22 особенности черепно-мозговых оружейных ранений мирного времени icon

22 особенности черепно-мозговых оружейных ранений мирного времени





Название22 особенности черепно-мозговых оружейных ранений мирного времени
страница1/2
Дата конвертации06.03.2013
Размер0.63 Mb.
ТипДокументы
  1   2
Особенности черепно-мозговых оружейных ранений мирного времени

22

ОСОБЕННОСТИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫХ

ОРУЖЕЙНЫХ РАНЕНИЙ

МИРНОГО ВРЕМЕНИ

В мирное время черепно-мозговые оружейные ра­нения (ЧМОР) гораздо разнообразнее, чем при военных действиях как по особенностям черепно-мозгового поражения, так и по применяемому ору­жию — как огнестрельного, специфического по конструкции (охотничье ружье гладкоствольное или нарезное, короткоствольное, «самопал», га­зовое оружие в виде револьверов или пистолетов) и заряду (дробь, «сечка», свинцовая отливка, охот­ничья пуля — круглая или типа «Жакан»), так и неогнестрельного (лук, арбалет, пневматическое оружие в виде пистолета или ружья, ружья для подводной охоты, и иных приборов, предназна­ченных для использования в мирных целях — дю­бель). Особенностью ЧМОР мирного времени яв­ляется и то, что даже при попадании в голову одного заряда (например, дробового) поврежде­ния могут быть и множественными, и отличаться друг от друга как по обширности, так и глубине поражения.

Разнообразия ЧМОР обусловливаются не толь­ко непостоянными факторами (баллистические свойства снаряда, выпущенного из ранящего ору­жия — его кинетическая энергия, поступательное, вращательное, колебательное, скоростное), но и от более постоянных факторов — сопротивления среды, окружающей летящий снаряд (или снаря­ды), мягких тканей головы, черепа, мозга, их вяз­кости. Последнее определяет степень силы трения снаряда, а значит и величину разрушения приле­гающей к снаряду массы мозга, величину временно пульсирующей полости (ВПП), образование моз­гового детрита и движения его и инородных час­тиц вглубь раны, втягивания вглубь раны инфек­ции и ее распространение за пределы раневого канала в частности и посредством ВПП. Поэтому, например, при дробовом ранении или при ране­нии из пневматического автоматического оружия

В.В. Лебедев, В,В. Крылов

имеет значение вариабельность каждого отдельно­го раневого хода.

Классификация огнестрельных ранений военно­го времени описана в данном руководстве. Для ра­нений же мирного времени классификация боевых поражений требует некоторых уточнений. Совре­менная классификация оружейных ранений мир­ного времени (рис. 22—1) приведена только в од­ной монографии [12].

Основные принципы классификации ЧМОР мирного времени тс же, что и для огнестрельных ранений при военных действиях (сквозные и сле­пые, проникающие (с повреждением твердой моз­говой оболочки) или непроникающие, касатель­ные, диаметральные, сегментарные, отвесные и диагональные). Ранения могут сопровождаться толь­ко повреждением мягких тканей головы, или и мягких тканей, и черепа, и самого мозга.

По виду оружия и особенностям причиняемых им ранений ЧМОР мирного времени подразделя­ются на: огнестрельные ранения, ранения из пнев­матического оружия, пружинно-арбалетно-лучко-вые ранения.

^ 22.1. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ

Для понимания патологических процессов, разви­вающихся после огнестрельных ранений мирного времени, смысла хирургического вмешательства и его объема, необходимо знакомство с медико-бал­листическими характеристиками огнестрельных ранений мирного времени [13].

Огнестрельные ранения мирного времени, на­носимые из охотничьих гладкоствольных ружей, своими чертами напоминают (больше чем огне­стрельные ранения из табельного оружия) ранения, наносимые в свое время из мушкетов, пищалей,

475

^ Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

аркебуз. Ранения из такого оружия сопровождаются повреждениями черепа и мозга не только в месте соприкосновения его со снарядом, но и на рассто­янии от входного отверстия в виде растрескивания костей черепа и мозговой ткани.

Поражающее действие огнестрельного снаряда зависит от его баллистических характеристик пе­редачи и трансформации энергии, анатомическо­го строения и топографического взаимоотношения тканей организма [33].








Рис. 22—1. Классификация огнестрельных ранений мирного времени.

^ 22.1.1. Ранения из охотничьего оружия

22.1.1.1. Ранения дробью

При выстрелах в упор или с небольшого (1—2 мет­ра) расстояния из гладкоствольного длинностволь­ного охотничьего оружия на коже головы вокруг раны и в самой ране имеются следы порошинок и ожога, «освинцевания». Входное отверстие от 1 до 5 см в диаметре, округлой формы. Края раны не­ровные, размозженные, рваные.

При выстрелах с небольшого расстояния, при прочих равных условиях, поражение зависит от

массы заряда и величины (номера) дроби — чем больше заряд (калибр ружья), тем больше и тяже­лее наносимое им повреждение. Ранение из ружья 12 калибра тяжелее, чем из 20-го. (Калибр охотни­чьего ружья определяют по количеству шаровых пуль, которое можно отлить из фунта свинца для диаметра данного ствола. Поэтому 12 калибр боль­ше 16, а 16 больше 20-го).

Дробовой заряд имеет свои особенности пора­жения. Выпущенный из ствола, дробовой заряд представляется массой отдельных дробин, летящих компактно. Каждая такая дробина обладает своей массой, своей кинетической энергией, своей даль-

476

^ Особенности черепно-мозговых оружейных ранений мирного времени

ностью расстояния от цели, своим утлом сопри­косновения с головой, обусловленным как поло­жением индивидуальной дробины, так и сферой черепа в месте ее соприкосновения с ним. Поэто­му отдельные дробины мотуг рикошетировать по наружной поверхности черепа, другие — по внут­ренней, одни проникать в полость черепа, другие нет. При выстрелах в упор или с малого расстояния абсолютное большинство дробин (выпущенных из ружья) проникает в полость черепа. Суммарный же эффект от такого выстрела весьма близок к эф­фекту от разрывной пули. Ранения обычно очень тяжелы (даже если заряд был из самой мелкой дро­би № 9 — «бекасинник»). С увеличением веса дро­бин в заряде, а тем более при использовании кар­течи, резко возрастает и тяжесть ранения.

В ране, кроме дробин, встречаются и другие составляющие заряда: порошины, пыжи войлоч­ные или картонные (или их части).

Гидродинамическая сила дробового заряда зна­чительна. Она слагается из общей (компактной) массы всего заряда и массы каждой отдельной дро­бины. При выстрелах в упор мозг и череп разрыва­ются на значительном расстоянии, повреждения весьма велики и раненые, как правило, погибают на месте происшествия.

При выстрелах с близкого расстояния тяжесть ранения обуславливается не только качеством за­ряда, но и углом соприкосновения его с черепом. Однако, даже при касательных ранениях, значи­тельная часть заряда попадает внутрь черепа, раз­рушая при этом и череп, и мозг. Часть же дробин скользит по сфере черепа под мягкими тканями, между ними и костью, частично оставаясь в мяг­ких тканях, частично вылетая наружу (сквозное ранение мягких тканей головы). Основной же за­ряд, даже при перпендикулярном соприкоснове­нии с головой, обычно причиняет слепое ране­ние, почему выходного отверстия обычно не бывает.

Рана по всей глубине засорена инородными те­лами: дробью, порошинами, волосами, частями головного убора и отломками костей черепа. Кро­ме основного раневого канала, где располагается основная часть дробового заряда, на различном расстоянии от него могут быть и дополнительные раневые ходы от отдельных, отделившихся от ос­новной массы дробин.

С увеличением расстояния от цели, в зависимо­сти от веса снаряда и сверловки стволов ружья («ЧОК», «ПОЛУЧОК» или «ЦИЛИНДР») изме­няется и качество поражения черепа и мозга. Весь заряд и каждая дробина в отдельности, по мере

полета, теряют свою кинетическую энергию. Убой­ная сила снаряда теряется, уменьшается количе­ство проникающих в череп дробин, увеличивается количество дробин рикошетирующих или скользя­щих по костям черепа, между ними и мягкими тка­нями. Среди проникающих в полость черепа дро­бин, увеличивается их количество с внутренним рикошетированием.

Так, при выстрелах с близкого (7—15 метров) расстояния рана также напоминает рану от разрыв­ной пули (рис. 22—2). Однако в ней не будет поро-шин, не будет следов ожога или они будут наблю­даться редко и нерезко выраженными. Вследствие внутреннего рикошетирования раневые ходы внут­ри черепа и мозга будут не прямолинейными, а изогнутыми, зигзагообразными. Чем больше будет удлиняться расстояние до цели, тем меньше дро­бин будет внутри его, тем большая часть проник­ших в полость черепа дробин будет рикошетиро­вать внутри его. Внутреннее рикошетирование в месте удара дробины о внутреннюю стекловидную пластинку может привести к ее перелому. При этом губчатая часть кости и ее наружная стекловидная пластинка остаются целыми.

Рис. 22—2. Слепое проникающее ранение дробью с близкого расстояния. КТ. Аксиальный срез.


Переломы внутренней стекловидной пластин­ки характеризуются ее отломками — тонкими, ос­трыми костями, которые способны ранить веноз­ные или артериальные сосуды твердой мозговой оболочки (ТМО) или мозга. При этом могут обра­зовываться внутричерепные гематомы — эпи- или



477

^ Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

субдуральные со всеми вытекающими последстви­ями. Учитывая, что дробина сломавшая внутрен­нюю стекловидную пластинку внутри черепа сри­кошетировала, то образовавшаяся гематома не обязательно будет в зоне расположения виновной в этом дробины. Поэтому и ориентироваться на рас­положение гематомы по положению дробины внут­ри черепа не следует. Внутреннее рикошетирование затрудняет также определение хода раневого канала

рикошетировавшей дробины. Это, в свою очередь, отражается на хирургической тактике.

При выстреле с дальнего расстояния (20 метров и более) дробовой заряд обычно «осыпается», идет не кучно, его кинетическая энергия (убойная сила) рез­ко снижается. Поэтому при попадании в голову, внутрь черепа попадает только незначительная часть дробин, или дробь внутрь черепа не попадает вовсе, а вся остается в мягких тканях головы (рис. 22—3).






Рис. 22—3. Ранение дробью с дальнего расстояния. Дробь в основном в мягких тканях головы. Рентгенограммы в прямой (А) и боковой (Б) проекциях. Определить (по рентгенограм­мам) проникла ли дробь в полость черепа, а если проникла, то какая ее часть — невозможно.

По рентгенограммам, выполненным в 2-х стандар­тных (прямая и боковая) проекциях, а также и в дополнительных боковых проекциях при большом количестве дроби в мягких тканях головы не пред­ставляется возможным установить какая часть дро­би проникает в полость черепа и проникает ли она вообще. Попавшие в голову дробины склонны к рикошетированию и распространению под мягки­ми тканями головы. Поэтому у точечного входного отверстия самого снаряда (дробины) может и не быть, а она может находиться подчас на значи­тельном расстоянии от входного отверстия, под мягкими тканями головы, не проникая в полость черепа.

При проникновении в полость черепа, вслед­ствие небольшой кинетической энергии, такая дро­бина также склонна к внутреннему рикошетиро­ванию. При этом возможны переломы внутренней

стекловидной пластинки. Разрушительная же сила такой дробины невелика, и повреждение мозга от нее не столь большое, как от дробины, попавшей в полость черепа от выстрела с малого расстояния.

В ране следов ожога, включения порошин нет. Однако следы освинцевания могут быть.

Общая летальность при дробовых черепно-моз­говых ранениях составляет 77,3%. Попавшая в мозг дробь не ограничивается только механическим по­вреждением мозга. Свинец оказывает на мозговую ткань и токсическое действие, приводя к разви­тию специфического энцефалита [15].

^ Ранения дробью из короткоствольного оружия. Обычно это пистолеты или револьверы фабрично­го изготовления или переделанные под дробовой заряд газовые пистолетоы. Повреждения, как пра­вило, не столь разрушительны, как из охотничьего ружья. Объясняется это тем, что в качестве заряда

478

^ Особенности черепно-мозговых оружейных ранений мирного времени

используется обычно дробь небольшого веса и ди­аметра («бекасинник» — дробь № 9). Кроме того, в таком заряде дроби значительно меньше, чем в заряде дробового ружья. Сам патрон относительно невелик (по сравнению с ружейным), поэтому и масса дроби, и количество пороха в нем (даже в револьверах калибра 9 или 12) несравненно мень­шая, чем в ружье. Отсюда и меньшая кинетическая энергия как всего заряда в целом, так и каждой отдельной его дробины, меньшая «убойная сила» заряда (по сравнению с ружейным). Сверловка ство­ла по типу «цилиндр» приводит к большой осыпи заряда уже на близком расстоянии, что также сни­жает убойную силу всего заряда в целом.

Выстрелы обычно производят с небольшого рас­стояния или практически в упор. Рана представля­ется или в виде поражения округлой формы с раз­мозженными мягкими тканями в центре, или в виде более или менее обширной зоны поражения с мно­жественными раневыми ходами. Такая рана обычно носит следы ожога. Имеются включения пороши­нок, вторичных инородных тел (частиц головного убора, волос и пр.), освинцевание краев ран.

Большая часть снаряда (или даже весь снаряд) в полость черепа не проникает. Имеет место на­ружное рикошетирование под мягкие ткани голо­вы. В полость черепа попадают отдельные дробины (рис. 22-4).






Рис. 22—4. Краниограммы в передне-задней (А) и боковой (Б) проекциях при ранении из короткоствольного дробового оружия (переделанный под дробовой заряд газовый пистолет) с расстояния в 1 метр. Ранение непроникающес. Дробь (№ 9) расположена в мягких тканях головы.

При проникновении в полость черепа дробь склонна к внутреннему рикошетированию, вслед­ствие чего возможно образование внутричерепных гематом. Поражение мозга невелики, обычно по­верхностны.

Таким образом, ранения из дробового коротко­ствольного оружия носят черты дробового выстрела с дальнего расстояния при использовании охотни­чьих ружей (непроникающее ранение, или проник­новение в череп незначительного количества дро­бин), и черты выстрела с малого расстояния или в упор (следы ожога, вкрапление порошин).

22.1.1.2. Пулевые ранения

Пулевые ранения из гладкоствольного охотничьего оружия могут наноситься двумя видами пуль: или разрывными (типа «Жакан»), или неразрывными, чаще шаровыми. Это пули достаточно большого калибра (12, 16, реже 20).

Ранения разрывными пулями очень тяжелые. По­падание разрывной пули с близкого и среднего расстояния сопровождается массивным разруше­нием тканей организма и поэтому такие раненые редко попадают в больницу. Обычно они погиба-

479

^ Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

ют на месте происшествия. Раны характеризуются всеми признаками огнестрельного ранения. На мяг­ких тканях головы следы ожога, «освинцевания», включения порошинок при выстрелах в упор и с близкого расстояния. Черепно-мозговая рана харак­теризуется массивным размозжением головного мозга, его нескольких долей и множественным рас­трескиванием черепа как у входного отверстия, так и на расстоянии от него. Ранение может быть сквоз­ным.

При выстрелах с дальнего расстояния повреж­дения не столь велики и такие раненые могут по­ступать в больницу. Однако и здесь повреждения весьма значительны. Обычно поражаются несколь­ко (2 и более) долей мозга. Растрескивание черепа как в области входного отверстия, так и на рассто­янии от него. Касательные ранения, как правило, проникающие, сопровождаются многооскольчаты-ми переломами черепа и его растрескиванием как в месте соприкосновения черепа с пулей, так и на расстоянии от него. Повреждения мозга также об­ширны, обычно распространяются на несколько долей и локализуются как на месте ранения, так и вдали от него. Разрывное действие пули способству­ет возникновению очагов ушиба, серого и красного размягчения мозга по механизму кавитации. Также возможно внутричерепное кровотечение на отдале­нии от места ранения с образованием интракрани-альной гематомы (внутримозговой, эпидуральной или субдуральной). Ранение обычно слепое (если оно не касательное). Вследствие того, что разрыв­ная пуля при соприкосновении с препятствием распадается на фрагменты, раневых каналов мо­жет быть несколько. В каждом из них может нахо­диться часть пули, что может создать ложное впе­чатление о том, что данное ранение взрывное или осколочное. В ране могут находиться и вторичные инородные тела.

При ранении шаровой (неразрывной) пулей по­вреждения менее значительны, чем при ранении разрывной. Шаровая пуля неустойчива в полете, а охотничий порох обладает меньшей взрывной (тол-кательной) силой, чем боевой. Выпущенная из охотничьего ружья пуля совершает колебательные и вращательные движения, в полете относительно быстро теряет кинетическую энергию, отчего ее убойная сила быстро уменьшается. При выстрелах с близкого и среднего расстояния черепно-мозго­вые ранения могут быть не только слепыми, но и сквозными. Входное отверстие обычно меньше вы­ходного. Оно характеризуется признаками огне­стрельного ранения. Края раны раздавленные, вмя­тые. Рана мягких тканей меньше, чем кости, кости

меньше, чем твердой мозговой оболочки, твердой мозговой оболочки меньше, чем мозга. Рана мозга представляется в виде воронкообразного расшире­нии у ее начала, а через 3—5 см она несколько сужается. Вид раны напоминает воронку. Костные отломки и вторичные инородные тела втянуты внутрь черепа — в мозг, располагаются в основном на расстоянии около 5 см от входного отверстия в вышеописанной «воронке», что имеет практичес­кое значение при хирургической обработке раны. Сам раневой канал может быть глубоким, распро­страняться как на гомолатсральное, так и на кон­трлатеральное полушарие. При слепом ранении на дне раневого канала находится пуля.

При выстреле с дальнего расстояния, проник­нув в полость черепа, кинетической энергии пули может не хватить для разрушения костей черепа или только мягких тканей с противоположной сто­роны. Образуется так называемое «незавершенное» сквозное ранение. При потере значительной части кинетической энергии пуля может совершить внут­реннее рикошетирование от противоположной стенки черепа. Раневой канал тогда приобретает вид изломанной линии. Поэтому по обычным рентге­новским снимкам судить о ходе раневого канала (сравнивая место нахождения пули с входным от­верстием) нельзя. В месте удара пули о внутрен­нюю стекловидную пластинку последняя может ломаться. Ее острые отломки могут ранить сосуды ТМО или коры мозга, что может быть источником образования внутричерепных гематом.

При сквозном ранении пули в полости черепа нет. Выходное отверстие больше входного. Ино­родные тела (отломки костей) обычно располага­ются вне мозга, на выходе из черепа, в мягких тканях головы. Площадь (обширность) поражения тканей головы в области выходного отверстия об­ратная входному: повреждение ТМО меньше, чем кости, повреждение костей меньше, чем мягких тканей.

^ Пулевые ранения из нарезного охотничьего оружия наносятся из малокалиберной винтовки (типа ТОЗ) или из охотничьего карабина, или из гладкостволь­ного охотничьего ружъя со специальной стволовой нарезной вкладкой. Такие ранения максимально приближаются к ранениям из стрелкового табель­ного оружия. Однако имеют и существенные отли­чия от них, что объясняется калибром патрона, свойствами применяемого пороха и массы пули. Взрывная сила охотничьего пороха значительно меньше боевого. Отсюда и скорость полета пули, выпущенной из мелкокалиберной винтовки или охотничьего ружья, ее кинетическая энергия, убой-

480

^ Особенности черепно-мозговых оружейных ранений мирного времени

ная сила меньше скорости пули, выпущенной из табельного стрелкового оружия.

Поэтому ЧМОР, причиненные выстрелами из такого оружия, отличаются меньшей травматично-стью, чем ранения, причиненные табельным стрел­ковым оружием. Однако при выстрелах с близкого расстояния или в упор могут быть и диаметраль­ные, и сквозные ранения. Более типичными явля­ются ранения слепые, глубоко в полость черепа непроникающие. Часто наблюдается рикошетиро-вание как внутри черепа, так и наружное. В после­днем случае огнестрельная рана представляется скользящей. Она может распространяться только на мягкие ткани и иметь удлиненную форму, может сопровождаться переломом костей черепа, как только его наружной или внутренней пластинки, так и полным переломом с вдавлением костных отломков вглубь черепа с повреждением или без повреждения ТМО. Трещины черепа обычно рас­полагаются в зоне входного отверстия и имеют линейную форму. Рестрескивания черепа, тем бо­лее на отдалении от раневого канала, как прави­ло, не наблюдается.

Вследствие меньшей, чем у боевого патрона, кинетической энергии пули, выпущенной из охот­ничьего ружья или охотничьей малокалиберной винтовки, повреждения мозга на отдалении от ра­невого канала (вторичные повреждения мозга) также менее значительны. Сам же раневой канал, также как и раневой канал от боевой пули, содержит в себе детрит мозга, жидкую кровь и ее сгустки, инородные тела и фрагменты оболочки пули. От основного раневого канала отходят капиллярные разрывы в мозговой ткани, вследствие воздействия временно пульсирующей полости. При слепом ра­нении на дне раневого канала находится снаряд. При сквозном- ранящего снаряда в полости чере­па нет. При незавершенном сквозном ранении ра­нящий снаряд находится в мягких тканях головы в области выходного отверстия в черепе.

Геометрия раневого канала та же, что и при выстрелах из боевого стрелкового оружия: входное отверстие в мягких тканях меньше, чем в кости, в кости меньше чем в ТМО, в ТМО меньше чем в мозге. В области выходного отверстия эти величи­ны располагаются в обратном порядке.

Инородные тела (костные отломки, частицы головного убора) в области входного отверстия располагаются в глубине черепно-мозговой раны в основном на расстоянии около 5 см от ее начала, хотя могут проникать и глубже. В области выходно­го отверстия инородные тела, в основном, распо­лагаются в мягких тканях головы.

22.1.2. Ранения из самопалов

Самопал — оружие кустарного производства. Пред­ставляет собой металлическую (чаще всего из же­леза) трубку, укрепленную в деревянном ложе. И диаметр, и длина, и прочность трубки весьма раз­ные и зависят от фантазии изготовителя. Изготав­ливают самопалы чаще всего подростки, почему и ранения из самопалов наиболее часто встречаются у детей.

Непрочность всего устройства часто приводит к тому, что при выстреле самопал взрывается в ру­ках стрелка и ранит самого же стрелка.

Казенную часть самопала обычно заливают свин­цом. Часто для «прочности» через казенник в вер­тикальном направлении ввертывают винт. Такая конструкция предрасполагает, тем более при ис­пользовании настоящего, даже охотничьего поро­ха, выброс из самопала не только снаряда, но и казенной части его, с ранением самого стрелка. То, что не все выстрелы из самопала оканчиваются саморанениями объясняется тем, что подростки обычно используют самодельный порох (смесь серы и толченого угля с различными добавками в виде бертолетовой соли, марганцовокислого калия и пр.), который обладает значительно меньшей си­лой взрыва, чем боевой. Ранения из самопала часто сочетанные (голова и руки стрелка, значительно реже грудь или живот), возникают во время взры­ва такого устройства в руках стреляющего. Ранение в голову часто причиняется свинцовой отливкой казенной части оружия. Зарядом служит или дробь, или свинцовые шарики, или «сечка» (кусочки на­рубленной проволоки), или иные металлические образования.

Величина и неопределенная форма свинцовой отливки казенной части самопала определяет и конфигурацию раны — она рваная, значительная по площади и обладает всеми признаками огне­стрельной. Рана может быть только мягких тканей, непроникающей с повреждением кости или про­никающей с значительным повреждением мозга. Попавший в голову снаряд (или снаряды) может рикошетировать как от наружной поверхности че­репа, так и внутри его. Рана обычно загрязнена волосами, частями головного убора, костями че­репа и частицами снаряда.

При выстрелах в упор при заряде самопала мел­кой дробью или сечкой, по обширности и глубине поражения ранение напоминает рану из дробового пистолета. При попадании свинцовой отливки ра­нение обычно слепое с массивным поражением вещества мозга. Сквозные ранения редки, а если и

481

^ Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

встречаются, то чаще всего касательные или тан­генциальные. При саморанении свинцовой отлив­кой обычно поражается лобная кость справа и лоб­ная доля мозга. При этом повреждения мозга могут быть как массивными, так и относительно неболь­шими. Попав в полость черепа, свинцовая отливка в нем может мигрировать как в веществе мозга, так и по желудочковой системе его, и по межобо-лочечным пространствам. Мы наблюдали постра­давшего подростка, который получил ранение от­ливкой казенной части самопала в правую лобную долю мозга. В местной больнице больному произ­вели краниограмму, по которой и установили на­хождение снаряда. Рана была зашита, и больной транспортирован в Институт им. Н.В. Склифосов-ского на автотранспорте (путь — 25 км). При по­ступлении, перед операцией, была произведена краниография, на которой свинцовая отливка оп­ределялась в области левого желудочкового тре­угольника. Больной оперирован. Произведена пер­вичная хирургическая обработка раны. Снаряд (свинцовая отливка) извлечен. Послеоперационное течение осложнилось менингитом. Раненый был выписан в удовлетворительном состоянии.

^ 22.2. РАНЕНИЯ ИЗ ГАЗОВОГО ОРУЖИЯ

Газовое оружие в основном представлено пистоле­тами или револьверами разного калибра. Пораже­ния из пистолетов калибра 6 мм и меньше обычно незначительны и пострадавшие в больницу не по­падают. Наиболее распространенными являются пистолеты или револьверы 9 и 12 мм (например, отечественный револьвер типа «АЙСБЕРГ»), реже большего калибра. С увеличением калибра оружия возрастает не только его поражающая сила, но и вес, и габариты, что делает такой револьвер не­удобным для ношения.

Ствол газового оружия не нарезной. У его казен­ной части имеется вертикальная перемычка, разде­ляющая ствол пополам и делающая оружие непри­годным к использованию дробового патрона.

Патроны имеют заряд холостой (громкий выс­трел имитирует выстрел из табельного оружия) или газовый. Газовые заряды также различны — это или слезоточивые газы-лакриматы типа хло­рацетофенона, бромбензилцианида, хлорпикри­на, или чихательные (адамсит, дифенилхлорар-син и др.), или их смеси. За рубежом выпускают патроны с нервно-паралитическим газом. Эти пат-

роны к употреблению в России запрещены. Кро­ме того, выпускаются и специальные патроны для собак — антидог.

Обычно ранения из газового оружия не прони­кающие. Но при выстреле в упор, особенно в обла­сти чешуи височной кости, могут быть и трещины и вдавленные переломы черепа с повреждением ТМО и самого мозга (проникающие ранения чере­па [18, 55].

По нашим данным, ранения из газового ору­жия встречаются приблизительно у 16—17% пост­радавших; повреждения костей черепа возникают у 6-7%.

При проникающих ранениях в полость черепа могут внедряться не только костные фрагменты, но и элементы газового патрона — различные про­кладки, разделяющие пороховой заряд и газовый снаряд и удерживающие газовый заряд, и сам газ. При выстреле в рот может возникнуть множествен­ный перелом костей основания черепа с обиль­ным кровотечением и ликвореей из носа или ушей, или в полость рта из образовавшихся трещин кос­тей основания черепа.

При выстрелах с малого расстояния (0,5—1,5 м) перелома костей черепа обычно не возникает. Рана мягких тканей носит признаки огнестрельного ра­нения (ожог, включение частиц пороха). Освинце-вания же нет. Рана с неровными, размозженными краями, округлой формы размером от 0,5 до 3 см. Ожог же кожи может распространяться и значи­тельно за пределы раны. В первые часы от раны исходит запах газа. В ране могут находиться ино­родные тела. В зависимости от угла соприкоснове­ния струи газа с черепом может быть отслойка мягких тканей от его костей.

Вследствие удара газовой струи о кости черепа, в месте удара могут рваться внутричерепные сосу­ды (мозговых оболочек и мозга) с последующим образованием внутричерепных гематом (эпидураь-ных, субдуральных или внутримозговых) или оча­гов ушибов мозга или гемоангиопатическои ишемии (вследствие феномена кавитации), или субарахно-идального кровоизлияния (рис. 22—5). Ранения из газового оружия могут сопровождаться сотрясени­ем мозга.

Ранения из газового оружия являются комби­нированными. На организм при этом воздействуют силы удара (выброшенный снаряд газа), взрыва пороха (ожог термический), воздействие газа на ткань (ожог химический и токсический эффект). Эти ожоги могут быть поверхностными или распрост­раняться на всю глубину ткани, а при проникаю­щих ранениях — и на мозг. Химические ожоги чаще

482

^ Особенности черепно-мозговых оружейных ранений мирного времени



Рис. 22—5. Черепно-мозговое ранение при выстреле из газо­вого пистолета. КТ. Субарахноидальное кровоизлияние в обла­сти правой сильвиевой щели. Гематома мягких тканей в пра­вой височно-теменной области.

всего проходят через 10—15 мин. В отдельных слу­чаях могут развиться и некрозы кожи [29]. И то, и другое, по нашим наблюдениям, влияет на зажив­ление раны. Попадание газа в полость черепа спо­собно вызвать токсический энцефалит.

Ранения из газового оружия могут привести к моторным, сенсорным или психическим расстрой­ствам. Иногда может быть и смертельный исход вследствие токсического отека легких [29].

^ 22.3. РАНЕНИЯ ИЗ РАКЕТНИЦЫ

Обычно совершаются с малого расстояния. Исполь­зуются световые или шумовые ракетницы. Пора­жение носит все черты огнестрельного (ожог, вкрапление частиц пороха), однако освинцевания краев раны нет. Поражение распространяется на значительную площадь головы. Рана с рваными краями, ожог кожи глубокий, сопровождается не­крозом мягких тканей. Раны часто проникающие с обширными трещинами и оскольчатыми перело­мами черепа с наличием инородных частиц (фраг­ментов самой ракеты, частей головного убора и пр.). Ожоги возникают не только термические, но и химические, особенно при наличии в снаряде ракеты фосфора. Поэтому поражение носит ком-

бинированный характер. Лечение таких ранений особенно трудно и длительно [45, 53].

^ 22.4. РАНЕНИЯ ВЗРЫВНЫМИ УСТРОЙСТВАМИ

В отличие от минно взрывных ранений вследствие боевых мин, минно-взрывные устройства кустар­ного производства не имеют рубашки (металличе­ской оболочки). При взрыве такое устройство дает минимальное количество осколков. Этим и объяс­няется небольшое количество инородных тел, про­никающих в череп при такого рода повреждениях. Обычно это или вторичные снаряды (камни, ку­сочки дерева или иные фрагменты находящихся в зоне взрыва предметов, или мелкие частицы про­волоки или иных материалов, использованных при сборке пластикового взрывного устройства).

Приведём пример. Раненый В., 38 лет постра­дал в январе 1998 г при взрыве пластикового уст­ройства на подоконнике конторы. Сознания не те­рял. Самотеком доставлен в одну из московских больниц, где в течение 5—10 минут наступила ут­рата сознания вплоть до комы. Развился коллапс. Выраженный левосторонний экзофтальм, левосто­ронний гемипарез, шумное дыхание, гипертонус мышц конечностей. Судорожный синдром. Пульс 52 удара в минуту. АД 180/100 мм рт. ст. Множе­ственные точечные раны на голове и туловище. Ин­тубация. ИВЛ. Произведена резекционная трепана­ция черепа 3x3 см (!). Удалена субдуральная гематома объемом 50 мл. Переведен в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. Сопор. Левосторонний ге­мипарез. На обзорных краниограммах — мелкие ино­родные тела металлической плотности. На КТ — мно­жественные мелкие инородные тела, участки ишемии мозга и кровоизлияния. Несмотря на ин­тенсивную терапию, состояние раненого продол­жало ухудшаться, сопор перешел в кому. На по­вторной КТ отмечалось нарастание очагов ишемии мозга, увеличение геморрагического компонента в них, наличие инородных тел и остаточная суб­дуральная гематома. Повторная операция — ради­кальная обработка раны черепа и мозга, удаление субдуральной гематомы 50 мл. В послеоперацион­ном течении развился энцефалит. Пострадавший погиб через 3 недели после ранения. Диагноз: Взрывное проникающее повреждение черепа. Мно­жественные интракраниальные инородные тела. Множественные очаги красного и серого размяг­чения головного мозга. Субдуральная гематома в

483

^ Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

правой теменно-височной области 50 мд. Менин-гоэнцефалит. Отек мозга. Множественные непро­никающие ранения туловища и конечностей. Ба­ротравма легких.

Данное наблюдение подтверждает тезис, что раненых с ЧМОР следует оперировать только в специализированных нейрохирургических отделе­ниях, а операцию должны проводить только опыт­ные нейрохирурги. Дефект первичной операции: очень малое трепанационное отверстие, через ко­торое невозможно было произвести тщательную ревизию и санацию раны черепа и мозга. Были ос­тавлены инородные тела в области трепанацион-ного отверстия, следствием чего явилось развитие энцефалита. Тяжесть, обширность и глубина пора­жения черепа и мозга зависят от силы взрывного устройства, расстояния от раненого, от того, в за­крытом помещении или на открытом пространстве произошло поражение.

При взрыве, сопровождающемся множествен­ными вторичными снарядами при близком от эпи­центра нахождении пострадавшего, ранения могут быть обширными и проникающими. Они имеют рваные края, загрязнены, содержат множество инородных тел. Переломы черепа могут быть и мно­жественными, и линейными. И первичные, и вто­ричные снаряды могут внедряться глубоко в полость черепа и причинять значительные механические и термические повреждения. Все это развивается на фоне баротравмы с полиорганной недостаточностью.

^ 22.5. РАНЕНИЯ ИЗ

ПНЕВМАТИЧЕСКОГО ОРУЖИЯ

К пневматическому оружию относят различные устройства, метание снаряда из которых осуществ­ляется сжатым воздухом (газом). Различают корот­коствольное (пистолеты или револьверы) и длин­ноствольное (пневматические — «духовые») ружья. Пневматическое оружие бывает компрессорное и баллонное. Компрессорные устройства имеют ка­меру, сжатие воздуха в которой происходит при помощи специального рычага. В баллонных устрой­ствах сжатый воздух находится в баллонах, разме­щенных под стволом или в рукоятке оружия. Выст­рел типа хлопка, тихий. И ружья, и пистолеты могут иметь нарезной или не нарезной ствол.

Дальность стрельбы до 100 метров. Убойная сила на расстоянии до 50 метров. Калибр пули — от 3 до 5,6 мм. На этом расстоянии, в зависимости от степе­ни сжатия воздуха в данном типе оружия, выпущен­ная пуля может пробить кости черепа. Мы наблюда-

ли раненого с проникающим ранением черепа пос­ле выстрела с расстояния около 10 метров. Анало­гичные наблюдения описаны в литературе [38].

Ранения из пневматического оружия носят черты как огнестрельного (наличие пули, освинцевание краев раны), так и отличны от него — нет порохово­го заряда, следовательно нет ожога, нет включений пороха [54]. Чаще это единичные ранения. Однако, при применении «духовых» автоматов ранения мо­гут быть и множественными. На рис. 22—6 представ­лены виды пневматического оружия и их снаряды.

^ Особенности ранений из пневматического оружия:

  1. Обычно пуля одиночная, шарообразная, ка­
    либра 3—5,6 мм.

  2. Ранение черепа чаще непроникающее (осо­
    бенно если выстрел произведен из гладко­
    ствольного оружия со среднего или дальне­
    го расстояния.)

  3. Входное отверстие «точечное» (2—3 мм),
    обычно не кровоточит. Его края смятые. Рана
    не зияет. Нет ожога и включения пороши­
    нок. Возможно «освинцевание» краев раны.

  4. Проникновение пули неглубокое, нет сквоз­
    ных ранений. Часто встречаются «скользящие»
    ранения по своду черепа. При проникающих ра­
    нениях возможно внутреннее рикошетирование
    и переломы внутренней стекловидной плас­
    тинки. Вследствие относительно небольшой
    кинетической энергии пули и ее массы гид­
    родинамическое воздействие на мозг снаряда,
    выпущенного из пневматической винтовки,
    меньшее, чем при огнестрельном ранении. От­
    сюда и меньшее чем при огнестрельном ране­
    нии поражение мозга как в самом раневом ка­
    нале, так и вблизи от него и на отдалении. Как
    при проникающем, так и при непроникающем
    ранении черепа, возможны переломы только
    внутренней стекловидной пластинки.

  5. Раневой канал загрязнен инородными телами
    меньше, чем при огнестрельных ранениях.

  6. При непроникающих ранениях, при «сколь­
    зящих» ранениях без переломов костей че­
    репа, возможно образование внутричереп­
    ных гематом и контузионных очагов как в
    месте ранения, так и на расстоянии от него.

Оружейные черепно-мозговые ранения могут быть причинены и устройствами, предназначенными для хозяйственных целей, например из дюбельного пис­толета. Такие ранения отличаются значительными поражениями только мягких тканей, или и костями черепа и мозга. Раны мягких тканей рвано-ушиблен­ные, обычно значительной площади, хотя могут (по площади) быть и незначительными. Зависит это от

484

^ Особенности черепно-мозговых оружейных ранений мирного времени








Рис. 22—6. Виды пневматического оружия и их снарядов (схема).

того, какой частью дюбеля нанесено ранение («го­ловкой», боком). Кровотечение обычно небольшое. При поражении же магистральных сосудов шей (сон­ных артерий) или иных крупных сосудов головы, оно может быть весьма значительным. Ранив артерию, дюбель может прикрывать ее отверстие как своеоб­разная пробка, что следует иметь в виду при хирур­гическом лечении подобных раненых. При попада­нии дюбеля в череп «головкой», входное отверстие может быть небольшим, однако мозг может быть поврежден на значительную глубину (рис. 22—7).

Касательные и проникающие ранения черепа характеризуются линейными трещинами, радиар-но отходящими от места соприкосновения дюбеля с черепом и многооскольчатыми, часто вдавлен­ными, переломами. Костные отломки могут про­никать в череп на глубину до 5 и более см. Значи­тельное загрязнение инородными телами. Дюбель может торчать из раны, а может быть и прикрыт мягкими тканями. Повреждение мозга представле­но раневым каналом, серым и красным размягче­нием мозгового вещества.

485

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме



Рис. 22—7. Краниограмма в прямой проекции. Проникающее ранение дюбелем.

^ 22.6. ПРУЖИННО-АРБАЛЕТНО-ЛУЧКОВЫЕ РАНЕНИЯ

К ним относят ранения, нанесенные снарядами, выпущенными из лука, арбалета или пружинных стреляющих устройств (пистолеты или ружья в том числе и для подводной охоты) или детских писто­летов, снаряд из которых (стрела с острым или резиново-присосным наконечником) при попада­нии в глаз может привести к серьезным ранениям. Современный лук (в основном спортивный) из­готавливается из комбинации сортов дерева, ме­талла и пластмассы (композитивный лук), имеет подвижный прицел и до 4-х стабилизаторов. Тети­ва изготовляется из синтетических нитей. Общий вес — около 1,5 кг. Предназначен для метания стрел. Длина стрелы — от 60 до 120 см, толщина — 0,5— 1,2 см. Изготовляется из камыша, дерева, пласт­массы и иных материалов. Лук обладает высокой меткостью при дальности полета стрелы до 350 метров. Боевая головка стрелы — наконечник — изготавливается из металла или пластмассы. Фор­ма наконечника разнообразна: двух, трех, или

многогранная, с насечками или без них, вилкооб­разная, коническая. Выстрел бесшумен. Основной недостаток — громоздкость конструкции.

Арбалет (самострел) — древнее метательное оружие. Состоит из двух основных частей — мощ­ного лука и ложа. Ложе в современных арбалетах изготавливают из пластмассы, что значительно сокращает вес оружия. Стрелы короткие. Арбалеты применялись немцами во время первой мировой войны в качестве гранатометов. Могут применять­ся стрелы, оснащенные взрывными и зажигатель­ными снарядами [21].

В связи с развитием арбалетного спорта, в кон­це 40-х — начале 50-х годов конструкция арбалетов значительно улучшилась. Улучшилась система за­ряжания, появились складные арбалеты, арбалеты оснащенные оптическим прицелом, что значитель­но повысило скорострельность и меткость стрель­бы. Улучшение тетивы лука значительно повысило дальнобойность. Энергетическая емкость арбалета превышает дульную энергию пули патрона «пара­беллум» калибра 9х 12 мм, выстреливаемой из пи­столета или пистолета-пулемета [21]. Дальность стрельбы из современного боевого арбалета дости­гает 200 метров и более. Выпущенная из арбалета стрела может пробить насквозь грудь не только че­ловека, но и лося. Учитывая бесшумность выстре­ла, становится понятным интерес к этому оружию у браконьеров.

При попадании в нитетканный бронежилет, стрела арбалета раздвигает нити жилета и способ­на поразить человека надежнее, чем пуля огне­стрельного оружия (пистолета). Учитывая конст­рукцию некоторых наконечников арбалетных стрел, которая препятствует ее извлечению из тела без дополнительного, значительного травмирова­ния тканей или создает массивные повреждения как мягких тканей, так и головного мозга [50] в ряде стран стали изготавливать специальные бое­вые арбалеты, что позволяет предполагать увели­чение арбалетных ранений в недалеком будущем. На рисунке 22—8 представлены виды арбалетно-лучково-пружинного оружия и применяемых в них снарядов.

Поражающая сила лука и арбалета по глубине и массивности зависит не только от конструкции оружия, но и от конструкции и материала, из ко­торого изготовлена стрела [52]. Стрелы с металли­ческим наконечником при прочих равных услови­ях обладают большей проникающей способностью, чем с пластмассовыми или деревянными. Стрелы могут причинять как проникающие ЧМОР, так и непроникающие (рис. 22—9).

486

^ Особенности черепно-мозговых оружейных ранений мирного времени





Рис. 22—8. Виды арбалетно-лучково-пружинного оружия и применяемых в них снарядов (схема).

до выстрела, угла соприкосновения стрелы с чере­пом, конструкции и материала наконечника стрелы. Глубина внедрения костных отломков — от поверх­ностной, непроникающей, до глубины проникно­вения наконечника стрелы. Стрела или ее части могут торчать из раны. Металлический наконечник с насечками при попадании с близкого расстоя­ния может оказать эффект разрывной пули. Части такого наконечника могут находиться и в мягких тканях головы, и в веществе мозга на разном рас­стоянии от входного отверстия. Осколки пластмас­сового наконечника обнаружить труднее, т.к. мно­гие пластмассы рентген негативны.

Особой сложностью обладают ранения, причи­ненные ружьями со стрелами для подводной охо­ты. Эти стрелы имеют сложную конфигурацию на­конечника и извлекать их из раны особо трудно, даже при применении дополнительных разрезов.




Рис. 22—9. Диагональное проникающее ранение стрелой из арбалета. Краниограмма представлена из нейрохирургическо­го отделения московской ГКБ № 7 В.А. Невзоровым.

Раны мягких тканей черепа невелики и по пло­щади соответствуют диаметру стрелы. При каса­тельных же ранениях, при скольжении стрелы по своду черепа могут образовываться рваные раны значительной протяженности (до 5—10 см). Края раны — от резаных до рваных в зависимости от конфигурации наконечника. Резаные раны могут кровоточить.

Повреждения костей черепа — от дырчатых с внедрением осколков кости в его полость при по­падании стрелы перпендикулярно к поверхности черепа, до вдавленных, оскольчатых переломов или линейных трещин — в зависимости от расстояния

^ 22.7. МЕДИКО-БАЛЛИСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Поражающая сила пули (ее кинетическая энергия) зависит от массы (меньше) и скорости полета (больше). Эта зависимость выражается формулой Е = -^yU Снижение кинетической энергии снаряда выпущенного из охотничьего оружия и относитель­но небольшая (по сравнению с боевым снарядом) его скорость обусловливают и меньшую его убой­ную силу.

Малокалиберные пули, выпущенные из охот­ничьего оружия, по сравнению с малокалиберны­ми пулями боевого оружия, вследствие меньшей кинетической энергии, в полете легче теряют пер­воначальную ориентировку. Они склонны к кувыр­канию в большей степени, чем пули из табельного оружия. Оболочка такой пули может разрываться, а сама пуля деформироваться. Поэтому она попа­дает в голову не обязательно своим «носиком». Попадание может произойти и боком, и «доныш­ком», могут возникать условия, способствующие разрыву пули при ударе [24]. Отсюда практический интерес представляют медико-баллистические ха­рактеристики пуль различного калибра.

Приведенные характеристики рассчитаны на заряд боевого стрелкового оружия. В охотничьих же ружьях, как указывалось выше, заряд слабее, что обусловливает меньшую кинетическую энергию пули, а, следовательно, и ее меньшую убойную силу (начальная скорость шаровидного снаряда около 350—400 м/сек). Поэтому ранения, нанесен-

487

^ Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Таблица 22—/

Баллистихческая характеристика пуль разного калибра (20)



Параметр

^ Калибр пули (мм)

7,62

5,56

Масса (г)

7,9

3,56

Длина (мм)

26,5

18,0

Начальная скорость (м/с)

715

990

Скор, при полете на расстоянии 400 м (м/с)

398

530

^ Таблица 22—2

Передаваемая тканям энергия ранящего снаряда в зависимости от его калибра (20)



Показатель

^ Калибр пули (мм)

7,62

5,56

Общая энергия (Дж)

2231

1480

Переданная энергия (Дж)

311

398

(%)

14

3

Масса иссеченных тканей при хирургической обработке (г)

60

108

Тяжелые ранения (%) х

16

59

ные из нарезного охотничьего оружия, менее об­ширны, чем из боевого.

При попадании в череп «головкой» пуля изме­няет свое положение на вертикальное (или прибли­жающееся к нему), а при попадании пули боковой поверхностью происходит более быстрая отдача кинетической энергии. И то, и другое приводит к увеличению площади поражения. Наибольшая от­дача энергии происходит при выходе пули из че­репа. Поэтому именно здесь возникают наиболь­шие повреждения черепа и мозга. При пулях малого калибра раневой канал приобретает воронкообраз­ную форму. Как уже указывалось, разрушения бо­лее выражены у выходного отверстия, чем у вход­ного.

В гладкоствольном охотничьем и пневматичес­ком оружии применяют шариковые снаряды. Ша­риковый снаряд пневматического оружия имеет в среднем массу в 1,3 г и начальную скорость около 350 м/сек. Шариковый снаряд охотничьего ружья значительно больше и соответствует калибру ору­жия. Б «самопалах» также часто применяют шаро­вой снаряд. Его масса, диаметр и начальная ско­рость весьма вариабельны и, по существу, не только индивидуальны для каждого отдельного самопала, но и для каждого отдельного выстрела (масса заря-

да, качество и количество порохового заряда или суррогата пороха и пр.). Общим для всех шаровид­ных снарядов является то, что они, при попадании в череп, мало деформируются (кроме шаровидных снарядов изготовленных из свинца или олова при­менительно к самопалам).

Конфигурация и строение черепа (округлое, замкнутое пространство, ограниченное костями), специфическое строение его содержимого (вязкий мозг в комбинации с жидкостью — кровью и лик-вором, межклеточной жидкостью) создают почти идеальные условия для проявления «разрывного» действия выстрела.

Первые попытки объяснить разрывное действие огнестрельного снаряда на череп и мозг основыва­лись на предположении о том, что попадая в по­лость черепа снаряд создает в нем, как в замкну­том пространстве, воздушное давление, которое и приводит к разрыву мозга и растрескиванию чере­па. Считалось также, что растрескиванию черепа и мозга способствует также «накаливание» и «рас­плавление» снаряда. Однако снаряд «накаляется», а тем более «расплавляется» далеко не всегда и все многообразие поражений и мозга, и черепа таким представлением объяснить не удается.

В 1901 году была предложена теория «гидроста­тического и гидравлического давления» [39], со­гласно которой, по закону Паскаля, давление от попавшего в череп снаряда (его массы и силы) равномерно распространяется в мозге. Именно это давление и обусловливает растрескивание черепа на расстоянии от входного отверстия и раневого канала. Эта теория гидравлического давления была достаточно распространена.

Больше соответствовала действительности тео­рия [9, 17], по которой распространение силы сна­ряда внутри черепа происходит не равномерно, а в соответствие гидродинамическим законам, «пото­му что все разрушения имеют ясно нарастающий вперед характер, более всего по направлению по­лета пули и косо в сторону» [17]. Было показано [9], что повреждение черепа и мозга является актом сложным и определяется многими причинами — физико-биологическими особенностями поражен­ных тканей, степенью их сотрясения, ударной си­лой снаряда, деформацией и кувырканием пули, что зависит от толщины, ломкости и эластичности костей черепа как у каждого отдельного постра­давшего, так и в каждой поврежденной области. Считалось, что для повреждения мозга важно не то, что в нем поднимается гидравлическое давле­ние (от попавшего снаряда), а то, что, что от уда­ра пули происходит его сотрясение по всей массе.

488

^ Особенности черепно-мозговых оружейных ранений мирного времени




Полученный толчок волнообразно передается по направлению полета пули к стенкам черепа и уве­личивает начавшееся в них разрушение. Главную причину распространения повреждения видели в громадной силе удара снаряда и большой отдаче живой силы (кинетической энергии) биологичес­ким тканям. Считалось [9], что мозг участвует в разрушении (растрескивании) черепа давлением на него изнутри. Основным условием разрушения че­репа является не содержание воды в мозге, а спо­собность его массы передавать толчок во всех на­правлениях. Полагали [28], что для разрушения черепа решающим является удельный вес (отно­сительная плотность в современном понимании) мозга — чем он больше, тем больше и разрушение костей черепа.

Считалось также, что действие пули аналогич­но действию клина [48]. Поэтому для разрушения костей черепа большое значение имеет количество воды, содержащееся в мозге.

Для объяснения воздействия снаряда на череп и мозг в 1894 г. была выдвинута теория «гидродина­мического давления» [42]. Согласно этой теории пуля может передавать жидкости свою скорость (кинетическую энергию). При этом в жидкости воз­никает «живая сила», которая и оказывает «взрыв­ное действие». В мозге, как в геле, пуля передает массе свою скорость. Эта переданная скорость раз­рушает связи отдельных частей мозга, что особенно наглядно выступает при выстрелах с малого рассто­яния. Вследствие «натиска» мозга на ТМО и кости черепа, они и подвергаются разрушению. При вы­стрелах же с большого расстояния, снаряд теряет часть своей скорости. Переданная скорость мозгу при этом меньшая, чем при выстрелах с малого расстояния. Этой переданной скорости не хватает энергии для разрушения мозга и черепа, почему и растрескивания черепа при этом не наблюдается или оно наступает редко и в виде удлиненных тре­щин.

В 1898 г. О. Tilmann [59] было установлено, что при попадании снаряда в череп, последний «раз­дувается» изнутри. В зависимости от этой силы, череп или лопается, или спадается. Разрывное же действие распределяется не равномерно во все сто­роны, а направлено конусообразно, по направле­нию к выходному отверстию и только частично в стороны. По его мнению, снаряд первично действу­ет на мозг и только вторично на череп.

Общим для всех этих теорий является то, что при огнестрельных ранениях мозг разрушается не только по ходу раневого канала, вследствие непо­средственного движения по мозгу снаряда, но и

на отдалении от него, по всей своей массе, что и обусловливает тяжелое состояние раненого. Сотря­сение охватывает весь мозг. Степень и радиус пора­жения мозга соответствуют живой силе ранящего снаряда.

О. Tilmann [59, 60] считал, что раневой канал состоит из зоны размозженной ткани в самом ка­нале, а вокруг него уходя в толщу мозга, распола­гаются зоны размягчения ближайших к раневому каналу слоев мозга и на отдалении от него зоны сотрясения. В этих зонах наблюдаются точечные кровоизлияния, склонные к увеличению, и мель­чайшие разрывы ткани мозга. Степень же и радиус поражения мозга прямо пропорциональны живой силе снаряда (кинетической энергии).

Интерес к воздействию снаряда на череп и мозг возобновился в годы второй мировой войны. В 1946 г. было показано [27], что разрушительное действие снаряда на череп зависит от его кинетической энер­гии. Однако кинетическая энергия не является един­ственным фактором, определяющим степень по­ражения при черепно-мозговом ранении. Она зависит также от формы снаряда, угла его сопри­косновения с черепом, сопротивления мягких тка­ней. Последнее зависит от вязкости ткани. При этом пограничный слой ткани прилипает к снаряду и движется вместе с ним. По мере продвижения сна­ряда прилипшая к нему ткань отрывается, создает в раневом канале завихрения и заполняет канал своими комками. Здесь большое значение имеет форма снаряда — осколки (при выстрелах из само­пала различной формы свинцовые отливки) вы­зывают большее сопротивление, чем пуля (или шариковый заряд в охотничьем или пневматичес­ком оружии).

Согласно представлениям А.Ю. Созон-Яроше-вича [27], при попадании снаряда в голову созда­ется баллистическая волна имеющая форму пара­болы. Она отходит от головки пули во все стороны на расстоянии 4—5 ее длинников. Энергия снаряда передается мозгу этой параболой, эта же парабола также создает сопротивление. При этом частицы мозга прилежащие к раневому каналу приобретают определенную скорость, отрываются, движутся, оседают в раневом канале, образуя в нем детрит. Кости же раскалываются под воздействием конуса движущейся массы мозга, вследствие его удара о внутреннюю поверхность черепа.

Спустя 1—3 суток с момента ранения, на КТ на отдалении от раневого канала, можно выявить очаги поражения мозга в виде так называемых очагов ушиба I, II, или Ш вида [10]. В дальнейшем эти очаги или уменьшаются, регрессируют, или наобо-

489

^ Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

рот, увеличиваются в объеме как за счет плотной своей части, так и за счет перифокальной зоны ише­мии и отека. Тогда такой патологический очаг может стать «агрессивным», вызывать нарастающую дисло­кацию мозга со сдавленней его ствола, что может потребовать оперативного вмешательства. Такой ме­таморфозе могут подвергаться все подобные, поздно выявляемые на КТ патологические очаги (включая и очаги так называемого ушиба мозга 1-го вида).

Мы объясняем возникновение и эволюцию та­ких поздних очагов с точки зрения теории кавита­ции, адаптированной для медицины [58, 61]. При попадании снаряда в полость черепа в нем возни­кают участки повышенного и пониженного давле­ния. Согласно теории кавитации, отрицательное давление, действующее даже в пределах времени l/7oo~~Viooo сек' вызывает в тканях образование полостей, которые по мере выравнивания давле­ния спадаются (кавитация). Такие полости возни­кают быстрее всего в текущей жидкости, которой в полости черепа является кровь. Они и появляют­ся в первую очередь в быстротекущей крови. При выравнивании давления, а тем более при его повы­шении вследствие отдачи снарядом кинетической энергии, эти пузырьки лопаются («захлопываются»). При «захлопывании» такого пузырька возникает гидродинамическая ударная сила. О возможностях такой гидродинамической силы свидетельствует тот факт, что она может разрушить стальной винт ко­рабля. Освобождаясь же в крови, эта сила воздей­ствует на стенку сосуда, повреждая ее и нарушая в нем кровообращение. Вследствие этого возникает очаг ишемии мозга в данной области. При незна­чительном повреждении сосуда и восстановлении его функции очаг ишемии исчезает. При более гру­бом повреждении стенки сосуда, через нее в очаг ишемии путем диапедеза проникают эритроциты, образуя так называемый «ушиб мозга II или III вида». На самом же деле это не очаг ушиба мозга, а очаги посттравматической гемангиопатической ишемии [11]. В дальнейшем этот очаг может или регрессировать, или нарастать.

Ударно-волновой механизм обусловливает воз­никновение временно пульсирующей полости, а кавитация приводит к разрушению клеточных и субклеточных структур [4]. При этом из гибнущих клеток высвобождаются протеолитические фермен­ты, которые и обусловливают развитие некрозов на отдалении от раневого канала. Таким образом, часть некрозов мозгового вещества, расположен­ных на отдалении от раневого канала, являются вторичными и обусловлены нарушением гемоди­намики и поражением сосудистой стенки с ее не-

рвным аппаратом (очаги травматической геманги­опатической ишемии мозга).

Вслед за движущемся по мозгу снарядом образу­ется пульсирующая полость. Ее размеры превышают диаметр, в частности шарообразного заряда (дроби­ны, шариков из пневматического оружия, шаровой пули охотничьего ружья) в 2—3 раза. Длительность существования пульсирующей полости превышает длительность контакта снаряда с тканью мозга [6, 20]. Поэтому раневой канал не является прямоли­нейной трубкой с гладкими стенками. На самом деле, при образовании, а затем спадении временно пуль­сирующей полости происходит растрескивание при­лежащих участков мозга на различную глубину с об­разованием капиллярных щелей (рис. 22—10) и повреждением сосудов. Эти боковые капиллярные ходы, также как и основной раневой канал, запол­нены мозговым детритом, жидкой кровью и ее сгус­тками. Кроме того, они могут содержать и инород­ные тела и, как и основной канал, инфицированы.



Рис. 22—10. Капиллярные трещины, возникшие вследствие об­разования пульсирующей полости и расходящиеся от ранево­го канала в вещество мозга, х 100.

Разрушения мозгового вещества возникают не только от воздействия самого заряда, но и от ино­родных тел (части одежды пуговицы, кокарда, ко­стные отломки).

Передаваемая снарядом мозгу кинетическая энергия кроме кавитационного эффекта обусловли­вает и «молекулярное сотрясение мозга», которое вызывает функциональные нарушения на отдалении от раневого канала. Эти функциональные наруше­ния снижают жизнеспособность тканей и могут приводить к поздним вторичным некрозам [7].

При тяжелой ЧМТ, в том числе и при огне­стрельных черепно-мозговых ранениях, особенно

490

^ Особенности черепно-мозговых оружейных ранений мирного времени

при взрывных ранениях, (и самодельных взрывных устройств в частности), возникает нарушение окис­ления липидов — иерекисное окисление липидов — ПОЛ. Это приводит к возникновению полиорган­ной недостаточности — ПОН. На фоне истощения антиоксидантной системы и недостаточности фер­ментативного звена защиты от активных форм кис­лорода наблюдается усиление активности лейко­цитов в зоне, непосредственно примыкающей к раневому каналу. Эти биохимические показатели позволяют уточнить границы зоны вторичного не­кроза и судить о тяжести травмы по активности фермента супероксиддисмутазы [8].

На основании вышеизложенного, можно считать, что практически характер повреждения черепа зави­сит от дистанции выстрела, угла соприкосновения снаряда с черепом, кинетической энергии снаряда в момент его соприкосновения с черепом, центровки пули (снаряда), его формы и строения оболочки, строения черепа в месте поражения его снарядом.

^ 22.8. СРАВНИТЕЛЬНАЯ СТАТИСТИКА

ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ВОЕННОГО И МИРНОГО ВРЕМЕНИ

Общая характеристика ЧМОР мирного времени от­личается от военного. Так, в мирное время значи­тельно меньше сочетанных ЧМОР, чем в военное

(табл. 22-3).

^ Таблица 22—3

Частота сочетанных и изолированных ранений во время военных действий и в мирное время [12]



^ Место события

ЧМОР

изолированные,

%

сочетанные,

%

Великая Отечественная война

69,9

30,1

Война в Чечне

14,2

85,8

Война в Афганистане

8,1

91,9

Мирное время

97,7

2,3

Резкое снижение сочетанных ЧМОР в мирное время (по статистике) мы объясняем следующими причинами:

  1. В статистику не вошли погибшие на месте
    происшествия (их трупы попадали в различ­
    ные морги города).

  2. Не учитывались и сочетанные ранения, при
    которых ведущими были соматические по-

вреждения, а ЧМОР, в основном, были не проникающими, касательными. Интерес представляет и количество проникаю­щих и непроникающих ЧМОР в мирное и военное время (см. табл. 22—4).

^ Таблица 22—4

Количество проникающих и непроникающих ЧМОР в военное и мирное время



Место события

^ Частота ранений

непроникающих, %

проникающих, %

Великая Отечественная война

71,9

17,3

Война в Чечне

76,05

23,95

Война в Афганистане

62,0

38,0

Мирное время

43,7

56,3

Увеличение проникающих ранений в мирное время объясняется тем, что раненых быстро дос­тавляют в больницу. Поэтому в больничную стати­стику попадают и такие (по тяжести ранения) ра­неные, которые в военное время погибают на поле боя. Этим же объясняется и появление раненых в заднюю черепную ямку, которых в военное время в госпиталях практически не бывает (они погиба­ют также на поле боя, не дождавшись эвакуации или на первых этапах эвакуации — догоспиталь­ной). По этой же причине в мирное время вдвое возрастает количество пострадавших с диаметраль­ными ранениями (12,3%), тогда как во время бое­вых действий их количество колеблется от 2 до 7%. В таблице 22—5 представлены сроки поступления раненых в военное и мирное время.

Как видно из таблицы, 78,8% раненых в мир­ное время были госпитализированы в первые 2 часа с момента ранения, в то время, как во вре­мя войны в эти сроки было госпитализировано только от 8,4% (война в Чечне) до 15,3% (война в Афганистане), что увеличило количество тяже­лораненых и количество летальных исходов среди них. Увеличение же количества раненых, поступав­ших в военное время через сутки и более (в мир­ное время к этим срокам все раненые были уже госпитализированы), увеличило количество гной­ных осложнений (в частности менингитов и ме-нингоэнцефалитов) среди них. Объясняется это тем, что первичная хирургическая обработка раны и медикаментозная профилактика и терапия в мир­ное время предпринимались значительно раньше, чем на войне.

^ 491

Клиническое руководство по черепно-мозговой травме

Таблица 225 Сроки (с момента ранения) поступления раненых в нейрохирургический стационар



^ Место события

Сроки поступления раненых (часы)

до 1

2

3-4

5-6

7-24

>24

Война в Чечне

4%

4,4%

6,6%

10%

30,2%

44,8%

Война в Афганистане

5%

10,3%




4,9%

49,8%

30%

Мирное время

54,5%

24,3%

10,6%

10,6%

-




22.9. ДИАГНОСТИКА

Диагностика ЧМОР в мирное время имеет свои особенности (по сравнению с военным). Это обу­словлено ранним (в ближайшее после ранения вре­мя) поступлением пострадавших в стационар, когда их состояние, как правило, тяжелое вследствие как механической, так и психической травмы. Они ча­сто находятся в состоянии шока (особенно при сочетанных ранениях), в характерном посттравма­тическом, «хаотическом» состоянии. Ранняя после происшествия госпитализация предопределяет и большое количество тяжело раненых, находящих­ся в критическом состоянии. В мирное время прак­тически не бывает одновременного поступления большой массы раненых (20—50—100 и более). Обычно одновременно поступают от 1 до 3—5 чело­век. Это позволяет сконцентрировать все внимание персонала именно на них и применять все необхо­димые реанимационные мероприятия и диагнос­тические исследования (КТ, МРТ, УЗИ, АГ, рент­генографию и пр.). В военное время госпитали первой линии лишены таких возможностей. В усло­виях гражданской больницы имеются условия, для того, чтобы раненого вел один и тот же врач (же­лательно оперировавший его нейрохирург), вплоть до его выписки из стационара. В мирное время не­обходимо отказаться от термина «ранение, несов­местимое с жизнью», как от наносящего ущерб не только конкретному раненому, но и медицинской науке. Такой термин, будучи часто весьма субъек­тивным, предполагает отказ от активных диагнос­тических и лечебных мероприятий. Это приводит к тому, что погибают люди, часть из которых (пус­кай небольшая) могли бы выжить. Кроме того, отказ от активного лечения таких раненых приво­дит к отказу и от поиска новых, более прогрессив­ных и надежных способов лечения, к прогрессу медицины. Ярким примером тому является разра­ботка способов лечения тех же ЧМОР — от полно­го отказа от хирургического вмешательства при них и почти 100% летальности во времена Н.И. Пиро-

гова, до радикальной хирургической обработки черепно- мозговой раны в настоящего времени и снижением летальности до 18—37%.

Эта концепция лечения ЧМОР в мирное время не предполагает изменения военно-полевой докт­рины, когда одновременно поступают десятки и даже сотни раненых, когда не хватает медицинс­кого персонала, когда раненый подлежит дальней­шей эвакуации. В этих условиях термин «ранение, несовместимое с жизнью» правомочен, т.к. оправ­дывает спасение жизни многих более легко ране­ных, а не единиц среди тяжелораненых.

Диагностика ^ ЧМОР основывается на следующих положениях:

  1. Первичная диагностика ЧМОР должна быть
    быстрой, полной, основываться в первую
    очередь на клиническом обследовании с при­
    влечением всех необходимых современных
    инструментальных и лабораторных методов.

  2. Все диагностические (клинический осмотр
  1   2

Добавить документ в свой блог или на сайт
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

22 особенности черепно-мозговых оружейных ранений мирного времени iconЧерепно-мозговая травма составляет 25-45% всех случаев травматических повреждений. Частота черепно-мозговых травм в последние годы значительно возрастает за сч

22 особенности черепно-мозговых оружейных ранений мирного времени icon1. Первая помощь как начальный этап аварийно-спасательных работ при катастрофах мирного времени

22 особенности черепно-мозговых оружейных ранений мирного времени icon8 эндоваскулярное лечение повреждений мозговых сосудов при черепно-мозговой травме

22 особенности черепно-мозговых оружейных ранений мирного времени iconКласс Птицы (Aves)
Сколько пар черепно-мозговых нервов у анамний (рыб, земноводных) и амниот (птиц)?

22 особенности черепно-мозговых оружейных ранений мирного времени iconРеферат на тему
Зри́тельный нерв (лат. Nervus opticus) — вторая пара черепно-мозговых нервов, по которым зрительные раздражения, воспринятые чувствительными...

22 особенности черепно-мозговых оружейных ранений мирного времени iconЛинейные переломы костей свода черепа даже без очаговой неврологической симптоматики относят к признакам ушиба мозга
Добавить к характеристике закрытой черепно-мозговой травмы понятие «закрытая черепно-мозговая травма с разрывом твердой мозговой...

22 особенности черепно-мозговых оружейных ранений мирного времени iconСхема спинно-мозговых нервов

22 особенности черепно-мозговых оружейных ранений мирного времени iconI общая хирургия глава 1 антисептика и асептика возбудители раневой инфекции и пути их проникновения в рану
Па протяжении многовекового существования медицины, вплоть до второй половины XIX в., одной из самых грозных опасностей операций...

22 особенности черепно-мозговых оружейных ранений мирного времени iconВозрастные особенности младших школьников. Анатомо-физиологические особенности возраста

22 особенности черепно-мозговых оружейных ранений мирного времени iconСтвол головного мозга. Мозжечок. Промежуточный мозг. Ретикулярная формация помимо отделов, развивающихся из первичных и вторичных мозговых пузырей, в головном м

Разместите кнопку на своём сайте:
Учеба


При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации. ©ucheba 2000-2013
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина