Программа добровольного медицинского страхования №1 icon

Программа добровольного медицинского страхования №1





Скачать 151.07 Kb.
НазваниеПрограмма добровольного медицинского страхования №1
Дата конвертации15.04.2013
Размер151.07 Kb.
ТипПрограмма
Приложение № 2

к договору ДМС


Программа добровольного медицинского страхования № 1

«Комплексное медицинское обслуживание (поликлиническое обслуживание с помощью на дому, со стоматологией, скорой медицинской помощью и экстренной госпитализацией)»

(для взрослых)


По договору страхования заключенному на условиях страхования предусмотренных настоящей Программой «Комплексное медицинское обслуживание (поликлиническое обслуживание с помощью на дому, со стоматологией, скорой медицинской помощью и экстренной госпитализацией)» (далее – Программа), ___________________ обязуется при наступлении предусмотренного договором страхования события, совершившегося в период действия договора страхования осуществить страховую выплату в счет оплаты необходимой Застрахованному медицинской помощи определенного объема и качества и/или иных услуг предусмотренных настоящей Программой в том числе: амбулаторно-поликлинические медицинские услуги, услуги скорой медицинской помощи и медицинские услуги стационара при экстренной госпитализации, предоставляемые Застрахованному при остром заболевании (состоянии), обострении хронического заболевания, травме (в том числе ожоге, отморожении) и отравлении1.

Скорая медицинская помощь предоставляется Застрахованному в случаях, требующих срочного медицинского вмешательства.

Экстренная госпитализация осуществляется при таком состоянии здоровья Застрахованного, которое требует срочного оказания медицинской помощи в условиях стационара.

При этом предусмотренное настоящей Программой страхование распространяется на медицинские услуги стационара, оказанные по поводу тех случаев, которые явились непосредственной причиной госпитализации.

^

1. Объем предоставляемых услуг


По настоящей Программе в перечисленных выше случаях страхование распространяется на предоставление Застрахованному следующих диагностических и лечебных услуг, в том числе:
^

1.1амбулаторно-поликлинические услуги:


1.1.1 консультации врачей-специалистов (терапевта, хирурга, кардиолога, невропатолога, гинеколога, отоларинголога, офтальмолога, травматолога, проктолога, флеболога, аллерголога, гастроэнтеролога, дерматовенеролога, ревматолога, маммолога, пульмонолога, инфекциониста, эндокринолога, уролога, онколога (до постановки диагноза), фтизиатра (до постановки диагноза), нефролога и др.);

1.1.2 инструментальные методы исследования: велоэргометрия, тредмил-тест, электрокардиография, ЭХО-КГ, холтеровское (суточное) мониторирование, суточное мониторирование артериального давления, электроэнцефалография, ЭХО-энцефалография, исследование функции внешнего дыхания, ультразвуковая диагностика (в т.ч. доплеровское исследование сосудов конечностей и головного мозга), рентгенологическое исследование, маммография, эндоскопические исследования (эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия и т.п.), радиоизотопные исследования, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и др.;

1.1.3 лабораторные исследования: анализы крови и других биологических сред организма (общеклинические, биохимические, бактериологические, гормональные, иммунологические, серологические, аллергологические, цитологические, гистологические, микологические, ПЦР-диагностика, маркеры онкологических заболеваний и др.);

1.1.4 физиолечение: все виды электро- и светолечения, включая лазеро- и магнитотерапию (СВЧ, УВЧ, импульсные токи, магнитофорез, электрофорез, индуктотермия, дарсонвализация, диодинамические токи и пр.), теплолечение, ингаляции и др. не более 10 сеансов каждого вида лечебного воздействия и по каждому случаю заболевания в период срока действия договора страхования;

1.1.5 по одному курсу (1 курс  не более 10 сеансов) классического массажа, корпоральной иглорефлексотерапии, мануальной терапии, ЛФК (кроме индивидуальных занятий) в период срока действия договора страхования;

1.1.6 протезно-ортопедические услуги в случаях, когда необходимость в них возникла в результате травмы, произошедшей в период срока действия договора страхования.


1.2. Оказание медицинской помощи на дому в пределах 30 км от МКАД:

помощь врача-терапевта на дому Застрахованному, который по состоянию здоровья, характеру заболевания не может посетить медицинское учреждение, нуждается в постельном режиме и наблюдении врача.


^ 1.3 Стоматологическое лечение при остром, обострении хронического заболевания, травме челюстно-лицевой области:

1.3.1 терапевтическое лечение с использованием свето- и химиоотверждаемых композитных материалов при кариесе, пульпите и периодонтите (при периодонтите - в стадии обострения): механическая, медикаментозная обработка каналов, пломбирование каналов, в т.ч. гуттаперчевыми штифтами и термофилами;

1.3.2 хирургическое лечение: удаление зубов (простое, сложное, в т.ч. с отслаиванием слизисто-надкостничного лоскута), цистэктомия, резекция верхушки корня зуба, иссечение капюшона, вскрытие абсцессов и т.п.;

1.3.3 терапевтическое лечение пародонтита (закрытый кюретаж и медикаментозная обработка пародонтальных карманов, наложение лечебной повязки и пр.);

1.3.4 удаление зубного камня не более 1 раза в период срока действия договора страхования; покрытие зубов фторлаком по медицинским показаниям не более 1 раза в период срока действия договора страхования; удаление зубного камня с санируемого зуба;

1.3.5 лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта и языка, воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, заболеваний слюнных желез;

1.3.6 анестезия (кроме общего наркоза);

1.3.7 рентгеновская и радиовизиографическая диагностика;

1.3.8 физиотерапевтическое лечение;

1.3.9 зубопротезные (без имплантации зубов, применения драгоценных металлов и металлокерамики, виниров) услуги в случаях, когда необходимость в них возникла в результате травмы челюстно-лицевой области, произошедшей в течение срока действия договора страхования.


^ 1.4 Оказание скорой медицинской помощи: выезд врачебной бригады в пределах 30 км от МКАД, включая комплекс экстренных лечебных манипуляций, необходимую экспресс-диагностику и медицинскую транспортировку в медицинское учреждение и, при отсутствии показаний для госпитализации, обратно.


^ 1.5 Стационарная помощь при экстренной госпитализации:

1.5.1 консультации;

1.5.2 лабораторные и инструментальные исследования;

1.5.3 пребывание в отделении интенсивной терапии, реанимационные мероприятия;

1.5.4 хирургическое и консервативное лечение;

1.5.5 физиолечение;

1.5.6 классический массаж, корпоральная иглорефлексотерапия, мануальная терапия, ЛФК не более 1 курса (1 курсне более 10 сеансов) по каждому виду лечебного воздействия;

1.5.7 лекарственные препараты и другие, необходимые для лечения средства, имеющиеся в наличии стационара;

1.5.8 пребывание в стационаре в палате, соответствующей профилю заболевания и состоянию Застрахованного. При этом, как правило, размещение осуществляется в 2-х местной палате*; питание, а также уход медицинского персонала;

1.5.9 протезно-ортопедические услуги в случаях, когда необходимость в них возникла в результате травмы, произошедшей в период срока действия договора страхования.

^

1.6 Экспертиза временной нетрудоспособности.



Список медицинских учреждений

^ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ

с помощью на дому в пределах 30 км от МКАД, со стоматологией

ФГУ "Объединенная больница с поликлиникой" УДП РФ

Мичуринский проспект, д.6 , м. Университет

^ Поликлиника № 1 УДП РФ

Сивцев Вражек, д. 26/28, м. Арбатская

Поликлиника № 2 УДП РФ

ул. 2-я Фрунзенская, д. 4, м. Фрунзенская

Поликлиника № 5 УДП РФ

ул. Плющиха, д.14, м. Смоленская

КДЦ Медси на Белорусской (Отделение семейной медицины)

Грузинский пер., д.3а, м. Белорусская

ЗАО "Юропиан Медикал Сентер"

Спиридоньевский пер., 5, стр.1, м. Белорусская

^ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ

ООО "НОРМОДЕНТ-ЦЕНТР"

1) ул. Мясницкая, 13; м. Чистые пруды

2) ул. Пятницкая д. 54 стр. 2; м. Павелецкая

3) Комсомольский пр., д.28, м. Фрунзенская

ЗАО "Юропиан Медикал Сентер"

Орловский переулок, дом 7, м. Рижская, м. Марьина Роща

СТАЦИОНАРНОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ ПРИ ЭКСТРЕННОЙ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ, вкл. скорую медицинскую помощь в пределах 30 км от МКАД

ФГУ "Объединённая больница с поликлиникой"

^ Мичуринский пр-т, 6, м. Кунцевская

ООО "Здоровье для вас"

ул. Лобачевского, д.42 (1 корп. Больницы №31), м. пр-т Вернадского

^ Филиал "Мединцентр" ГлавУпДК при МИД России

2-й Боткинский пр-д, 5, к.5, м. Динамо

ФГУ «Лечебно-реабилитационный центр» Министерства

здравоохранения и социального развития Российской

Федерации

Иваньковское ш., 3, м. Сокол

ФГУ "Клиническая больница" Управления Делами

Президента Российской Федерации

^ Открытое ш., кв-л 40, м. Ул. Подбельского

ФГУ "Клиническая больница №1" Управления делами

Президента РФ

ул. Староволынская, 10, м. Филевский парк

ФГУ "Национальный медико-хирургический Центр

им. Н.И. Пирогова Росздрава"

ул. Нижняя Первомайская, 70, м. Первомайская

ФГУ "Центральная клиническая больница с поликлиникой" Управления делами Президента Российской Федерации

ул. Маршала Тимошенко, 15, м. Молодежная

ФГУЗ Клиническая больница №83 ФМБА России

^ Ореховый б-р, 28, м. Красногвардейская

ФГУЗ КБ №85 ФМБА России

ул. Москворечье, 16, м. Каширская




2. ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЗ ПРОГРАММЫ

2.1 ________________________ не оплачивает медицинские услуги, связанные со следующими заболеваниями2 и их осложнениями:
^

2.1.1 ВИЧ-инфекция, СПИД;

2.1.2 особо опасные инфекционные болезни: чума, холера, оспа, высококонтагиозные геморрагические лихорадки и другие;

2.1.3 психические расстройства и расстройства поведения, алкоголизм, наркомания, токсикомания;

2.1.4 злокачественные новообразования, гемобластозы;

2.1.5 туберкулез;

2.1.6 наследственные заболевания: хромосомные, моногенные, митохондриальные (болезни, аномалии, нарушения), наследственные болезни обмена; аномалии развития, врожденные пороки; детский церебральный паралич;

^

2.1.7 системные поражения соединительной ткани, в т.ч. все недифференцированные коллагенозы;

2.1.8 заболевания, сопровождающиеся хронической почечной или печеночной недостаточностью и требующие проведения хронического гемодиализа;


2.1.9 инфекции, передающиеся преимущественно половым путем, за исключением первичной диагностики, лечения и контроля после лечения однократно в период действия договора страхования;

2.1.10 хронические гепатиты C,E,F,G;

2.1.11 сахарный диабет (инсулинозависимые формы);

2.1.12 болезни и/или травмы повлекшие инвалидность (кроме III группы) после установления Застрахованному лицу в предусмотренном действующем законодательством порядке I или II группы инвалидности.

2.2 К страховым рискам не относится, страховым случаем не является и _________________________ не оплачивает следующие медицинские услуги:
^

2.2.1 медицинские услуги, проводимые без медицинских показаний;

2.2.2 методы традиционной медицины3: традиционная диагностика (акупунктурная, аурикулодиагностика, термопунктурная, иридодиагностика, энергоинформационная и др.), традиционная терапия (фитотерапия, гирудотерапия, апитерапия и лечение другими средствами природного происхождения; гомеопатия; энергоинформатика; традиционные системы оздоровления и др.);

2.2.3 лечение, являющееся по характеру экспериментальным или исследовательским4; услуги, связанные с телемедициной; экстракорпоральные методы лечения, в т.ч. УФО крови, за исключением случаев проведения экстракорпорального воздействия на кровь и её компоненты по жизненным показаниям при нахождении больного в отделении реанимации; внутривенное и накожное облучение крови; озонотерапия; лечение с использованием альфа капсул;

2.2.4 лечение и/или процедуры, способствующие или предотвращающие половое зачатие, в том числе: искусственное оплодотворение, лечение и диагностика бесплодия и импотенции, введение (в том числе с лечебной целью) и удаление ВМС;

2.2.5 медицинские услуги, связанные с беременностью; прерывание беременности (кроме прерывания беременности при сроке до 8-ми недель по медицинским показаниям); родовспоможение;

2.2.6 медицинское обследование, проводимое с целью оформления направления на МСЭК, справок для получения водительских прав, разрешения на ношение оружия, посещения бассейна, санаторно-курортной карты, медицинской карты в учебные заведения и т.п.;

2.2.7 диагностика, лечение, процедуры, пластические операции, проводимые с эстетической или косметической целью или с целью улучшения психологического состояния Застрахованного, а также по поводу заболевания кожи (мозоли, папилломы, бородавки и невусы, контагиозный моллюск, кондиломы и т.п.); коррекция веса; хирургическое изменение пола;

^

2.2.8 хирургическое лечение близорукости, дальнозоркости, астигматизма, косоглазия; лечение с использованием аппаратно-программных комплексов в офтальмологии;

2.2.9 консультации и лечение у психотерапевта, психиатра (за исключением первичной консультации этих специалистов без проведения диагностических тестов); психолога, логопеда;


2.2.10 профилактические мероприятия в стоматологии; услуги, проводимые в косметических целях (в том числе применение виниров и ламинатов, снятие налетов, отбеливание зубов и пр.); восстановление разрушенной более чем на 50% коронки зуба, восстановление коронки зуба с использованием штифтов; хирургическое и аппаратное лечение пародонтита; зубопротезирование и подготовка к зубопротезированию (за исключением случаев, предусмотренных программой ДМС); ортодонтия; имплантация зубов; лечение доброкачественных новообразований челюстно-лицевой области;

2.2.11 иммунотерапия, включая СИТ; профилактические и оздоровительные мероприятия: иммунопрофилактика, кроме противостолбнячной, антирабической вакцинации; профилактический массаж, тренажеры, солярий и пр.; бальнеолечение, ЛФК в бассейне и пр.; гидроколонотерапия;

2.2.12 операции по пересадке органов и тканей; все виды протезирования, включая подготовку к ним, кроме случаев, когда необходимость в них возникла в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока действия договора страхования;

2.2.13 все виды хирургических операций (включая подготовку к ним), связанные с заболеваниями сердца и сосудов, кроме операций при заболеваниях вен нижних конечностей и операций, проводимых в экстренных случаях по жизненным показаниям;

2.2.14 реабилитация в любых медицинских учреждениях5; пребывание в медицинских и иных учреждениях для получения попечительского ухода, а также ухода, не требующего участия медицинского персонала; предоставление в стационаре индивидуального поста медицинского персонала;

^

2.2.15 медицинские услуги, связанные с подготовкой к плановой госпитализации; услуги дневного стационара;

2.2.16 услуги, оказанные Застрахованному после окончания срока действия договора страхования, кроме услуг стационарной помощи, связанных с лечением Застрахованного, госпитализированного в течение срока действия договора страхования - до момента его выписки из стационара.

2.3 К страховым рискам не относится, страховым случаем не является и _______________________ не оплачивает:

2.3.1 расходы Застрахованного на приобретение лекарственных средств и изделий медицинского назначения, медицинского оборудования, очков, контактных линз, слуховых аппаратов, медицинских изделий, предназначенных для ухода за больными и т.п., корригирующих медицинских устройств, материалов и приспособлений (корсетов, костылей, стелек и др.), а также расходы на их подгонку;

2.3.2 кардиостимуляторы, стенты, а также расходные материалы, в т.ч. для проведения ангиопластики и стентирования6, искусственные хрусталики, имплантаты, протезы и эндопротезы и т.п.7.

^


3. Порядок оказания медицинских услуг

3.1 Для получения амбулаторно-поликлинических и стоматологических услуг (за исключением зубопротезных и протезно-ортопедических услуг, предусмотренных настоящей Программой) Застрахованный должен обратиться в медицинское учреждение, указанное в договоре страхования.



При необходимости получения зубопротезных и протезно-ортопедических услуг Застрахованный должен обратиться в _______________________, представив заключение врача о факте травмы (с приложением необходимых рентгеновских снимков) и рекомендуемом объеме зубопротезирования или протезно-ортопедических услуг. Объем зубопротезных и протезно-ортопедических услуг, включая стоимость протеза, соответствует объему услуг, оказываемых в рамках настоящей Программы. При этом _________________________ самостоятельно определяет медицинское учреждение соответствующего профиля, в котором имеется необходимое техническое оборудование и возможность оказать Застрахованному лицу соответствующие зубопротезные и протезно-ортопедические услуги.


3.1.1 Услуги оказываются в режиме работы медицинского учреждения при наличии полиса добровольного медицинского страхования, документа, удостоверяющего личность, и, при необходимости, пропуска в медицинское учреждение.

3.1.2 Помощь на дому оказывается соответствующей службой медицинского учреждения, указанного в договоре страхования, в режиме его работы.

3.1.3 Застрахованный должен обратиться на круглосуточный диспетчерский пульт ______________________________:

- для организации рекомендованных врачом амбулаторно-поликлинических медицинских услуг при невозможности оказания таких услуг ни одним из медицинских учреждений, указанных в договоре страхования;

- для оказания медицинской помощи на дому8 врачом-терапевтом в пределах 30 км от МКАД, в случае, если ни одно из медицинских учреждений, указанных в договоре страхования, не имеет возможности оказать медицинскую помощь на дому.

В указанных случаях необходимое медицинское учреждение определяет ____________________________.

3.2 При необходимости получения скорой медицинской помощи или экстренной госпитализации Застрахованный или лицо, действующее в его интересах, должны обратиться на круглосуточный диспетчерский пульт _________________________ по телефонам, указанным в полисе добровольного медицинского страхования, и сообщить данные полиса. Медицинские услуги оказываются Застрахованному при наличии полиса и документа, удостоверяющего личность.
^

3.2.1 Скорая медицинская помощь оказывается бригадой коммерческой скорой медицинской помощи в пределах 30 км от МКАД.

3.2.2 Застрахованный госпитализируется в экстренном порядке бригадой коммерческой скорой помощи в рекомендованное врачом медицинское учреждение из числа указанных в договоре страхования, которое при наличии мест способно обеспечить соответствующую медицинскую помощь. В противном случае Застрахованный может быть госпитализирован в иное медицинское учреждение, имеющее договорные отношения с __________________________.

3.2.3 В исключительных случаях, по жизненным показаниям, экстренная госпитализация может быть осуществлена в ближайшую к месту нахождения Застрахованного городскую (районную) больницу, способную оказать соответствующую медицинскую помощь, в том числе через оказание скорой медицинской помощи бригадой городской (районной) станции скорой медицинской помощи «03». В дальнейшем ___________________________ принимает меры для перевода Застрахованного в медицинское учреждение из числа указанных в договоре страхования, которое готово принять Застрахованного при отсутствии медицинских противопоказаний к такому переводу.

3.3 Госпитализация беременной женщины осуществляется только в случаях, не связанных с беременностью (кроме прерывания беременности при сроке до 8-ми недель по медицинским показаниям) при возникновении у неё соматической или хирургической патологии в рамках объема,  предусмотренного программой страхования. Застрахованная госпитализируется в медицинские учреждения, имеющие договорные отношения с ____________________________, способные при наличии мест обеспечить соответствующую медицинскую помощь. При отсутствии такой возможности  экстренная госпитализация производится в городские клинические больницы, в составе которых имеются родильные отделения.


3.4 К страховым рискам не относится, страховым случаем не является и предусмотренное настоящей Программой страхование не распространяется на лиц, имеющих заболевание, указанное в п.2.1 настоящей Программы и/или имеющих инвалидность (кроме III группы).

_____________________________ несет обязательства по договору страхования в рамках настоящей Программы по оплате медицинских услуг, оказанных Застрахованному лицу по медицинским показаниям до момента подтверждения (постановки) диагноза из числа указанных в п.2.1 настоящей Программы, либо установления (подтверждения) инвалидности (кроме III группы).



1 Настоящая программа включает в себя медицинские услуги, предоставляемые медицинскими учреждениями, указанными в договоре страхования, а также диагностику и лечение заболеваний, травм и иных медицинских состояний, предусмотренных Международной статистической классификацией болезней, действующей на территории Российской Федерации, кроме услуг и заболеваний, перечисленных в Исключениях из программы добровольного медицинского страхования.

2* - при наличии мест.

 Перечень заболеваний соответствует Международному классификатору болезней десятого пересмотра (МКБ-Х).

3 За исключением случаев, предусмотренных в Разделе 1 «Объем предоставляемых услуг» настоящей программы добровольного медицинского страхования.

4 Не прошедшим клинических испытаний, не утвержденным и не зарегистрированным в Государственном реестре новых медицинских технологий.

5 Кроме реабилитации после травм в поликлиниках, предусмотренных программой добровольного медицинского страхования.

6 Кроме операций, проводимых в экстренных случаях по жизненным показаниям.

7 Кроме случаев, когда необходимость в них возникла в результате несчастного случая, произошедшего в течение срока действия договора страхования.


8 Вызов врача-терапевта на дом осуществляется до 14:00, включая субботу, воскресенье и праздничные дни.

Добавить документ в свой блог или на сайт
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Программа добровольного медицинского страхования №1 iconПрограмма добровольного медицинского страхования «эконом»

Программа добровольного медицинского страхования №1 iconПрограмма добровольного медицинского страхования «стандарт плюс»

Программа добровольного медицинского страхования №1 iconСтраховая программа объем услуг по программам добровольного медицинского страхования амбулаторно-поликлиническая помощь

Программа добровольного медицинского страхования №1 iconПрограмма медицинского обслуживания в фблпу "Поликлиника Минэкономразвития России"
Оао «АльфаСтрахование» организует и оплачивает медицинскую помощь Застрахованному в объеме, предусмотренном настоящей страховой программой...

Программа добровольного медицинского страхования №1 iconОткрытый конкурс на право заключения договора добровольного медицинского страхования

Программа добровольного медицинского страхования №1 iconУсловия предоставления медицинских услуг в рамках добровольного медицинского страхования

Программа добровольного медицинского страхования №1 iconОткрытый конкурс на право заключения договоров добровольного медицинского страхования

Программа добровольного медицинского страхования №1 iconПеречень медицинских учреждений по договору добровольного медицинского страхования
Сц «Агат», фирма «32», ООО «Дэнтс», мед центр «Метус», ЧП лотов В. В. г. Магнитогорск

Программа добровольного медицинского страхования №1 iconПравила ) и протокола об итогах закупок услуг добровольного страхования на случай болезни способом открытого тендера от 2011 года № заключили настоящий договор (далее Договор страхования ) о нижеследующем: Вид страхования

Программа добровольного медицинского страхования №1 iconПравила добровольного страхования от несчастных случаев и болезней (номер по классификатору 12, редакция 7)

Разместите кнопку на своём сайте:
Учеба


При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации. ©ucheba 2000-2013
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина