Предметная цикловая комиссия хирургии материалы для индивидуальных занятий специальность «лечебное дело» icon

Предметная цикловая комиссия хирургии материалы для индивидуальных занятий специальность «лечебное дело»





НазваниеПредметная цикловая комиссия хирургии материалы для индивидуальных занятий специальность «лечебное дело»
страница1/4
Дата конвертации15.02.2013
Размер0.74 Mb.
ТипДокументы
  1   2   3   4
ПРЕДМЕТНАЯ ЦИКЛОВАЯ КОМИССИЯ ХИРУРГИИ

МАТЕРИАЛЫ

ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ЗАНЯТИЙ

Специальность «ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО»


1. СТЕРИЛИЗАЦИЯ КАК МЕТОД АСЕПТИКИ.

СТЕРИЛИЗАЦИЯ – это уничтожение на изделиях медицинского назначения всех патогенных и непатогенных микроорганизмов, в том числе их споровых форм.

БЕЛЬЕ, ПЕРЕВЯЗОЧНЫЙ МАТЕРИАЛ стерилизуют по паровому методу Т -132, Р-2 атм, время – 20 минут.

Выделяют 3 способа закладки стерилизуемых изделий:

-ВИДОВАЯ - материалы и инструменты одного вида.

- ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННАЯ – материалы и инструменты для одной операции или процедуры.

- УНИВЕРСАЛЬНАЯ – материалы и инструменты, необходимые для накрытия стерильного стола или для обеспечения работы перевязочного кабинета в течение 1 дня.

ХИРУРГИЧЕСКИЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ стерилизуется:

- Изделия из металла, стекла и силиконовой резины – воздушным методом в сухожаровых шкафах Т -180,время -60 мин.

- Изделия из резины – паровой Т- 120, Р- 1,1, время 45 минут.

- Термолабильные изделия медицинского назначения (оптические), кардиостимуляторы, эндопротезы, изделия из полимерных металлов (резины, пластмассы) – газовая стерилизация. Стерилизующий агент – окись этилена, смесь ОБ, пары формальдегида в этиловом спирте.

- Эндоскопы и инструменты к ним – стерилизация растворами антисептиков.

Применяются стерилизующие средства: перекись водорода 6% - 360 минут, гигасепт – 10%- 600 минут, сайдекс 240 минут, хлоргаксидина биглюконат 2% - 20 минут, «КДИ» 5% - 2 часа, 10%- 1 час, СТЭН 10% - 60 минут, 5%- 240 минут. Стерилизацию проводят при полном погружении изделия в раствор. После выдержки в растворе промывают изделие стерильным физ раствором ( 2 емкости) и используют по назначению или хранят в стерильных стерилизационных коробках.

^ СТЕРИЛИЗАЦИЯ ШОВНОГО МАТЕРИАЛА.

Основным методом стерилизации является g-лучевая стерилизация в заводских условиях. В хирургических стационарах стерилизуют только шелк, капрон и лавсан. Нити стирают в теплой воде с мылом, просушивают в стерильной простыне, нарезают на лигатуры, наматывают на предметные стекла или катушки. Стерилизация проводится 4,8% растворе первомура 15 мин., должно быть полное погружение в стерильных емкостях. Затем шовный материал промывают стерильным физ раствором с интервалом 15 минут, помещают в стерильные стеклянные банки с притертыми пробками и заливают 96% раствором спирта на 24 часа. Через 24 часа спирт меняют и проводят бактериологический контроль стерильности. При отрицательных результатах можно работать.

^ КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА СТЕРИЛИЗАЦИИ

На сегодняшний день в мире существует три фундаментальных метода мониторинга всех видов стерилизации: биологический, химический, физический.

ФИЗИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ включает: протоколирование результатов, измерение давления, измерение температуры, таймеры.

Наиболее распространенным в мире методом контроля является применение химических индикаторов. По существующей международной классификации выделяют 6 классов химических индикаторов:

  1. Класс -Индикаторы процесса – обязательный элемент системы контроля, внешний индикатор для контроля экспозиции, подтверждает, что данная упаковка была подвергнута воздействию стерилянта, помогает разделять потоки обработанных и необработанных изделий в ЦСО.

  2. Класс - Индикаторы специального теста Боуи-Дика предназначены для контроля качества удаления воздуха из камеры автоклавов с вакуумной системой вытеснения.

  3. Класс - Однопараметрические индикаторы предназначены для измерения одной переменной в процессе стерилизации (например, достижение пиковой температуры, определяемого по плавлению химиката).

  4. Класс - Мультипараметрические индикаторы предназначены для одновременного контроля двух и более критических параметров цикла.

  5. Класс – Интегрирующие индикаторы (интеграторы) самый достоверный и информативный из существующих индикаторов. Имитирует работу соответствующего БИ – для экспресс-контроля результатов цикла.

  6. Класс – Эмулирующие индикаторы реагируют на все критические параметры данного стерилизационного цикла.

Золотым стандартом контроля стерильности являются БИ (биологические индикаторы). БИ представляет собой препарат из патогенных спорообразующих микроорганизмов, с известной высокой устойчивостью к данному типу стерилизационного процесса.

БИ применяются: во время валидации, во время ревалидации после сервиса или ремонта, после получения положительного результата БИ, в каждой загрузке при низкотемпературных методах стерилизации, в каждой загрузке, в которой присутствуют имплантируемые изделия.

ФОРМЫ БИ: суспензия спор, полоски со спорами, БИ «все в одном», Рапид БИ «все в одном». Полоски со спорами требуют лаборатории, результат через 5-7 дней. БИ «все в одном» результат через 48 часов. БИ индикаторы 3М Аттест Рапид позволяет определить несостоятельность стерилизации через 4 часа.


2. АНТИСЕПТИКА

Антисептика – комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на ликвидацию микроорганизмов в ране, патологическом очаге и организме в целом.

Антисептика делится на виды: механическая, физическая, химическая, биологическая.

МЕХАНИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА – это уничтожение микроорганизмов механическими методами. Механические методы являются основными. К ним относятся:

- ТУАЛЕТ РАНЫ – удаление гнойного экссудата, сгустков, очищение раневой поверхности и кожи.

- ПХО – позволяет превратить инфицированную рану в рану стерильную за счет иссечения краев, стенок и дна раны вместе с инородными телами и зонами некроза. ПХО – основной способ лечения инфицированных ран.

- ВТОРИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ – иссечение нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел, гематом, вскрытие карманов и затеков.

ФИЗИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА – это уничтожение микроорганизмов с помощью физических методов. К ним относятся:

- ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГИГРОСКОПИЧЕСКОГО ПЕРЕВЯЗОЧНОГО МАТЕРИАЛА – введение в рану гигроскопического материала значительно увеличивает объем эвакуированного экссудата. Обычно используют марлю, из которой приготавливают тампоны, шарики и салфетки различных размеров.

- ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ РАСТВОРЫ – для улучшения оттока из раны используют гипертонические растворы. Чаще всего используют 10% раствор хлорида натрия, в детской практике применяют 5% раствор хлорида натрия.

- ДРЕНИРОВАНИЕ – этот метод применяется при лечении всех видов ран, после большинства операций на грудной и брюшной полости. Различают три основных вида дренирования: пассивное, активное, проточно-промывное.

Для пассивного дренирования используют полоски перчаточной резины, так называемый «сигарообразный дренаж», когда внутрь резиновой перчатки или ее пальца вводится тампон, смоченный антисептиком, резиновые и полихлорвиниловые трубки.

При активном дренировании в области наружного конца дренажа создается отрицательное давление. Для этого к дренажам прикрепляются специальная пластмассовая гармошка, резиновый баллончик или специальный электрический отсос.

При проточно-промывном дренировании в рану устанавливают не менее 2 дренажей. По одному из них постоянно в течение суток осуществляется введение антисептического раствора, а по другому она вытекает. Такой метод используется при лечении остеомиелита, перитонита (перитонеальный диализ).

- СОРБЕНТЫ- в рану вводят вещества, которые адсорбируют на себя токсины. К таким веществам относятся полифепан, различные угли, используемые для гемосорбции и гемодиализа.

- ФАКТОРЫ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ – это промывание и высушивание раны, обработка раны пульсирующей струей раствора антисептика или антибиотика, вакуумная обработка раны.

- ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА - ультразвуковая и лазерная обработка раны.

ХИМИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА - это уничтожение микроорганизмов в ране, патологическом очаге или организме больного и в среде вокруг него с помощью различных химических веществ.

^ ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ХИМИЧЕСКИХ АНТИСЕПТИКОВ:

1) ГРУППА ГАЛОИДОВ: ЙОД 1-5-10% спиртовая настойка, используется для обрабобтки кожи вокруг раны при перевязке, для обработки ссадин, царапин, поверхностных ран.

ЙОДИНОЛ 1% раствор – для промывания ран, полоскания зева.

ЙОДОНАТ, ЙОДОПИРОН 1% раствор для обработки операционного поля.

ПОВИДОЙ-ЙОДИН 0,1-1% раствор для обработки кожи при перевязках и операции, а так же обработки ран (аэрозоль).

2) СОЛИ ТЯЖЕЛЫХ МЕТАЛЛОВ

НИТРАТ СЕРЕБРА 0,1-2% раствор для промывания конъюнктивы, слизистых оболочек, 5-20% для обработки избыточных грануляций.

ПРОТОРГОЛ, КОЛЛАРГОЛ – для смазывания слизистых оболочек, промывания мочевого пузыря.

3)СПИРТЫ

ЭТИЛОВЫЙ СПИРТ 79% - антисептическое действие, 96% - дубящее действие. Применяется для обработки рук хирурга, краев раны при перевязке.

  1. КРАСИТЕЛИ

БРИЛЛИАНТОВЫЙ ЗЕЛЕНЫЙ 1-2% спиртовой или водный раствор для обработки поверхностных ран, ссадин, слизистой полости рта, кожи.

МЕТИЛЕНОВЫЙ СИНИЙ 1-2% чпиртовой или водный растворы для обработки поверхностных ран, ссадин, слизистой полости рта, кожи, 0,2% раствор для промывания ран.

  1. КИСЛОТЫ

БОРНАЯ КИСЛОТА -2-4% раствор обладает кератолитическим действием, входит в состав присыпок, мазей.

  1. ОКИСЛИТЕЛИ

ПЕРЕКИСЬ ВОДОРОДА -3% раствор для промывания гнойных ран.

ПЕРМАНГАНАТ КАЛИЯ 2-5% раствор используется для лечения ожогов и пролежней, 0,02-0,1% раствор для промывания ран и слизистых оболочек.

  1. ДЕТЕРГЕНТЫ

ХЛОРГЕКСИДИНА БИГЛЮКОНАТ 0,5% спиртовой раствор используется для обработки рук хирурга и операционного поля, 0,1-0,2% водный раствор для промывания ран и слизистых оболочек, лечения гнойных ран.

ДЕГМИН, ДЕГМИЦИД используется для обработки рук, операционного поля.

  1. ^ ПРОИЗВОДНЫЕ НИТРОФУРАНА

ФУРАЦИЛИН - раствор 1:5000 для лечения гнойных ран, промывания ран и слизистых.

ЛИФУЗОЛЬ- для лечения поверхностных ран.

ФУРАДОНИН, ФУРАГИН, ФУРАЗОЛИДОН – «уроантисептики»

  1. ^ ПРОИЗВОДНЫЕ ХИНОКСАЛИНА

ДИОКСИДИН 0,1-1% РАСТВОР ДЛЯ ПРОМЫВАНИЯ ГНОЙНЫХ РАН, СЛИЗИСТЫХ ОБОЛОЧЕК. При сепсисе и тяжелых инфекциях может вводиться в/в капельно.

  1. ^ ПРОИЗВОДНЫЕ НИТРОИМИДАЗОЛА

МЕТРАНИДАЗОЛ – эффективен в отношении простейших, бактероидов и ряда анаэробов.

БИОЛОГИЧЕСКАЯ АНТИСЕПТИКА

Биологическая антисептика разделяется на два вида:

  1. Вещества биологического происхождения, непосредственно воздействующие на микроорганизмы – биологическая антисептика прямого действия:

- антибиотики,

- протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, террилитин, мазь «Ируксол»), - средства пассивной иммунизации (противостолбнячная сыворотка, противостолбнячный g-глобулин, противогангренозная сыворотка,

- антистафилококковый, антистрептококковый анти-коли, поливалентный бактериофаги, - - антистафилококковая гипериммунная плазма).

  1. Вещества и методы, оказывающие воздействие на организм больного, стимулирует способности по уничтожению микроорганизмов – биологическая антисептика опосредованного действия. К ним относятся:

- методы стимуляции неспецифической резистентности (кварцевание, витаминотерапия, полноценное питание, ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, переливание крови и ее компонентов),

- вещества, стимулирующие неспецифический иммунитет: (препараты вилочковой железы- Тималин, Т-активин), продигиозан, левамизол),

-препараты, стимулирующие специфический иммунитет – стафилококковый и столбнячный анатоксин.


^ 3. АНЕСТЕЗИЯ ОБЩАЯ - искусственно вызванное обратимое торможение ЦНС, сопровождающееся утратой сознания, чувствительности, мышечного тонуса и некоторых видов рефлексов.

Классификация.

1. по факторам, влияющим на ЦНС: - фармакодинамический- действие фармакологических веществ;

электронаркоз - действие электрическим полем; гипнонаркоз - воздействие гипнозом.

2. по способу введения препаратов: ингаляционный- введение препаратов через дыхательные пути: масочный, эндотрахеальный, эндобронхиальный. неингаляционный — введение анестетиков, минуя дыхательне пути: в/венный, в/м, ректальный, подкожный, пероральный, внутри брюшинный.

3. по количеству используемых препаратов: мононаркоз — использование одного наркотического средства;

  • смешанный - одновременное использование двух и более наркотических препаратов;

  • комбинированный - использование на разных этапах операции различных наркотических веществ или сочетание наркотиков с веществами, избирательно действующими на некоторые функции организма.

4. по применению на разных этапах операции: вводный - кратковременный, быстро наступающий без фазы возбуждения; поддерживающий(главный,основной) - применяется на протяжении всей операции;

  • базисный (базис-нар коз) - на его фоне применяются другие виды обезболивания; дополнительный — добавление к основному наркозу действия другого вещества.

^ ВИДЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИИ:

ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ:

- масочный наркоз применяется при малотравматичных непродолжительных операциях., - эндотрахеальный наркоз в настоящее время является основным видом ингаляционного наркоза при выполнении обширных, травматичных полостных операций, требующих миорелаксации. При этом способе наркотическая смесь подается непосредственно в трахеобронхиальное дерево, минуя полость рта и верхние дыхательные пути. Для осуществления эндобронхиального наркоза проводится интубация трахеи.

- эндобронхиальный наркоз используется при некоторых операциях на легких.

Изолированно ингаляционный наркоз для больших полостных операций не применяется. В настоящее время наиболее надежным, управляемым и универсальным способом общей анестезии является КОМБИНИРОВАННЫЙ ИНТУБАЦИОННЫЙ НАРКОЗ. Последовательность проведения наркоза: премедикация, вводный наркоз (барбитураты), введение миорелаксанта (дитилин), интубация трахеи, основной наркоз (смесь закиси азота, кислорода, фторотана), введение нейролептиков.

^ ВНУТРИВЕННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Условно во всей внутривенной анестезии можно выделить собственно внутривенный наркоз, центральную анальгезию, нейролептанальгезию и атаральгезию.

Для в/ анестезии используются следующие препараты:

- барбитураты (гексенал, тиопентал натрия) используются для вводного наркоза и кратковременного наркоза при небольших операциях,

- пропанидид – небарбитуратовый анестетик ультракороткого действия используется для индукции, а так же при кратковременных операциях и эндоскопических исследованиях,

- кетамин обладает большой терапевтической широтой действия и малой токсичностью. Анальгезия наступает через 1-2 минуты после введения препарата.

ЦЕНТРАЛЬНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ – в основу положен принцип многокомпонентности общей анестезии. При этом анальгезии отводится доминирующая роль. Выраженная анальгезия достигается введением наркотических анальгетиков. Кроме наркотических анальгетиков используются средства для вводного наркоза, миорелаксанты, ИВЛ.

НЕЙРОЛЕПТАНАЛЬГЕЗИЯ – метод в/в анестезии, основанный на комбинированном применении мощного нейролептика дроперидола и наркотического анальгетика фентанила. Преимуществами метода является своеобразное действие на ЦНС, характеризующееся быстрым наступлением безразличия к окружающему, отсутствием двигательного беспокойства, снижением выраженности вегетативных и метаболических реакций на хирургическую агрессию.

^ ПОДГОТОВКА К АНЕСТЕЗИИ (ПРЕМЕДИКАЦИЯ)

ПРЕМЕДИКАЦИЯ – введение медикаментозных средств перед операцией с целью снижения частоты интра- и послеоперационных осложнений.

Премедикация необходима для решения нескольких задач:

-снижение эмоционального возбуждения,

- нейровегетативная стабилизация,

-снижение реакций на внешние раздражители,

- создание оптимальных условий для действия анестетиков,

- профилактика аллергических реакций,

- уменьшение секреции желез.

ПЕРЕД ЭКСТРЕННОЙ ОПЕРАЦИЕЙ больным вводят промедол 2%-1 мл, атропин – 0,01 мг/кг. По показаниям возможно введение дроперидола или антигистаминных средств.

ПЕРЕД ПЛАНОВОЙ ОПЕРАЦИЕЙ обычная схема премедикации включает в себя:

  1. На ночь накануне снотворное (фенобарбитал 2 мг/кг и транквилизатор (феназепам 0,02мг/кг).

  2. Утром 7 утра (за 2-3 часа до операции) – дроперидол (0,07 мг/кг), диазепам (0,14 мг/кг).

  3. За 30 минут до операции – промедол 2% - 1,0, атропин (0,01 мг/кг), димердол ().3 мг/кг).

  • Подготовка пациента к наркозу.




  1. проверить проходимость носовых ходов, подвижность шеи, нижней челюсти;

  2. санировать полость рта;

  3. выяснить наличие аллергических и хронических заболеваний;

  4. проверить пульс, АД, температуру тела;

  5. обеспечить исследование крови, мочи, электролитного, водного, кислотно-щелочного баланса, анализ крови на группу, резус-принадлежность;

  6. поставить очистительную клизму вечером или за 2ч до операции по назначению врача;

  7. контролировать соблюдение запрета на прием пищи и воды;

  8. обеспечить опорожнение мочевого пузыря перед операцией;

  9. провести вечернюю и утреннюю премедикацию по назначению врача.


4. КРОВОТЕЧЕНИЕ.

^ КРОВОТЕЧЕНИЕ, ОПРЕДЕЛЕНИЕ.

Кровотечение (haemorragia) – это истечение (выхождение) крови из просвета кровеносного сосуда вследствие его повреждения или нарушения проницаемости его стенки

^ КЛАССИФИКАЦИЯ КРОВОТЕЧЕНИЙ

АНАТОМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Артериальное кровотечение

Венозное кровотечение.

Капиллярное кровотечение.

Паренхиматозное кровотечение.

^ ПО МЕХАНИЗМУ ВОЗНИКНОВЕНИЯ

- кровотечение при механическом повреждении (разрыве) стенки сосуда.

- кровотечение при аррозии (разрушении, изъязвлении, некрозе) сосудистой стенки вследствие какого-либо патологического процесса. Такие кровотечения бывают при воспалительном процессе, распаде опухоли, ферментативном перитоните.

- кровотечения при нарушении проницаемости сосудистой стенки на микроскопическом уровне. Повышение проницаемости сосудистой стенки наблюдается при таких заболеваниях, как авитаминоз С, болезнь Шенлейн-Геноха (геморрагический васкулит), уремия, скарлатина, сепсис.

ПО ОТНОШЕНИЮ К ВНЕШНЕЙ СРЕДЕ: наружное кровотечение, внутреннее кровотечение: явное, скрытое.

ПО ВРЕМЕНИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ: первичные, вторичные: ранние, поздние.

ПО ТЕЧЕНИЮ: Острое, хроническое

^ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ КРОВОПОТЕРИ: легкая, средняя, тяжелая и массивная.

КРОВОПОТЕРЯ, ЕЕ ВИДЫ (СТЕПЕНЬ)

- Легкая степень – потеря до 10-12% ОЦК (500-700 мл).

- Средняя степень – потеря до 15-20% ОЦК (1000-1400 мл).

- Тяжелая степень – потеря 20-30% ОЦК (1500-2000 мл).

- Массивная кровопотеря – потеря более 30% ОЦК (более 2000 мл).

^ 4. ДИАГНОСТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ.

Местные симптомы кровотечения

При легочном кровотечении наблюдается кровохарканье или изо рта и носа выделяется пенящаяся кровь.

При пищеводном и желудочном кровотечении возникает рвота кровью или типа «кофейной гущи».

Кровотечение из желудка, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки обычно проявляется дегтеобразным стулом – мелена.

Малиновая, вишневая или алая кровь может появляться в кале при различных источниках кровотечения в толстой или прямой кишке.

Кровотечение из почек проявляется алой окраской мочи – гематурия.

При кровотечении в плевральную полость (гемоторакс) отмечается притупление перкуторного звука над соответствующей поверхностью грудной клетки, ослабление дыхания, смещение средостения, а также явления дыхательной недостаточности.

При кровотечении в брюшную полость (гемоперитонеум) – вздутие живота, ослабление перистальтики, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, а иногда и симптомы раздражения брюшины.

Кровотечение в область сустава (гемартроз) проявляется увеличением сустава в объеме, резкой болезненностью, нарушением функции. Кровоизлияния и гематомы обычно проявляются припухлостью и выраженным болевым симптомом.

^ Специальные методы диагностики: диагностические пункции, эндоскопия, ангиография, УЗИ, рентгеновское исследование, компьютерная томография (КТ), исследование ядерно-магнитного резонанса (ЯМР).

^ Диагностические пункции

- Пункция плевральной полости – при подозрении на гемоторакс.

- Пункция сустава – при подозрении на гемартроз.

- Пункция брюшной полости (или лапароцентез) при подозрении на гемоперитонеум.

- Люмбальная пункция для диагностики внутричерепных кровоизлияний и гематом.

- Пункция заднего свода влагалища – при подозрении на разрыв кисты яичника или нарушенную внематочную беременность.

^ Эндоскопические методы

- При кровотечении в просвет ЖКТ выполняется эзофагогастродуоденоскопия или колоноскопия.

- При гематурии – цистоскопия.

- При гемартрозе – артроскопия.

- При кровотечении в брюшную или грудную полость – лапаро- или торакоскопия состветственно.

^ ОБЩИЕ СИМПТОМЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Классические признаки кровотечения: бледные влажные кожные покровы, тахикардия, снижение артериального давления.

Жалобы: слабость, головокружение, особенно при подъеме головы, «темно в глазах», «мушки» перед глазами, чувство нехватки воздуха, беспокойство, тошнота.

^ При объективном исследовании: бледные кожные покровы, холодный пот, акроцианоз, гиподинамия,

заторможенность и другие нарушения сознания, тахикардия, нитевидный пульс, снижение АД, одышка,

снижение диуреза.

Приблизительная величина кровопотери определяется по «шоковому» индексу Альговера, равному частному от деления частоты пульса на величину систолического АД. При потере 20-30% ОЦК индекс Альговера соответствует 1,0, при потере более 30% - 1,5, при потере более 50% - 2,0.

^ ТАКТИКА ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ:

1. Решение вопроса о показаниях к операции и возможности остановить кровотечение механическим путем.

  1. Решение вопроса о возможности оказания местного гемостатического действия (коагуляция сосуда на дне язвы, введение холодных гемостатических растворов, использование местных факторов биологической природы).

  2. Комплексное консервативное лечение.

^ КОМПЛЕКСНАЯ ГЕМОСТАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ:

1. Заместительная терапия (замещение ОЦК и массы эритроцитов). При проведении заместительной терапии прежде всего следует учитывать объем кровопотери (табл.1).

  1. Собственно гемостатическая терапия (использование химических и биологических методов общего действия).

  2. Борьба с ацидозом (переливание 150-300 мл 4% раствора соды).

  3. Симптоматическая терапия, направленная на поддержание функции основных органов и систем организма ( прежде всего сердечно-сосудистой, легких и почек).


5.ГЕМОСТАЗ

^ СПОСОБЫ ВРЕМЕННОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Временные способы остановки кровотечения: наложение жгута, пальцевое прижатие артерий, максимальное сгибание или возвышенное положение конечности, давящую повязку, тампонаду раны, наложение зажима на кровоточащий сосуд, временное шунтирование.

^ СПОСОБЫ ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Способы окончательной остановки кровотечения в зависимости от природы применяемых методов делятся на механические, физические (термические), химические и биологические.

^ Механические методы

А) ПЕРЕВЯЗКА СОСУДА. Сосуды перевязывают при ПХО раны, во время любых хирургических операций. Различают два вида перевязки сосудов: перевязка сосуда в ране, перевязка сосуда на протяжении.

^ Б) ПРОШИВАНИЕ СОСУДА

В) ЗАКРУЧИВАНИЕ, РАЗДАВЛИВАНИЕ СОСУДОВ

В) ТАМПОНАДА РАНЫ, ДАВЯЩАЯ ПОВЯЗКА

Г) ЭМБОЛИЗАЦИЯ СОСУДОВ

Введение искусственного эмбола (спираль, химическое вещество: спирт, полистирол), закрывающий просвет сосуда и вызывающий быстрый его тромбоз.

Д) СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ БОРЬБЫ С КРОВОТЕЧЕНИЕМ: спленэктомия при паренхиматозном кровотечении из селезенки, резекция желудка при кровотечении из язвы или опухоли, лобэктомия при легочном кровотечении, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода- зонд Блэкмора

^ Е) СОСУДИСТЫЙ ШОВ И РЕКОНСТРУКЦИЯ СОСУДОВ– только при этом способе в полном объеме сохраняется кровоснабжение тканей.

Физические методы.

А)ВОЗДЕЙСТВИЕ НИЗКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ

МЕСТНАЯ ГИПОТЕРМИЯ: в раннем послеоперационном периоде на рану на 1-2 часа укладывают пузырь со льдом, при носовом кровотечении (пузырь со льдом на область переносицы), при желудочном кровотечении (пузырь со льдом на эпигастральную область).

При желудочном кровотечении возможно также введение холодных (4 С) растворов в желудок через зонд (обычно при этом используют химические и биологические гемостатические средства).

КРИОХИРУРГИЯ. Локальное замораживание используют при операциях на мозге, печени, при лечении сосудистых опухолей.

^ ВОЗДЕЙСТВИЕ ВЫСОКОЙ ТЕМПЕРАТУРЫ

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГОРЯЧИХ РАСТВОРОВ: в рану вводят салфетку с горячим физиологическим раствором и держат 5-7 минут, после удаления салфетки контролируют надежность гемостаза.

ДИАТЕРМОКОАГУЛЯЦИЯ: метод основан на применении токов высокой частоты, приводящих к коагуляции и некрозу сосудистой стенки в месте контакта с наконечником прибора и образованию тромба. Без диатермокоагуляции сейчас немыслима ни одна серьезная операция. Она позволяет быстро, без оставления лигатур (инородное тело) остановить кровотечение из мелких сосудов и оперировать таким образом на сухой ране. Исходя из соображений антибластики, электронож широко применяют в онкологической практике.

^ ЛАЗЕРНАЯ ФОТОКОАГУЛЯЦИЯ, ПЛАЗМЕННЫЙ СКАЛЬПЕЛЬ

Химические методы

МЕСТНЫЕ ГЕМОСТАТИЧЕСКИМЕ СРЕДСТВА

Перекись водорода. Применяют при кровотечениях в ране, действует за счет ускорения тромбообразования.

Сосудосуживающие средства (адреналин). Используют для профилактики кровотечения при экстракции зуба, вводят в подслизистый слой при желудочном кровотечении

Ингибиторы фибринолиза – эпсилон-аминокапроновая кислота. Вводится в желудок при желудочном кровотечении.

Препараты желатина (геласпон). Представляют из себя губки из вспененного желатина. Ускоряют гемостаз, используется при остановке кровотечения в операционной или случайной ране.

Воск. Используется тампонирующий его эффект. Воском «залепляют» поврежденные плоские кости черепа ( в частности. При операции трепанации черепа).

Карбазохром. Применяется при капиллярных и паренхиматозных кровотечениях. Уменьшает проницаемость сосудов, нормализует микроциркуляцию. Смоченные раствором салфетки прикладывают к раневой поверхности.

^ ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА РЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ

Гемостатические вещества резорбтивного действия вводятся в организм больного, вызывая ускорение процесса тромбирования в поврежденных сосудах.

Ингибиторы фибринолиза (эпсилон-аминокапроновая кислота).

Хлорид кальция – используется при гипокальциемии, так как ионы кальция – один из факторов свертывающей системы крови.

Вещества, ускоряющие образование тромбопластина – дицинон, этамзилат (кроме того, нормализуют проницаемость сосудистой стенки и микроциркуляцию).

Вещества специфического действия. Например, использование питуитрина при маточном кровотечении: препарат вызывает сокращение маточной мускулатуры, что уменьшает просвет сосудов матки и таким образом способствует остановке кровотечения.

Синтетические аналоги витамина К (викасол) Способствуют синтезу протромбин. Особо показан при нарушении функции печени (например при холемических кровотечениях).

Вещества, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, рутин, карбазохром).

^ Биологические методы

Местные биологические методы разделяются на два вида:

- использование собственных тканей организма, местное применение средств биологического происхождения.

^ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ СРЕДСТВ БИОЛОГИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ

Применяются гомо- и гетерогенные компоненты плазмы крови (прежде всего факторы свертывающей системы), иногда с добавлением коллагена, который обладает собственной гемостатической активностью.

Тромбин – используется только местно! В порошкообразной форме или в растворе либо входит в состав других гемостатических средств (гемостатические губки, гемостатическая вата). В комплексе с другими биологическими и химическими средствами применяют при желудочном кровотечении (введение через зонд охлажденной смеси эпсилон-аминокапроновой кислоты, тромбина и фибриногена).

Фибриноген – в чистом виде в качестве гемостатического средства не применяется. Вместе с тромбином входит в состав местных гемостатичесих средств, фибриновых клеев. Последние обычно состоят из тромбина, фибриногена, солей кальция,ХШ фактора свертывающей системы и готовят из отдельных составляющих ex tempore. Клеи находят широкое применение, начиная с заклеивания ссадин и заканчивая остановкой кровотечений из печени, селезенки, легких. Выпускаются под различными наименованиями («Тиссель», «Берипласт», «Тиссукол»)

Гемостатическая губка – представляет из себя лиофилизированную плазму. Различные ее виды также содержат дополнительно тромбин, ионы кальция, иногда – ингибиторы фибринолиза (гемостатическая губка с аминокапроновой кислотой), антисептики (биологический антисептический тампон), могут иметь тканевую основу (гемостатическая марля). Применяются для остановки паренхиматозных и капиллярных кровотечений, обладают достаточно высокой гемостатической активностью.

Методы общего применения

Биологические методы общего применения представляют собой средства биологического происхождения, усиливающие тромбообразование: ингибиторы фибринолиза (трасилол, контрикал), фибриноген, переливание цельной крови (гемостатическая доза – 250 мл), переливание плазмы крови, переливание тромбоцитарной массы (особенно при заболеваниях, нарушающих количество и функцию тромбоцитов – болезнь Верльгофа), антигемофильная плазма, антигемофильный криопреципитат (применяют при лечении гемофилии А и В, болезни Виллебранда)


^ 6.ИНФУЗИИ И ТРАНСФУЗИИ

ПОНЯТИЕ О ГРУППЕ КРОВИ

Группа крови – это сочетание нормальных иммунологических и генетических признаков крови, которое наследственно детерминировано и является биологическим свойством каждого индивидуума.

В практической медицине термин «группа крови», как правило, отражает сочетание эритроцитарных антигенов системы АВ0 и резус-фактора и соответствующих антител в сыворотке крови.

В групповой системе АВ0 антитела являются нормальным врожденным свойством плазмы крови. Эти антитела (агглютинины а и b) постоянно присутствуют в плазме крови человека, определенным образом сочетаясь с агглютининами (антигенами) эритроцитов.

^ АНТИГЕННАЯ СИСТЕМА АВ0

Система АВ0 является основной серологической системой, определяющей совместимость или несовместимость переливаемой крови. Ее составляют два генетически детерминированных агглютининогена (антигена) – А и В и два агглютинина (антитела) – a и b.

Агглютиногены А и В содержатся в строме эритроцитов, а агглютинины a и b – в сыворотке крови. Агглютинин а является антителом по отношению к агглютиногену А, а агглютинин b по отношению к агглютиногену В. В эритроцитах и сыворотке крови одного человека не может быть одноименных агглютиногенов и агглютининов. При встрече одноименных антигенов и антител возникает реакция изогемагглютинации. Именно эта реакция является причиной несовместимости крови при гемотрансфузии.

В зависимости от сочетания в эритроцитах антигенов А и В (и соответственно в сыворотке антител а и b) все люди разделяются на четыре группы.

^ АНТИГЕННАЯ СИСТЕМА РЕЗУС-ФАКТОРА

Резус-фактор был открыт К.Ландштайнером и А.С.Винером. Он встречается у 85% людей , а у 15% отсутствует. В настоящее время известно, что система резус-фактора достаточно сложна и представлена 6 антигенами. Роль резус-фактора при гемотрансфузии, а также при беременности крайне велика. Ошибки, приводящие к развитию резус-конфликта, вызывают тяжелые осложнения, а иногда и смерть больного.

^ РЕАКЦИИ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ ПЕРЕЛИВАНИЕМ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ

А) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЛЕЧЕНИЕ РЕАКЦИЙ, ВЫЗВАННЫХ ПЕРЕЛИВАНИЕМ КРОВИ, ЭМ, НЕСОВМЕСТИМЫХ ПО ГРУППОВЫМ ФАКТОРАМ ПО СИСТЕМЕ АВ0.

ПРИЧИНА таких реакций – невыполнение правил, предусмотренных инструкциями по переливанию крови, методике определения крови по системе АВ0 и проведении проб на совместимость.

Развитие гемотрансфузионного шока. Начальные клинические признаки гемотрансфузионного шока как осложнения этой реакции могут появиться непосредственно во время гемотрансфузии или вскоре после нее и проявляются кратковременным возбуждением, болями в груди, животе, пояснице. В дальнейшем постепенно нарастают циркуляторные нарушения, характерные для шокового состояния (тахикардия, гипотензия), развивается картина массивного внутрисосудистого гемолиза (гемоглобинемия, гемоглобинурия, билирубинемия, желтуха) и острого нарушения функции почек и печени. Если шок развивается во время оперативного вмешательства под общим обезболиванием то клиническим признаками могут быть выраженная кровоточивость из операционной раны, стойкая гипотония, при наличии мочевого катетера – появление мочи темно-вишневого или черного цвета.

Тяжесть клинического течения шока в значительной мере зависит от объема перелитых несовместимых эритроцитов, при этом существенную роль играет характер основного заболевания и состояние пациента перед гемотрансфузией.

ЛЕЧЕНИЕ: прекратить переливание крови, ЭМ, проведение массивного плазмафереза (около 2-2,5л) с целью удаление свободного гемоглобина, продуктов деградации фибриногена с замещением удаленных объемов свежезамороженной плазмы или ею в сочетании с коллоидными плазмозаменителями;

Для уменьшения осаждания продуктов гемолиза в почках необходимо поддерживать диурез с помощью 20% раствора маннитола и фуросемида (100 мг однократно до 1000 мг/сут). Коррекиця КЩС 4% раствором гидрокарбоната натрия. С целью поддержания ОЦК и стабилизации АД применяют реологические растворы (реополиглюкин, альбумин).Десенсибилизирующая терапия: антигистаминные, кортикостероиды( не менее 30 мг/кг). Сердечно-сосудистые средства. Если консервативная терапия не предотвращает развития ОПН – показано проведение гемодиализа.

^ Б) РЕАКЦИИ, ВЫЗВАННЫЕ ПЕРЕЛИВАНИЕМ КРОВИ, НЕСОВМЕСТИМОЙ ПО РЕЗУС-ФАКТОРУ И ДРУГИМ СИСТЕМАМ АНТИГЕНОВ ЭРИТРОЦИТОВ.

При гемотрансфузии наиболее важное клиническое значение после группы крови системы АВ0 имеет антиген системы Резус Rh(D). Кроме групповых факторов системы АВ0 и резус-фактора Rh (D) причиной реакций при переливании крови, хотя и реже, могут явиться другие антигены системы Резус: rh (C), rh (E), hr(c ), hr (e), а так же антигены Келл, Даффи, Кидд и других систем. Они возникают как у резус-отрицательных, так и у резус-положительных лиц, иммунизированных в результате беременности или повторных переливаний крови.

Клинические проявления этого вида реакций отличаются более поздним началом, менее бурным течением, замедленным или отсроченным внутрисосудистым гемолизом, что зависит от вида иммунных антител и их титра.

Принципы терапии те же, что и при лечении внутрисосудистого гемолиза, вызванного переливанием крови, эритроцитной массы, несовместимых по групповым факторам по системе АВ0.

Причиной таких реакций в подавляющем большинстве случаев является недостаточный учет акушерского и трансфузионного анамнеза, а также невыполнение или нарушение других правил, предупреждающих несовместимость при гемотрансфузии.

^ В) ПОСТТРАНСФУЗИОННЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ С КОНСЕРВИРОВАНИЕМ И ХРАНЕНИЕМ КРОВИ, ЭМ.

ГИПОКАЛЬЦЕМИЯ развивается при трансфузиях больших доз крови и плазмы (особенно при большой скорости переливания), заготовленных с использованием натрия цитрата, который, связывая в кровеносном русле свободный кальций вызывает явление гипокальцемии.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ГИПОКАЛЬЦЕМИИ: снижение уровня свободного кальция в крови приводит к артериальной гипотензии, повышению давления в легочной артерии и повышению ЦВД, появлению судорожных подергиваний мышц голени, лица, нарушению ритма дыхания с переходом в апноэ при высокой степени гипокальциемии. Субъективно нарастание гипокальцемии больные воспринимают вначале как неприятные ощущения за грудиной, мешающие вдоху. Во рту появляется неприятный привкус металла. Отмечаются судорожные подергивания мышц языка. Губ. При дальнейшем нарастании гипокальцемии – появление тонических судорог, нарушение дыхания вплоть до остановки. Нарушение ритма сердца – брадикардия – вплоть до асистолии.

ЛЕЧЕНИЕ. При появлении клинических признаков гипокальциемии - прекратить введение плазмы. Внутривенно ввести 10-20 мг глюконата кальция или 10 мл хлористого кальция, провести контроль ЭКГ.

ГИПЕРКАЛИЕМИЯ у реципиента может возникнуть при быстром (около 120мл/мин) переливании длительно хранившейся консервированной крови или ЭМ. Основным клиническим проявлением гиперкалиемии является развитие брадикардии вплоть до остановки сердца.

ПРОФИЛАКТИКА при использовании крови со сроком хранения свыше 15-20 дней трансфузия должна проводиться капельно (50-70 мл/мин), отмытые эритроциты следует применять по показаниям.

СИНДРОМ МАССИВНЫХ ТРАНСФУЗИЙ возникает при замещении консервированной кровью за короткий период (менее 24 часов) одного ОЦК реципиента или в течение 3 ч – 50% ОЦК. Отрицательное влияние массивных трансфузий цельной крови выражается в развитии ДВС-синдрома. На вскрытии в органах обнаруживаются мелкие кровоизлияния, связанные с микротромбами, которые состоят из агрегатов эритроцитов и тромбоцитов. Нарушения гемодинамики возникают в большом и малом круге кровообращения, а также на уровне капиллярного, органного кровотока.

Для ПРОФИЛАКТИКИ этого осложнения необходимо избегать переливания цельной крови. Следует стремиться к восполнению массивных кровопотерь заранее заготавливаемой с криоконсервированными эритроцитами, свежезамороженной плазмой, строить трансфузионную тактику на строгих показаниях к переливанию донорской крови.

  1   2   3   4

Добавить документ в свой блог или на сайт
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Предметная цикловая комиссия хирургии материалы для индивидуальных занятий специальность «лечебное дело» iconПредметная цикловая комиссия хирургии материалы для индивидуальных занятий специальность «Сестринское дело»

Предметная цикловая комиссия хирургии материалы для индивидуальных занятий специальность «лечебное дело» iconТемы для самостоятельной работы по топографической анатомии и оперативной хирургии специальность «Лечебное дело»

Предметная цикловая комиссия хирургии материалы для индивидуальных занятий специальность «лечебное дело» icon20 года экзаменационные материалы для государственного экзамена по дисциплине «акушерство» для учащихся IV курса групп лд-101, лд-102, лд-103, лд-104 специальность 2-79 01 01 «Лечебное дело

Предметная цикловая комиссия хирургии материалы для индивидуальных занятий специальность «лечебное дело» iconПрограмма и контрольные вопросы к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии для студентов 3 курса, специальность «Лечебное дело»

Предметная цикловая комиссия хирургии материалы для индивидуальных занятий специальность «лечебное дело» iconПрограмма и контрольные вопросы к практическим занятиям по топографической анатомии и оперативной хирургии для студентов 4 курса, специальность «лечебное дело»

Предметная цикловая комиссия хирургии материалы для индивидуальных занятий специальность «лечебное дело» iconЧастный курс специальность «Лечебное дело» Студент(а, ки)

Предметная цикловая комиссия хирургии материалы для индивидуальных занятий специальность «лечебное дело» iconПрактических занятий для студентов по специальности «Лечебное дело с уфп» в осеннем (первом) семестре 19 недель

Предметная цикловая комиссия хирургии материалы для индивидуальных занятий специальность «лечебное дело» iconКурс офтальмологии методическая разработка лекции по офтальмологии для студентов Vкурса специальность 060101 «Лечебное дело»

Предметная цикловая комиссия хирургии материалы для индивидуальных занятий специальность «лечебное дело» iconКалендарно-тематический план лекций по курсу «Оперативная хирургия» для студентов III курса медицинского факультета спбгу (специальность «лечебное дело») в весеннем семестре 2012/13 уч г

Предметная цикловая комиссия хирургии материалы для индивидуальных занятий специальность «лечебное дело» iconОсновная образовательная программа направление подготовки (специальность) 060101. 65 Лечебное дело

Разместите кнопку на своём сайте:
Учеба


При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации. ©ucheba 2000-2013
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина