Инфекции в период беременности, которые могут передаваться от матери плоду, заслуживают внимания, так как врождённые и перинатальные инфекции могут быть связаны icon

Инфекции в период беременности, которые могут передаваться от матери плоду, заслуживают внимания, так как врождённые и перинатальные инфекции могут быть связаны





НазваниеИнфекции в период беременности, которые могут передаваться от матери плоду, заслуживают внимания, так как врождённые и перинатальные инфекции могут быть связаны
страница6/7
Дата конвертации30.01.2013
Размер1.48 Mb.
ТипДокументы
1   2   3   4   5   6   7

^ Историческая основа


В 1933г. Rebecca Lancefield описан серологический метод дифференциации гемолитических стрептококков на группы (Lancefield, 1933). В то время тяжёлые инфекции послеродового периода были вызванны стрептококками группы А (Charles & Larsen, 1986). По данным 1935г. СГВ вызывали инфекции послеродового периода в лёгкой форме (Lancefield & Hare, 1935), в последствии описаны три случая фатальной пуерперальной инфекции, вызванной СГВ (Fry, 1938). СГБ были признаны важными патогенами в перинатальном периоде (Nyhan & Fousek, 1958; Eickhoff et al., 1964; Fraciosi et al., 1973; Hood et al., 1961).


Микроорганизмы


СГВ, или Streptococcus agalactiae, являются Грам-положительными диплококками. Большинство штаммов (99%) являются -гемолитическими. В состав микроорганизма входят два полисахаридных антигена: субстанция «С»-специфическая для группы Б; субстанция «S»-специфическая для типа. На их основе штаммы СГВ подразделяются на серотипы Ia, Ib, Ia/c, II, III, IV, V и VI (Baker & Edwrds, 1990; Schuchat, 1998). Серотип Ic содержит белковый антиген. Типу-специфические антигены находятся в капсуле и являются важным фактором вирулентности. Серотипы III, II и Ic наиболее причастны к развитию раннего заболевания (early onset disease (EOD)), а серотипы III доминантно связаны с поздними заболеваниями (late onset disease (LOD)) (Baker & Edwrds, 1990). Недавно у новорожденных, инфицированных или колонизированных СГБ, обнаружен новый полисахарид типа V (Rench & Baker, 1993; Blumberg et al., 1996). Серотипы VI и VIII СГБ обнаруживаются у беременных женщин в Японии (Lachenauer et al., 1999).


Эпидемиология

Колонизация


Резервуаром СГВ в организме человека является пищеварительный тракт с частью мочеполовой системы (влагалище и мочеиспускательный канал), которая является важным дополнительным местом колонизации в организме женщины. СГВ колонизируют мочеполовой тракт 10-40% беременных женщин (Baker & Edwrds, 1995; Gordon & Sbarra, 1976; Anthony et al., 1981). Процент колонизации различен в этнических группах, географических местностях, возрастных группах, зависит от особенности сексуальной жизни; однако, частота похожа среди беременных и небеременных женщин (Yow et al., 1980). В 1992г. Ohlsson исследовал частоту колонизации, а также проявления ранних и поздних заболеваний новорожденных в различных популяциях (Ohlsson, 1992). Недавно Schimmel et al., основываясь на данных литературы, предоставили следующие сведения о частоте материнской колонизации в различных странах: в США-20-40%, Бразилии-26%, Индии-6%, Италии-7%, Австралии-12%, Израиле-2-3%, Иерусалиме-10% (Schimmel et al., 1998). Колонизация колеблется в течение всего периода беременности и на 35-37 недели беременности наиболее точно отражает статус колонизации к началу родов (Boyer et al., 1983a,b; Gotoff & Boyer, 1997). Возможна сексуальная трансмиссия при резервуаре СГВ у отца. Этим можно объяснить сложность эрадикации микроорганизма во время беременности (Weindling et al., 1981). По данным исследования Yancey et al.(1996) чувствительность и специфичность определения колонизации на 35-37 неделе беременности в предположении статуса колонизации перед родами составляют 87% и 96% по сравнению с 43% и 85%, если культура бралась 6 и более недель до родов. Эти исследования поддерживают рекомендации Центра по Контролю и Превенции Болезней (Centers for Disease Control and Prevention (CDC)) по проведению антенатальных посевов на СГБ на 35-37 недели беременности (Centers for Disease Control and Prevention, 1996).

Выделение СГВ из клинических материалов зависит от нескольких факторов. Так как бактерии колонизируют генитальный и нижние отделы пищеварительного тракта непостоянно, поэтому при взятии материала с аногенитальной области и влагалища, повышает процент обнаружения СГВ от5% до 27% по сравнению с результатами посевов исключительно из влагалища (Boyer et al., 1983b; Dillon et al., 1982; Badri et al., 1977; Philipson et al., 1995). Применение селективной среды (среда с бульоном, содержащая антимикробные препараты для подавления роста конкурирующих организмов) повышает процент выделения микроорганизмов до 50% (Philipson et al., 1995; Baker et al., 1977; Ferrieri & Blair, 1977; Altaie & Dryja, 1994; Silver & Struminsky, 1996).

Некоторые факторы повышают риск неонатальной инфекции, вызванной СГВ, такие как бактериурия во время беременности, гестационный возраст <37 недель, продолжительный безводный период (>18 часов), пирексия матери в родовом периоде (температура >380С) (Schuchat et al., 1994; Anonymous, 1996; Bramer et al., 1997). Эти факторы перинатального риска обычно идентифицируются из исследований путём унивариантного анализа. Дополнительные значимые факторы, такие как риск компликации инфицирования новорожденного СГВ при последующих беременностях, выявлены из «анекдотных» исследований (Carstensen et al., 1988; Faxelius et al., 1988).


^ Скрининговые тесты

Для стратегий хемопрофилактики, включающей идентификацию колонизированных женщин, необходимы тесты с высоким коэффициентом чувствительности и специфичности. Оптимальной техникой для скрининга СГВ служит взятия материала из вагинальной-аноректальной области и применение селективной среды на бульоне. Недостатком является получение результата через 18-24 часа, что является важным для женщин с родовой деятельностью. Более быстрыми методами обнаружения антигена являются: латексовый тест агглютинации (latex particle agglutination test (LPA)) (Wald et al., 1987; Isada & Grossman, 1987; Stiller et al., 1989; Brady et al., 1989; Lotz-Nolan et al., 1989; Kontnick & Edberg, 1990; Clark et al., 1992; Quentin et al., 1993; Green et al., 1993) и ферментный иммуносорбентный анализ (enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)) (Towers et al., 1990; Granato and Petosa, 1991; Hagay et al., 1993; Armer et al., 1993; Wust et al., 1993; Schimmel et al., 1994; Hordnes et al., 1995; Park et al., 1996; Baker, 1996). Чувствительность LPA теста колеблется от 19% до 91.8%, а специфичность-93.2-99.7%. Чувствительность ELISA теста колеблется от 7.4% до 89%, а специфичность – 92-100%. Эти тесты могут проводится в разных клинических ситуациях: (i) пациентки повышенного риска – в период преждевременных родов или при преждевременном излитии околоплодных вод при преждевременных родах; (ii) женщины во время как своевременных, так и преждевременных родов; (iii) во втором триместре беременности (до родов) во избежание контакта с кровью, амниотическими водами, слизью, что снижает чувствительность антигенного теста. Однако, ни один тест быстрого определения антигена не является достаточно чувствительным для замены стандартных методов посева для выявления женщин, которым необходимо применение хемопрофилактики во время родов.


^ Клинические проявления

Заболевание матери


К материнским перинатальным заболеваниям, вызванным СГВ, относятся – хориоамнионит, эндометрит, сепсис и инфекции мочевыделительного тракта. Другими компликациями являются менингит, абдоминальный абсцесс, эндокардит и некротизирующий фасциит. В США эндометрит/параэндометрит, вызванный СГВ, приходится на 12 из 1000 родов, а материнская бактериемия СГВ наблюдается в 0.8 из 1000 родов (Institute of Medicine, 1985). Признаками и симптомами являются – повышенная температура, слабость, болезненность матки, лихорадка и выделения. Возможны случаи фатальной инфекции у детей таких матерей, поэтому необходима повышенная бдительность педиатров из-за возможности развития инфекции у новорожденных. Наблюдается повышенный риск эндометрита и бактериемии, если роды заканчиваются кесаревым сечением (Institute of Medicine, 1985). При послеродовой бактериемии СГВ обнаруживаются в 20% случаев. СГВ могут быть причиной бактериурии/инфекции мочевыделительных путей во время беременности (Hastings et al., 1986; Thomsen et al., 1987; Wood & Dillon, 1981).


^ Заболевание новорожденного


Инфекция плода, вызванная СГВ, может быть причиной мертворождения (Bergqvist et al., 1978; Fliegner & Garland, 1990; Wood & Dillon, 1981). До сих пор не существуют идеальные антенатальные тесты для предположения хориоамнионита или неонатального сепсиса бактериального происхождения (Ohlsson & Wang, 1990). Christesen et al., (1983) отметили, что тяжёлые изменения частоты биения сердца плода в первом периоде родов являются типичными характеристиками врождённой СГВ пневмонии. По данным ретроспективного исследования, нестрессовый тест не имеет значения для выявления врождённого сепсиса (Gonen et al., 1991). Сепсис, вызванный СГВ, ассоциируется с метаболическим ацидозом как на опытах с животными (Barefield et al., 1992), так и в исследованиях с новорожденными (Hocker et al., 1992), кроме того, можно предположить пониженный уровень pH в артериальной крови пуповины при повреждении плода в утробе. По данным ретроспективного исследования Montgomery et al. (1991), проверивших эту гипотезу, метаболический ацидоз может служить индикатором повышенного риска EOD (раннего заболевания).


^ Раннее заболевание новорожденного (early onset disease (EOD))


По определению, раннее заболевание (EOD) характеризуется как заболевание, проявляющееся в первые 7 дней жизни, в большинстве случаев (около 90%) – в первые 24 часа жизни (Yagupsky et al., 1991; Garland, 1991). По данным исследования новорожденных с EOD, заболевание проявилось в форме нарушений респираторной системы (54%), сепсиса без первичного очага (27%) и менингита (15%) (Yagupsky et al., 1991). Необходимо предположить диагноз сепсиса у новорожденного с тяжёлым респираторным дистрессом (Christensen et al., 1983), патологическим pH крови пуповины (Montgomery et al., 1991), развивающимся ацидозом и/или гипотензией (Hocker et al., 1992), с лейкопенией/нейтропенией/сдвигом лейкоцитарной формулы влево (Hocker et al., 1992; Yagupsky et al., 1991). У новорожденных с врождённой инфекцией СГВ при рождении могут наблюдаться кожные пустулы (Ohlsson, 1992). Размер пустул составляет 2-3 мм, вокруг эритема обычно не наблюдается. Пустулы чаще всего расположены на волосяном покрове головы, шее, верхней части туловища, могут быть на руках. Предполагаемый диагноз инфекции СГВ может быть подтверждён при микроскопировании мазка по Граму из аспирата пустул.


^ Позднее заболевание новорожденного (late onset disease (LOD))


Позднее заболевание новорожденного (LOD) проявляется после 7 дня жизни, а также может проявиться после 3 месяцев жизни (Yagupsky et al., 1991). Фактором риска являются новорожденные не белой расы, а также недоношенные (Yagupsky et al., 1991). LOD новорожденных проявляется сепсисом (46%), менингитом (37%), инфекцией мочевыделительной системы (7%), остеоартритом (6%), заболеванием дыхательных путей (4%), целлюлитом (4%) (Yagupsky et al., 1991).


^ Диагностика инфекции, вызванной СГВ


Диагностика инфекции СГВ основывается на клинических симптомах и выделении СГВ из материалов, взятых стерильно из крови, спинномозговой жидкости, мочи и трахеи. У большого количества новорожденных с сепсисом (18%) LPA (latex particle agglutination ) тест является положительным на СГВ (Harris et al., 1989). Значимость LPA теста на СГВ в отсутствие положительных результатов посевов из крови даёт возможность предположить большую частоту ложноположительных результатов, которые могут быть из-за контаминации препарата СГВ (Sanchez et al., 1990), лечения матерей во время родов из-за обнаруженной колонизации СГВ или заболевания (Harris et al., 1989), при уничтожении бактерии или антигена внутри матки (Ascher et al., 1991). У новорожденных от матерей, которым проведен курс лечения антибиотиками во время родов, чаще наблюдаются отрицательные результаты посевов крови, что ставит под вопрос интерпретацию LPA теста, а также диагноз заболевания СГВ. До сих пор не существует тестов, способных заменить посевы на СГВ из стерильных жидкостей организма для диагностики системной инфекции СГВ. Это создает трудности для адекватного определения исхода новорожденных в исследованиях о снижении неонатальной инфекции, вызванной СГВ, при проведении хемопрофилактики матерей. Пневмония, вызванная СГВ, может быть диагностирована при помощи клинических и радиографических симптомов, присутствием СГВ в аспирате из трахеи или при обнаружении СГВ и воспалительной реакции в ткани легких при аутопсии.

Ранний сепсис, включая сепсис СГВ, часто ассоциируется с нейтропенией (Yagupsky et al., 1991; Ohlsson & Vearncombe, 1987), но один ранний анализ крови не может быть адекватным для скрининга раннего сепсиса СГВ. Для оптимального скрининга на СГB необходим повторный анализ крови в течение первых 24 часов жизни (Greenberg & Yoder, 1990). Gerdes (1991) указал на дополнительные неспецифические тесты определения сепсиса у новорожденных. Положительное прогностическое значение этих тестов (лейкоциты, с-реактивный белок, микро-СОЭ, гапто глобин, фибронектин, С3d, акридин, оранжевый цитоспин) является очень скудным и возможны большие вариации характеристик анализов в различных исследованиях (Gerdes, 1991). Другие группы, проводившие систематический обзор диагностических тестов по предположению неонатальных инфекций, пришли к такому же заключению (Da Silva & Ohlsson, 1995; Fowlie & Schmidt, 1998).


Лечение


Лечение антибиотиками (пенициллином или ампициллином) должно быть назначено любой женщине с положительным результатом на СГB с фeбрильной температурой во время родов. При аллергии на пенициллин или ампициллин могут быть назначены эритромицин или клиндамицин. При лечении хориоамнионита для воздействия на СГB и анаэробов, Грам-отрицательных бактерий назначаются режимы с антибиотиками широкого спектра воздействия (Комитет Технических Бюллетеней, 1992). Антибиотики для лечения послеродового эндометрита назначаются на протяжении как минимум 24 часов после того, как пациентка станет афебрильной, а также исчезнут симптомы (Комитет Технических Бюллетеней, 1992).

При системной СГВ инфекции новорожденного первым препаратом выбора является пенициллин G в течение 10 дней. При септическом артрите, остеомиелите и эндокардите необходимо продолжительное лечение до 4-х недель. Так как при проявлении симптомов конкретный возбудитель неонатального сепсиса не всегда ясен, рекомендуется начать лечение с применения ампициллина или его комбинации с гентамицином. Предполагается несколько дополнительных лечений, как индометацин ибупрофен, дазмегрель, кортикостероиды, трансфузия гранулоцитов, человеческий иммуноглобулин, фибронектин, комплемент, трансфузия плазмы (Baker & Edwards, 1990). Необходимо проведение рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с продолжительным наблюдением для доказательства пользы этих лечений.

Хемопрофилактика во время родов бессимптомных женщин, носительниц СГВ, затрудняет оценку асимптоматического новорожденного при возможной инфекции. До сих пор не существует опубликованных РКИ по интерпретации результатов посевов или лечению новорожденных в данной ситуации (Baley & Fanaroff, 1992). Эксперты утверждают, что нет показаний для лечения выношенных новорожденных от матерей, колонизированных СГB, при назначении последним ампициллина во время родов (Baker, 1990; Gibbs et al., 1992). Недоношенным новорожденным должно быть назначено лечение ампициллином и гентамицином после проведения полного анализа крови, посева крови и рентгенограммы грудной клетки (Baker, 1990; Gibbs et al., 1992). Лечение может быть завершено спустя 48 часов, если новорожденный остается бессимптомным и нет роста культуры из крови.


^ Исходы неонатальной инфекции

Существуют сведения о ранних и более поздних последствиях новорожденных, инфицированных СГВ от рождения. Смертность неонатального заболевания, вызванного СГВ, составляет в США 54% среди недоношенных и 15% среди выношенных новорожденных (Baker & Edwards, 1990). Vesikari et al. (1989) указывают на снижение смертности от инфекции СГВ от 23% в начале 70-х г.г. до 13% в начале 80-х гг. в Финляндии. В Швеции в1983 году частота смертности составила 10%, в 30% случаев наблюдались последствия заболевания (Bennet et al., 1989). В Торонто (Канада) в 1985 г. смертность от заболеваний менингитом составила 22%; из выживших 70% были нормальными, а у 15% наблюдались тяжелые последствия (Chin & Fitzhardinge, 1985). По данным недавно проведенного в Рочестере (Нью-Йорк) исследования частота фатальных случаев составила 13% при EOD и 0% при LOD (Ysgupsky et al., 1991). В США в 90-х годах по данным наблюдения популяции установлено дальнейшее снижение смертности до 4-6% (Центр Контроля Заболеваний, 1997; Zangwill et al., 1992).


^ Актуальность заболевания


Частота фатальности случаев СГB сейчас намного ниже, чем в 70-х гг. (>50%) и 80-х гг. (15-25%); это снижение связано с ранней диагностикой и антибиотикотерапией, а также с улучшением интенсивного наблюдения новорожденных. Сейчас частота смертности в больших мультиштатных популяциях составляет 6% (Zangwill et al., 1992), с повышенной частотой среди недоношенных новорожденных, у которых проявление инфекции наблюдается в 25% случаев (Faxelius et al., 1988). В 1990 г. в популяции США, на основе возрастных и расовых данных, установлено 7600 случаев неонатального СГB сепсиса (1.8/1000 живорожденных), из которых 310 – смертельные (Центр Контроля Заболеваний, 1996). На уровне популяции частота ЕOD в США колеблется от 0,76 до 5,46 случаев на 1000 живорожденных (Benitz et al., 1999).


^ Стратегии превенции


В 1996 г. CDC (Centers for Disease Control – Центр Контроля Заболеваний) создал и опубликовал тактику превенции ЕOD совместно с Американской Академией Педиатрии (American Academy of Pediatrics (AAP)) и Американским Колледжем Акушеров и Гинекологов (American Coleege of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)) (Центр Контроля Заболеваний, 1996). Рекомендованные стратегии были основаны на тактике, предложенной ранее AAP и ACOG. Был создан алгоритм для менеджмента новорожденных от матерей с проведенной антибиотикотерапией. В таблице 6.1 суммированы основные стратегии превенции, рекомендованные в последнюю декаду (American Academy of Pediatrics et al., 1992, 1997; Society of Obstetricians and Gynecologists et al., 1994; American College of Obstetricians and Gynecologists 1993; Society of Obstetricians and Gynecologists, 1997). Со времени публикации CDC, AAP отошла от начальных рекомендаций проведения скрининга на 28 недели беременности и элективного назначения хемопрофилактики во время родов и утвердила путеводители CDC. CDC и ACOG рекомендуют выбор единого протокола из двух альтернатив и его применение в акушерской практике для менеджмента пациенток. Пересмотр данных предполагает, что скрининг на 35-37 неделе беременности с обращением внимания на факторы риска, является наиболее логичным и практичным. Потенциальная польза этой стратегии заключается в следующем: (i) существует высокая конкорданция между статусом носительства СГВ в пренатальном периоде и во время родов, что оправдывает применение антибиотиков в этой группе; (ii) женщины, поздно записавшиеся на пренатальный учёт так же подходят к этой группе; (iii) врачи не должны дожидаться проявления факторов риска у женщин во время родов для назначения антибиотиков.


Таблица 6.1. екомендации превенции ранних инфекций новорожденного, вызванных СГВ

Стратегия превенции

Группа, утвердившая стратегию

(а) универсальный антенатальный скрининг на 26-28 неделе беременности с одноразовым анализом из вагинальной-аноректальной области и селективная хемопрофилактикаа в родах женщинам, колонизированным СГВ, с установленными факторами риска

  1. American Academy of Pediatrics (AAP), 1992

  2. Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (SOGC), Canadian Paediatric Society (CPS), 1994

(б) универсального скрининга нет, но хемопрофилактика назначается всем женщинам в родах с установленными факторами рискаb

  1. American College of Obstetrics and Gynecologists (ACOG), 1993

  2. SOGC, CPS, 1994

  3. Centers for Disease Control (CDC) and Prevention (CDC), ACOG and AAP, 1996; AAP, 1997 (106), SOGC, 1997

(в) универсальный скрининг на 35-37 неделе беременности с одноразовым комбинированным анализом из вагинальной-аноректальной области и хемопрофилактика всем носительницам СГВ в родах. Если результаты посева неизвестны, хемопрофилактика в родах назначается всем женщинам с факторами риска

  1. CDC, ACOG and AAP, 1996; AAP, 1997; SOGC, 1997




aХемопрофилактика в родах определяется как: введение хотя бы одной внутривенной дозы пенициллина хотя бы за 4 часа до родов (CDC). AAP к адекватному лечению относят две дозы внутривенного пенициллина, назначенные до 4 час до родов.

bК факторам риска относятся: (i) роды (<37недель беременности); (ii) длительность безводного периода ≥18 часов; (iii) лихорадка матери >38oC; (iv) бактериурия СГВ во время беременности; (v) в анамнезе новорожденный с заболеванием СГВ, несмотря на статус колонизации матери в данной беременности.


^ Материально оправданные анализы


Более десяти подходов для выбора профилактики были оценены теоретически методом анализа решения, хотя эффективность большинства не была исследована (Yancey & Duff, 1994; Strickland et al., 1990; Mohle-Boetani et al., 1993; Rouse et al., 1994). В своих исследованиях Yancey и Duff (1994) пришли к заключению о выгодности универсального скрининга лечения всех женщин с положительными результатами на СГВ, однако, Strickland et al., (1990) подсчитали, что программы универсального скрининга не являются выгодными при распространённости <10%. Mohle-Boetani et al. (1999) предполагают, что применение стратегии факторов риска и универсального скрининга с выборочной хемопрофилактикой колонизированных женщин с факторами риска является выгодным только в том случае, если частота EOD более 0.6/1000 живорождённых и 1.2/1000 живорождённых соответственно. Rouse et al., (1994), проанализировав 19 различных превентивных стратегий, пришли к заключению об оптимальности стратегии применения универсального лечения матерей во время родов, т.е. лечения, основанного на факторах риска и антенатального скрининга на 36 неделе беременности и назначении всем женщинам с положительными результатами на СГВ и при преждевременных родах антибиотиков в родовом периоде. Fargason et al. (1997) заметили, что при стратегии, основанной на факторах риска, по CDC протоколам затраты выпавшего одного случая составляют 94-112% по сравнению со стратегией, основанной на скрининге. Аналогично, Мohle-Boetani et al. (1993) в своём анализе стратегии, основанной на факторах риска, предположили, что сохранение средств происходит только в случаях госпитализации новорожденных не более 24 часов. Затраты на продолжительное госпитализирование и лечение оказывают большое влияние на оправданность этой стратегии.

В таблице 6.2 приведено сравнение протоколов AAP (1992), ACOG (основанного на факторах риска) и CDC (основанного на скрининге). Протокол ACOG характеризуется наименьшими материальными затратами, а ААР является самым дорогостоищим при выпадении случая болезни. CDC и ACOG признают, что протоколы не были адекватно протестированы в клинической практике и нет доказательств преимущества одного из этих протоколов. Оценка составлена в результате анализа решения и основана на некоторых замечаниях, которые не являются безукоризненно принятыми. Экономические данные не были верифицированы и некоторые потенциальные затраты (т.к. наблюдение новорожденных, чьим матерям назначалась антибиотикотерапия) не принимались во внимание (Boyer & Gotoff, 1985). Эти факты заслуживают внимания и могут войти в основу новых стратегий.


Таблица 6.2. Сравнение выгодности протоколов AAP, ACOG и CDC.




AAP (начальный)

ACOG (основанный на факторах риска)

CDC(основанный на факторах риска)


CDC (основанный на скрининге)

Антенатальный посев (недели)

26-28

-

37-37

Лечение в родах и факторы риска

Лечение женщин в родах при положительном посеве и факторах риска

Лечение при факторах риска

Лечение при преждевременных родах или положительном посеве, а также при положительном посеве без факторов риска

% леченных

3-4

18а

28а

Редукция СГВ болезни (%)

50

70а

85а

Затраты на предотвращенный случай СГВ

$ 148 200а

$ 69 800а

$ 85 600а

Преимущества

Низкая частота применения антибиотиков

Доказана клиническая эффективность

Прост

Наилучшее соотношение затрат и пользы

Нет затрат на антенатальные посевы

Не нужны посевы, логистические, точностные данные

Наиболее эффективен

Позволяет лечить колонизированных женщин без факторов риска

Наилучшая корреляция со статусом колонизации к сроку родов

Недостатки

Сложный

Зависит от комлиянса в скрининге

Затраты на посевы, подсчёты точности, логистические данные

Неэффективен для женщин, неполучившим пренатальное наблюдение

Частое применение антибиотиков (80% бесполезное лечение)

Протекция выношенным детям, СГВ колонизированных матерей, не обеспечивается

Адекватно неисследован

Наибольшая частота применения антибиотиков, что может привести к образованию резистентных бактерий

Повышенный риск аллергии пенициллину

Клинически неисследован

Потеря времени, так как необходимо предоставить информацию возможного выбора

а показатели основаны на анализе решения (Rouse et al., 1994)


Таблица 6.3. Теоретическая модель, сравнивающая три превентивные стратегии aи тактику неназначения антибиотиков

Протокол

Частота EOD

Фактор редукции случая

Случаи в год на 400 000 родов

Число женщин в год, леченных антибиотиками

Число леченных антибиотиками женщин на предотвращенный. случай

Число неонатальных смертей в год

Число леченных женщин на предотвр. неонатальную смерть

Без антибиотиковb

2/1000




800




6%

48




AAP

2/1000

0.5

400

16000

40

24

667

ACOG

2/1000

0.7

240

72000

129

14

2118

CDC

2/1000

0.85

120

112000

165

7

2.732

aмодифицировано из Glantz et al. (1998)

bчастота смертности 6%


Для определения числа женщин, которым необходимо лечение для предотвращения одного случая EOD (таблица 6.3), создана теоретическая модель на основе частоты заболеваемости 2/1000, смертности-6% и снижении факторов риска из таблицы 6.2 (Glantz & Kedley, 1998). В Канаде, на примерно 400 000 родов (364 732 родов в 1996г.) (Guyer et al., 1998) предполагается 800 случаев EOD при отсутствии назначения женщинам хемопрофилактики во время родов. Основываясь на нашей модели, для предотвращения одного случая EOD при применении ААР стратегии необходимо лечение 40 женщин, при стратегии, основанной на факторах риска-130, а CDC основанной на скрининге стратегии-165 женщин. Для предотвращения одного сметрельного случая EOD при ААР стратегии необходимо лечение 667 женщин, при стратегии риска – 2118, при стратегии скрининга – 2732 женщин. Однако, число нуждающихся в лечении будет колебаться в зависимости от частоты заболеваемости, распространённости частоты колонизации и факторов риска.

Поэтому, в системе охраны здоровья выбор превентивной стратегии зависит от частоты EOD, характеристик пациентки, доступных клинических ресурсов и возможной частоты материнской инфекции. Наблюдение всех случаев ранних инфекций важно для своевременного установления повышения частоты сепсиса из-за других причин или инфекций, вызванных патогенами, резистентными к антибиотикам.


Профилактика/превенция


Некоторые интервенции потенциально возможны для снижения частоты раннего заболевания СГВ. К ним относятся: вагинальная антисептика, иммунопрофилактика или хемопрофилактика в предродовой, родовой и послеродовой периоды.


^ Вагинальная антисептика

Некоторые исследования оценили эффект промывания влагалища растворами хлоргексидина или смазывания гелем на перинатальную инфекцию, вертикальную трансмиссию СГВ, неонатальную инфекцию и частоту помещения новоржденных в отделение интенсивного наблюдения. Не замечено снижения частоты родовой или неонатальной инфекции (Sweeten et al., 1997; Henrichsen et al., 1994). По данным РКИ (Adriaanse et al., 1995) не обнаружено снижения частоты вертикальной трансмиссии СГВ новорожденным. Burman et al. (1992), однако связывает профилактику хлоргексидином со снижением частоты помещения новорожденных, чьи матери являются носительницами, в палату интенсивного наблюдения. Аналогично, Taha et al. (1997) отметили снижение неонатальной и послеродовой материнской инфекции в результате применения хлоргексидина. Не произведена оценка воздействия на частоту раннего заболевания СГВ.


Иммунопрофилактика

Назначение гипериммунного глобулина СГВ или моноклональных антител беременным женщинам с колонизацией СГВ во время родов может предотвратить проявление материнской и неонатальной инфекции, но не оберегают от других компликаций беременности, связанных с СГВ, таких как преждевременное излитие околоплодных вод и преждевременные роды (Thomsen et al., 1987; Regan et al., 1981; Walsh & Hutchins, 1989; Newton & Clark, 1988). Так как большинство новорожденных приобретают инфекцию in utero и рождаются с симптомами, то назначение гипериммунных и моноклональных препаратов новорожденному после рождения, возможно, предотвращают EOD и способны изменить течение заболевания и, возможно, предотвратить LOD. Необходимы дальнейшие исследования в этой области (Fisher et al., 1990; Baker & Noya, 1990; Coleman et al., 1992).

Вакцины СГВ обладают потенциалом для превенции перинатальных инфекций и инфекций в небеременной популяции. До сих пор не существует идеальной вакцины (Institute of Medicine, 1985; Walsh & Hutchins, 1989; Coleman et al., 1992; Baker & Kasper, 1985; Baker et al., 1988). Coleman et al. (1992) пришли к заключению, что « создание вакцины для превенции сепсиса СГВ является достижимой целью» и «необходимы дальнейшие исследования иммуногенных свойств полисахаридов бактериальной клеточной стенки и других составляющих, С белка, и потенциального универсального антигена». Предполагается, что иммунизация матерей поможет предотвратить 90% неонатальных заболеваний СГВ (Медицинский Институт, 1985). Исследования в этой сфере продолжаются, но прогресс является медленным.

1   2   3   4   5   6   7

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Инфекции в период беременности, которые могут передаваться от матери плоду, заслуживают внимания, так как врождённые и перинатальные инфекции могут быть связаны iconТрансмиссия цитомегаловируса от матери плоду
Передача воздушно-капельным путём играет незначительную роль. Вирус нестоек вне организма и неустойчив к воздействию мыл, детергентов,...

Инфекции в период беременности, которые могут передаваться от матери плоду, заслуживают внимания, так как врождённые и перинатальные инфекции могут быть связаны iconДлительное воздействие грязи, пыли, аэрозолей и химических веществ
Это воспаление конъюнктивы — слизистой оболочки глаза, покрывающей внутреннюю поверхность век и склеру. Причины, вызывающие возникновение...

Инфекции в период беременности, которые могут передаваться от матери плоду, заслуживают внимания, так как врождённые и перинатальные инфекции могут быть связаны iconБактериальные и вирусные инфекции очень опасны для здоровья людей, особенно для детей раннего возраста. Инфекционными называют заболевания, которые вызваны боле
Такие микроорганизмы используют для питания и размножения вещества клеток и тканей человеческого организма, повреждая и разрушая...

Инфекции в период беременности, которые могут передаваться от матери плоду, заслуживают внимания, так как врождённые и перинатальные инфекции могут быть связаны iconКурс по основам ухода за новорожденными и грудному вскармливанию Занятие 8
Новорождённые дети сильно отличаются друг от друга. Однако, почти все они могут сосать в возрасте 36 недель. Некоторые младенцы могут...

Инфекции в период беременности, которые могут передаваться от матери плоду, заслуживают внимания, так как врождённые и перинатальные инфекции могут быть связаны iconПеречень медицинских услуг, которые при наличии медицинских показаний могут быть назначены пациенту врачом-специалистом

Инфекции в период беременности, которые могут передаваться от матери плоду, заслуживают внимания, так как врождённые и перинатальные инфекции могут быть связаны icon22 особенности черепно-мозговых оружейных ранений мирного времени
Особенностью чмор мирного времени яв­ляется и то, что даже при попадании в голову одного заряда (например, дробового) поврежде­ния...

Инфекции в период беременности, которые могут передаваться от матери плоду, заслуживают внимания, так как врождённые и перинатальные инфекции могут быть связаны icon1 Эпидемиология 2 Этиология 1 Источник инфекции 2 Пути проникновения инфекции 3 Симптомы
Вуи — инфекционные заболевания, которые выявляются либо пренатально, либо вскоре после рождения, но возникает оно в результате интранатального...

Инфекции в период беременности, которые могут передаваться от матери плоду, заслуживают внимания, так как врождённые и перинатальные инфекции могут быть связаны iconИнфекции - Лекция №5 Кишечные инфекции и беременность. Сальмонеллёз
Люди

Инфекции в период беременности, которые могут передаваться от матери плоду, заслуживают внимания, так как врождённые и перинатальные инфекции могут быть связаны iconОсновы знаний о пищевых потребностях животных
Более полным могло бы быть следующее определение: Пища это всякое твердое вещество или жидкость, которые, будучи проглоченными, могут...

Инфекции в период беременности, которые могут передаваться от матери плоду, заслуживают внимания, так как врождённые и перинатальные инфекции могут быть связаны iconСовременные представления о внутриутробных инфекциях. Понятие об инфекционном процессе, внутриутробном инфицировании, внутриутробной инфекции. Роль вуи в перинатальной патологии матери и ребенка. Мониторинг torch-комплекса в Казахстане

Разместите кнопку на своём сайте:
Учеба


При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации. ©ucheba 2000-2013
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина