в медицинских учреждениях, предусмотренных договором страхования.

^ Страховой случай

Страховым случаем является обращение Застрахованного в медицинское учреждение, из числа предусмотренных договором страхования, при заболевании, травме, отравлении и других несчастных случаях, за получением консультативно-диагностической, лечебной, профилактической и иной помощи в рамках программы добровольного медицинского страхования, требующей оказания медицинских и иных услуг в пределах их перечня, предусмотренного договором страхования.

Страховым случаем признается обращение Застрахованного в медицинское учреждение в течение срока действия договора страхования.

^ Условия предоставления медицинских услуг по программе добровольного медицинского страхования в рамках пилотного проекта «Добровольное медицинское страхование»

1. По программам добровольного медицинского страхования предоставляются дополнительные медицинские услуги (ДМУ) и дополнительные сервисные услуги (ДУ), оказываемые сверх территориальной Программы обязательного медицинского страхования (ТПОМС), т. е. не входящие в территориальную Программу обязательного медицинского страхования, или входящие в ТПОМС, но предоставляемые на условиях, более выгодных для гражданина, чем условия, предусмотренные ТПОМС.

2. ДМУ и ДУ предоставляются застрахованным в медицинских организациях-партнерах ЗАО «МАКС», как работающих в системе обязательного медицинского страхования, так и не работающих в системе ОМС на территории Пермского края при обязательном соблюдении единых медико-экономических стандартов, установленных на территории Пермского края (МЭС).

3. ДМУ предоставляются исключительно за пределами рабочего времени медицинских работников, в которое они обязаны оказывать медицинскую помощь по ОМС, и без ущерба для медицинской помощи, оказываемой по ОМС.

4. Плановые ДМУ оказываются по направлению лечащего врача медицинской организации – фондодержателя за исключением случаев оказания медицинской помощи врачом-терапевтом, участковым, врачом общей практики (семейным врачом).

5. Оплата ДМУ и ДУ проводится за счет средств ДМС.

6. ДМУ и ДУ, оказываемые в амбулаторно-поликлинических условиях:

6.1. Оказание первичной медико-санитарной помощи по участковому принципу, в том числе обслуживание вызовов на дому, осуществляется в условиях фондодержания обязательного медицинского страхования и преимущественно в медицинских организациях частной формы собственности, указанных в договоре (полисе) добровольного медицинского страхования;

6.2. ДМУ и ДУ предоставляются в удобное для Застрахованного время, в том числе вечернее, в выходные и нерабочие праздничные дни в соответствии с режимом работы ЛПУ, кроме времени приема по ОМС.

6.3. Перечень ДМУ и ДУ: постановка диагноза; проведение диагностических процедур; консультации и лечение врачами-специалистами, в том числе имеющими ученую степень, работающими на клинических кафедрах медицинских и фармацевтических ВУЗов; процедуры, выполняемые врачами; услуги, оказываемые средним медицинским персоналом; услуги, оказываемые в условиях дневного стационара при поликлинике, включая консервативные и оперативные методы лечения заболевания, послужившего причиной обращения за медицинской помощью, в том числе с использованием инновационных методик.

7. ДМУ и ДУ, оказываемые в условиях стационара:

7.1. Плановая госпитализация осуществляется по медицинским показаниям при наличии направления лечащего врача, результатов догоспитального обследования и предъявления других документов, установленных правовыми актами в сфере здравоохранения.

7.2. Экстренная госпитализация осуществляется при развитии заболеваний, угрожающих жизни и требующих безотлагательного лечения в стационарных условиях. В экстренных случаях госпитализация проводится в установленном порядке в медицинскую организацию, как правило, имеющую договорные отношения со Страховщиком.

7.3. Оказание ДМУ в стационаре осуществляется по заболеванию, послужившему причиной для госпитализации, его осложнений, а также сопутствующих заболеваний, обуславливающих тяжесть течения основного заболевания.

7.4. Перечень ДМУ и ДУ: постановка диагноза; проведение диагностических процедур; консультации и лечение врачами-специалистами, в том числе имеющими ученую степень, работающими на клинических кафедрах медицинских ВУЗов; процедуры, выполняемые врачами; услуги, оказываемые средним медицинским персоналом; консервативные и оперативные методы лечения заболевания, послужившего причиной госпитализации, его осложнений и сопутствующих заболеваний, обусловливающих тяжесть течения основного заболевания, в том числе с использованием инновационных методик.

7.5. Диагностика курсовое лечение сопутствующего заболевания (вне обострения) по желанию Застрахованного при наличии медицинских показаний в период нахождения на лечении по основному заболеванию по согласованию с представителем Страховщика.

7.6. Диагностические услуги по основному заболеванию, послужившему причиной госпитализации, сверх стандартов оказания медицинской помощи, по желанию Застрахованного, по согласованию с представителем Страховщика.

7.7. Размещение в палатах повышенной комфортности (не более 2-х мест) с наличием отдельного санузла, телевизора, столовых приборов и предметов личной гигиены, с дополнительным лечебным питанием с учетом диеты, назначенной лечащим врачом (меню на выбор пациента). При отсутствии возможности экстренной госпитализации в палаты указанной категории, ЗАО «МАКС» организует госпитализацию Застрахованных на свободную койку в палате иной категории с последующим, не позднее 2-х дней со дня госпитализации, переводом в палату указанной выше категории.

7.8. Обеспечение лекарственными средствами (по торговым наименованиям) сверх Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утвержденного законом Пермского края о Программе государственных гарантий оказания населению Пермского края бесплатной медицинской Помощи на текущий финансовый год, но в рамках стандартов оказания медицинской помощи (МЭС) по назначению лечащего врача и по согласованию с представителем Страховщика.

8. Организация индивидуального (дополнительного) сестринского ухода по назначению лечащего врача и по согласованию с представителем Страховщика.


Перечень медицинских услуг, предоставляемых по программе добровольного медицинского страхования «ЭКОНОМ»

  1. ^ AMБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ

Приемы врачей – специалистов, в том числе имеющих ученую степень: первичные, повторные, консультативные (терапевт, хирург, невролог, отоларинголог, кардиолог, эндокринолог, офтальмолог.

^ Амбулаторно-поликлиническая помощь: Диагностика, манипуляции и процедуры – по медицинским показаниям.

Курсовое лечение у специалистов ( ЛОР и др.) проводится не более 1 (одного) раза в год в течение срока действия договора страхования.

^ Экспертиза временной нетрудоспособности, выдача и продление листков нетрудоспособности.

  • Оформление справок (кроме справок в бассейн, на право вождения, ношения оружия, выезда за границу, поступления в учебные заведения), выписок из амбулаторных карт.

  • Диагностические обследования (исключая скрининговые) по медицинским показаниям применительно к страховому случаю:

  • функциональная диагностика - ЭКГ, ЭЭГ;

  • ультразвуковые исследования;

  • рентгенодиагностика (кроме КТ, МРТ).

  • лабораторная диагностика: клинические, биохимические (глюкоза, билирубин общий, АСТ, АЛТ, холестерин общий без липидного спектра, мочевина, креатинин), 3 гормона щитовидной железы (ТТГ, Т4, Т3 свободный).

  • ^ Лечебные процедуры и манипуляции (кроме гинекологических, урологических, хирургических и эндоскопических операций и манипуляций под общим обезболиванием).

  • Физиотерапия: электро-, магнито-, свето- и теплолечение, лазеротерапия (не более 10 сеансов одного из видов в течение срока действия договора страхования).

^ Услуги, оказываемые в условиях дневного стационара при поликлинике (включают консервативные и оперативные методы лечения заболевания, послужившего причиной обращения за медицинской помощью, в том числе с использованием инновационных методик).



  1. ^ СТАЦИОНАРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Стационарное обследование и лечение: медицинская помощь в условиях стационара по основному и сопутствующему (при наличии медицинских показаний) заболеванию. Диагностика, манипуляции и процедуры – по медицинским показаниям.

Стационарное лечение осуществляется в экстренном и плановом порядке в соответствии с медицинскими показаниями по следующим специальностям:

терапия (гастроэнтерология, пульмонология, нефрология, кардиология), хирургия (общая, гнойная, сосудистая, нейро-, кардио-), травматология-ортопедия, психоневрология, оториноларингология, урология, эндокринология, офтальмология, дерматология, ревматология, проктология, гематология, аллергология, иммунология, инфекционные болезни, гинекология. Лечебные мероприятия могут включать все лицензированные виды медицинской помощи, в том числе эндоскопические.

  • Экспертиза временной нетрудоспособности в соответствии с действующими нормативными актами, в т.ч. выдача и продление листков нетрудоспособности.

  • Инструментальные методы обследования по медицинским показаниям: функциональные (ЭКГ, ЭХО-КГ, ФКГ, ЭЭГ, ФВД, ЭХО-ЭГ), эндоскопические, ультразвуковые, рентгенологические исследования (в т.ч. компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, радиоизотопные методы исследования).

  • Лабораторная диагностика по медицинским показаниям: клинические, биохимические, цитологические, серологические, гистологические, гормональные, иммунологические исследования, в т.ч. определение онкомаркеров.

  • Физиотерапевтическое лечение: электро-, магнито-, свето- ,УФО-, бальнео-, теплолечение; лазеротерапия; лечебный массаж; мануальная терапия, лечебная физкультура.

  • Назначение и применение лекарственных препаратов, перевязочного материала, анестетиков, кислорода и других газов, в соответствии с имеющимися медицинскими показаниями.

  • Анестезиологические пособия, оперативные вмешательства, лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Госпитализация осуществляется в соответствии с медицинскими показаниями в 1-2-х местные палаты, без ограничения срока пребывания, исходя из имеющихся возможностей лечебного учреждения.


^ Не входит в программу страхования и не оплачивается ЗАО «МАКС»:

а) предоставление медицинских и иных услуг по следующим заболеваниям:

- онкологические (злокачественные и доброкачественные новообразования) и их осложнения; врожденные и наследственные заболевания, в том числе крови и кроветворных органов, а также врожденных аномалий развития органов, в том числе челюстно-лицевой области и их осложнений; инфекции, передающиеся половым путем, венерические заболевания; ВИЧ-инфекция и их осложнения, особо опасные инфекции, все виды геморрагических лихорадок, высококонтагиозные и генерализованные формы инфекционных заболеваний (лепра, эхинококкоз и пр.); психические, в т.ч. органические психические расстройства, психоневротические расстройства, эпилепсия, а также травмы и соматические заболевания, возникшие в связи с психическими нарушениями и в состоянии алкогольного опьянения; алкоголизм, наркомания, токсикомания и их осложнения; сахарный диабет I и II типа и его осложнения; системные заболевания соединительной ткани, демиелинизирующие болезни нервной системы, аутоиммунные заболевания и их осложнения; туберкулез, саркоидоз, муковисцидоз; псориаз, глубокие формы микозов, экзема, нейродермит, чесотка, педикулез; хроническая почечная и печеночная недостаточность, требующие проведения экстракорпоральных методов лечения; хронические гепатиты, цирроз печени, гепатит С, Д, Е и др.; острая и хроническая лучевая болезнь; профессиональные заболевания; нейросенсорная тугоухость.

б) организация следующих медицинских услуг:

медицинские услуги, связанные с подготовкой к плановой госпитализации, если это не предусмотрено программой страхования; профилактические приемы врачей специалистов, диспансеризация, вакцинация; реабилитационно-восстановительное лечение, кроме случаев, предусмотренных программой ДМС; индивидуальные занятия ЛФК; обследование для направления на МСЭ (медико-социальную экспертизу); денситометрия; прерывание беременности, не обоснованное медицинскими показаниями, вне зависимости от срока беременности; ведение беременности при сроках свыше 8 недель, услуги, связанные с протеканием беременности, диагностические исследования, консультации, тесты, родовспоможение; устранение косметических дефектов лица, тела, конечностей независимо от времени их возникновения, склеротерапия вен; удаление доброкачественных новообразований (папилломы, кондиломы и пр.); высокотехнологичные методы обследования и лечения заболеваний сердца, сосудов, нервной системы, органов зрения и чувств, опорно-двигательного аппарата, требующих реконструктивного оперативного лечения, трансплантация; протезирование всех видов, в том числе зубопротезирование и подготовка к нему, включающая удаление и депульпирование зубов, замену старых пломб с косметической или профилактической целью, наложение трехплоскостных пломб, имплантация, косметология в стоматологии; ортодонтия; контактная коррекция зрения. Лечение хронических заболеваний пародонта; проведение пластических и лоскутных операций; проведение хирургических вмешательств, кроме малых операций и неотложных состояний, в том числе цистэктомия, цистотомия и резекция верхушки корня зуба; удаление дистопированных и ретинированных зубов; запечатывание фиссур герметиком; использование термофилов, коффердама, парапульпарных и анкерных штифтов; лечение после купирования острого состояния – гингивита, периостита, альвеолита. Использование методов традиционной медицины; аку-, аурикуло-, термо-, электропунктурой, пульсовой, иридодиагностики, энергоинформатики, гирудотерапии, гомеопатии, фитотерапии, апитерапии, цигун-терапии, управление дыханием, музыкотерапии и пр. с целью диагностики, лечения и оздоровления; экстракорпоральные методы лечения (лазерное, ультрафиолетовое облучение крови), программный гемодиализ, нормо-, гипербарическая оксигенация, плазмаферез, гемосорбция. Услуги по планированию семьи, введение и удаление ВМС, определение уровня половых гормонов, диагностика и лечение бесплодия и других репродуктивных расстройств, операции оплодотворения. Логопедическая помощь взрослым и детям.



^ ЗАО «Группа компаний Медси»

ул. Пушкина, 109

ЗАО «МЦ «Философия красоты и здоровья»

ул. Ким, 64

^ ООО «МК Урал-мед» (Надежда)

ул. Крисанова, 13

ООО «Городская поликлиника»

ул. Макаренко, 21

АНО «МО «Реалмед»

ул. Циолковского, 4

ООО «Лабдиагност и К»

ул. 9 Мая, 18А

ЗАО «НПАО «ЭХО»

Комсомольский проспект, 15 В
Перечень базовых ЛПУ – партнеров ЗАО «МАКС»






Добавить документ в свой блог или на сайт
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Программа добровольного медицинского страхования «эконом» iconПрограмма добровольного медицинского страхования №1

Программа добровольного медицинского страхования «эконом» iconПрограмма добровольного медицинского страхования «стандарт плюс»

Программа добровольного медицинского страхования «эконом» iconСтраховая программа объем услуг по программам добровольного медицинского страхования амбулаторно-поликлиническая помощь

Программа добровольного медицинского страхования «эконом» iconПрограмма медицинского обслуживания в фблпу "Поликлиника Минэкономразвития России"
Оао «АльфаСтрахование» организует и оплачивает медицинскую помощь Застрахованному в объеме, предусмотренном настоящей страховой программой...

Программа добровольного медицинского страхования «эконом» iconОткрытый конкурс на право заключения договора добровольного медицинского страхования

Программа добровольного медицинского страхования «эконом» iconУсловия предоставления медицинских услуг в рамках добровольного медицинского страхования

Программа добровольного медицинского страхования «эконом» iconОткрытый конкурс на право заключения договоров добровольного медицинского страхования

Программа добровольного медицинского страхования «эконом» iconПеречень медицинских учреждений по договору добровольного медицинского страхования
Сц «Агат», фирма «32», ООО «Дэнтс», мед центр «Метус», ЧП лотов В. В. г. Магнитогорск

Программа добровольного медицинского страхования «эконом» iconПравила ) и протокола об итогах закупок услуг добровольного страхования на случай болезни способом открытого тендера от 2011 года № заключили настоящий договор (далее Договор страхования ) о нижеследующем: Вид страхования

Программа добровольного медицинского страхования «эконом» iconПравила добровольного страхования от несчастных случаев и болезней (номер по классификатору 12, редакция 7)

Разместите кнопку на своём сайте:
Учеба


При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации. ©ucheba 2000-2013
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина