Ю. А. Гусев, В. Н. Трубилин, С. М. Маккаева вискохирургия в лечении открытоугольной глаукомы кафедра офтальмологии ипк фу «Медбиоэкстрем» при мз рф, Москва icon

Ю. А. Гусев, В. Н. Трубилин, С. М. Маккаева вискохирургия в лечении открытоугольной глаукомы кафедра офтальмологии ипк фу «Медбиоэкстрем» при мз рф, Москва





НазваниеЮ. А. Гусев, В. Н. Трубилин, С. М. Маккаева вискохирургия в лечении открытоугольной глаукомы кафедра офтальмологии ипк фу «Медбиоэкстрем» при мз рф, Москва
Дата конвертации30.01.2013
Размер94.4 Kb.
ТипДокументы
Ю.А. Гусев, В.Н. Трубилин, С.М. Маккаева

вИСКОХИРУРГИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ

Кафедра офтальмологии ИПК ФУ «Медбиоэкстрем» при МЗ РФ, Москва


Антиглаукоматозные операции фистулизирующего типа до настоящего времени являются одним из основных методов лечения открытоугольной глаукомы, к ним относят: синустрабекулэктомию, склерангулореконструкцию, глубокую склерэктомию и др. [2, 9]. Однако операции подобного типа обладают достаточно серьезными недостатками: возможностью развития геморрагических осложнений при разгерметизации глазного яблока, большим количеством отслоек сосудистой оболочки, возможностью инфицирования в послеоперационном периоде. К недостаткам также следует отнести случаи развития катаракты в послеоперационном периоде за счет травмы хрусталика во время операции и значительное количество кистозных изменений конъюнктивы. В связи с этим хирурги, владеющие техникой фистулизирующих операций, стараются оттянуть время проведения хирургического вмешательства и редко прибегают к операции на ранних стадиях заболевания [2, 5].

Учитывая недостатки операций проникающего типа, были разработаны хирургические методы, обладающие меньшей травматичностью по сравнению с фистулизирующими вмешательствами. К таким методам следует отнести синусотомию, трабекулоретракцию и трабекулодиализ. Эти операции явились предшественниками современных хирургических неперфорирующих методик [1, 2, 6].

Непроникающая технология обладает рядом преимуществ по сравнению с операциями проникающего типа: постепенное снижение офтальмотонуса, снижение вероятности инфицирования, значительно меньшая частота геморрагий, отсутствие серьезных осложнений, связанных с послеоперационной гипотонией. Вышеперечисленные моменты позволяют использовать эти операции на самых ранних стадиях развития глаукомы, предупреждая ее дальнейшее развитие.

В 1984 году В.И. Козловым и С.Н. Федоровым была разработана надежная и малотравматичная операция – непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) [4, 5, 8]. Этот хирургический метод лечения открытоугольной глаукомы получил широкое распространение в последующие годы.

При НГСЭ фильтрация влаги происходит через переходную зону десцеметовой мембраны и через трабекулярную сеть в зоне вскрытого шлеммова канала. К недостаткам этой операции следует отнести рубцевание путей оттока, снижение проницаемости десцеметовой мембраны, развитие фиброза в зоне операции [4].

Для профилактики осложнений были предложены различные технологические приемы: НГСЭ с туннельным аутосклеральным дренированием и введением в шлеммов канал полимерных трубочек, имплантация в шлеммов канал дренажей из биологических материалов [3, 11].

Более 10 лет назад R. Stegman разработал и внедрил оригинальную операцию на шлеммовом канале – вискоканалостомию [10, 11]. Вискоканалостомия – это расширение и очищение с помощью вискоэластичного материала шлеммова канала и трабекулярной сети. На приведенной схеме (рис.1) показано состояние угла передней камеры до проведения вискоканалостомии: просвет шлеммова канала сужен, трабекулярная сеть имеет дистрофические изменения, пигментные, белковые наложения, затрудняющие фильтрацию влаги.

На схеме (рис.2) показан угол передней камеры после вискоканалостомии: просвет шлеммова канала значительно увеличен, трабекулярная сеть очищена от пигментных наложений, трабекулярные поры расширены, водянистая влага беспрепятственно всасывается через сосудистую сеть.

Цель – разработать новую высокоэффективную и малотравматичную комбинированную операцию непроникающего типа совмещающую вискоканалостомию с НГСЭ и эксплантодренированием субхориоидального пространства. Мы назвали эту операцию – непроникающая вискоангулореконструкция с эксплантодренированием.
^

Материал и методы


Под нашим наблюдением находилось 260 пациентов (275 глаз) с открытоугольной глаукомой II и III стадии (ВГД составляло от 27 до 36 мм рт.ст.) Возраст больных варьировал от 45 до 75 лет (средний возраст 50-65 лет). Мужчин – 172 (62,5%), женщин – 103 (37,5%). Давность заболевания составила от нескольких месяцев до 17 лет. Срок наблюдения составил от 3 до 21 месяца.

Все больные до операции находились на гипотензивном режиме. 97 пациентам ранее проводились антиглаукоматозные операции: лазерная гониопластика – 37 случаев синустрабекулэктомия – 32 случая; глубокая склерэктомия – 25 случаев.

Дооперационное обследование включало визометрию, офтальмоскопию, гониоскопию, компьютерную периметрию на приборах «Периком» и «Окуляр», а также тонометрию и тонографию.

Острота зрения до операции составляла: 0,9-0,7 – 58 (21,1%); 0,7-0,5 – 102 (37,1%); 0,4-0,1 – 84 (30,6%); 0,09-0,04 – 21 (7,6%); 0,04 - правильная светопроекция – 10 (3.6%). Низкая острота зрения у части пациентов (115 случаев) была обусловлена наличием катаракты и глаукоматозной атрофией зрительного нерва.

Операцию начинали с разреза конъюнктивы на 12 часах, затем выкраивали четырехугольный поверхностный склеральный лоскут размером 5х5 мм. Из глубоких слоев склеры формировали лоскут размером 3х4 мм, обнажая шлеммов канал, затем удаляли поверхностные слои роговицы выше шлеммова канала на 1-1,5мм, добиваясь фильтрации через периферические отделы эндотелиального слоя. Далее при помощи канюли проникали в просвет шлеммова канала и осуществляли вискоканалостомию, добиваясь постепенного заполнения просвета канала вискоэластиком.

Для проведения этой манипуляции нами была разработана микроканюля (положительное решение на полезную модель № 2002125205), плотно фиксирующаяся на шприце с вискоэластиком. Рабочая часть инструмента представляет собой тонкую трубку толщиной 150 микрон и длиной 4 мм (рис. 3). Посредине рабочей части имеется утолщение, которое позволяет обтурировать просвет шлеммова канала.

Заполнение шлеммова канала вискоэластиком при помощи канюли проводили медленно под контролем операционного микроскопа. Процедура состояла из 3 этапов. Вначале осуществляли расширение начальных отделов шлеммова канала. При этом канюлю вводили в просвет на глубину 1-2 мм. Далее производили дальнейшее расширение просвета канала. Для этого микроканюлю вводили в просвет канала на глубину 3-4 мм. Расширение, расположенное на рабочей части, препятствовало обратному току вискоэластика. В последующем хирург вводил дополнительное количество вискоэластика в шлеммов канал, добиваясь его всасывания через эписклеральные сосуды. Момент прохождения вискоэластика по эписклеральным сосудам во время проведения вискоканалостомии представлен на рис.4. В результате этой процедуры шлеммов канал значительно расширялся, затем происходила постепенная эвакуация препарата через сосудистую сеть в течение 2-3 часов.

Для этой манипуляции применяли вискоэластичные материалы Хеалон (Pharmacia) и Провиск (Alcon).

Эти препараты, созданные на основе гиалуроновой кислоты, обладают высокой псевдопластичностью, что необходимо при их инъекции через тонкостенную канюлю. В завершении операции производили имплантацию и фиксацию дренажа с таким расчетом, чтобы один его конец находился над десцеметовой мембраной, а второй конец погружался под цилиарное тело и сосудистую оболочку. Мы применяли дренажи, изготовленные из гидрогеля (размером 2х6 мм).

Перед введением дренажа предварительно проводили гидродиссекцию, для этого в заранее произведенный прокол склеры в 2 мм от лимба вводили вискоадаптив, благодаря которому формировалось пространство между склерой, цилиарным телом и сосудистой оболочкой, заполненное раствором гиалуроната натрия (рис. 5). Затем в сформированное пространство вводили дренаж.

Имплантация дренажа значительно упрощалась после вискодиссекции мягких тканей цилиарного тела и сосудистой оболочки. Данный способ имплантации активизирует увеосклеральный отток в зоне имплантации дренажа (положительное решение по заявке № 2003109629), формируется локальная экссудативная отслойка сосудистой оболочки (рис. 6). Затем герметизировали склеральную рану и операцию заканчивали инъекцией кортикостероидов и антибиотика под конъюнктиву.

Результаты

На начальных этапах разработки метода в 5 случаях было отмечено кровотечение в переднюю камеру из-за разрыва трабекулы при инъекции вискоэластика. Гифема рассасывалась в первые сутки после операции и не оказывала влияния на дальнейшее течение послеоперационного периода.

В раннем послеоперационном периоде у 17 пациентов наблюдали осложнения: 10 случаев отслоек сосудистой оболочки (7 больным проведена задняя трепанация склеры и 3 – медикаментозное лечение), 7 случаев гифемы c самостоятельным рассасыванием на фоне консервативной терапии.

Следует отметить, что у большей части пациентов, находившихся под нашим наблюдением, в течение 1-2 нед. после операции наблюдали низкий офтальмотонус (14-16 мм рт.ст.), что свидетельствовало о высоком гипотензивном эффекте предложенного нами метода.

В отдаленные сроки наблюдения – от 12 до 21 мес. офтальмотонус был полностью компенсирован на 243 (88,4%) глазах, а подъем ВГД отмечался на 32 (11,6%) глазах, при этом на 11 глазах была проведена повторная антиглаукоматозная операция, а на 21 глазу ВГД компенсировалось в результате применения гипотензивных препаратов.

Данные остроты зрения в отдаленные сроки наблюдения: 0,9-0,7 – 30 (10,9%); 0,7-0,5 – 116 (42,2%); 0,4-0,1 – 98 (35,6%); 0,4-0,09 – 21 (7,6%); от 0,04 до правильной светопроекции (3,6%). Снижение остроты зрения связано с прогрессированием катаракты в позднем послеоперационном периоде.


Обсуждение

Проанализировав полученные результаты, следует отметить, что вышеуказанный метод обладает высокой эффективностью, о чем свидетельствуют данные обследования в отдаленном послеоперационном периоде. У большинства пациентов наблюдались оптимальные цифры офтальмотонуса. Повторное повышение ВГД отмечалось на 32 глазах, что составило 11,6% от общего количества глаз. Данный хирургический метод обладает малой травматичностью, так как при его выполнении хирург не проникает в полость глаза, об этом так же свидетельствует небольшое количество осложнений во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

Малое количество геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде, связано с тем, что вискоэластик из зоны операции и шлеммова канала рассасывается постепенно (в течение 2-3 час.), что позволяет сосудистой системе глаза адаптироваться и препятствует резкому снижению офтальмотонуса.

Гидрогелевые дренажи не подвергаются биологической деструкции, за счет чего путь оттока внутриглазной жидкости продолжает функционировать в течение длительного времени.

Вследствие имплантации дистальной части дренажа под цилиарное тело и сосудистую оболочку активизируется увеосклеральный путь оттока через сосуды эписклеры, что по нашему мнению, является важным техническим моментом. При этом создается небольшой участок отслойки сосудистой оболочки в месте имплантации гидрогелевого дренажа. В результате операции отток водянистой влаги осуществляется по интрасклеральному каналу, в просвете которого расположен гидрогелевый дренаж. Гиалуронат натрия, вводимый в зону операции, препятствует развитию рубцовых изменений по ходу канала, а резорбция влаги происходит через эписклеральные сосуды и капиллярную сеть цилиарного тела и увеальные структуры в зоне имплантации дренажа.

Об эффективном оттоке внутриглазной жидкости через сосуды склеры и увеальные структуры свидетельствует отсутствие фильтрационной подушки у подавляющего числа пациентов.

Выводы

  1. Сочетание НГСЭ с вискоканалостомией позволяет улучшить фильтрацию внутриглазной жидкости за счет создания следующих путей оттока: через периферическую часть десцеметовой мембраны, из вскрытой части шлеммова канала и из расширенного вискоэластиком шлеммова канала вдоль дренажа по сосудам эписклеры в субхориоидальное пространство.

  2. Предложенный комбинированный метод лечения открытоугольной глаукомы, сочетающий в себе НГСЭ, вискоканалостомию и имплантацию гидрогелевого дренажа, повышает гипотензивный эффект традиционной антиглаукоматозной операции непроникающего типа.

  3. Разработанный нами метод хирургического лечения глаукомы обладает высокой эффективностью, позволяет создать стойкую нормализацию офтальмотонуса даже у пациентов с развитой и далеко зашедшей глаукомой.

  4. Применение вискохирургии минимизирует операционную травму, что позволяет рекомендовать описанную методику при оперативном лечении на ранних стадиях глаукомы.

Литература


  1. Алексеев Б.Н. Трабекулоретракция (аутореканализация склерального синуса) // Вестник офтальмологии.- 1988.- № 4.- С. 7-12.

  2. Еричев В.П. Вопросы тактики при выборе способов хирургических вмешательств при глаукоме // Ерошевские чтения.- Самара, 2002.- С. 60.

  3. Канюков И.В. Туннельное аутосклеральное дренирование – операция выбора при глаукоме // Новые технологии микрохирургии глаза.- Оренбург, 2002.- С. 43-46.

  4. Козлов В.И., Багров С.Н., Анисимова С.Ю. и др. Непроникающая глубокая склерэктомия с коллагенопластикой // Офтальмохирургия.- 1990.- № 3.- С. 44-46.

  5. Козлов В.И., Соколовская Т.В., Соловьева Г.М. Непроникающая микрохирургия первичной открытоугольной глаукомы.- М., 1994.- 35 с.

  6. Краснов М.М. Синусотомия при глаукоме // Вестн. офтальмологии.- 1986.- С. 3-8.

  7. Николашин С.И. Экспериментальное исследование путей оттока внутриглазной жидкости при непроникающей глубокой склероэктомии с дренированием шлеммова канала // Новые технологии микрохирургии глаза.- Оренбург, 2002.- С. 86-91.

  8. Федоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т. и др. Непроникающая глубокая склерэктомия при открытоугольной глаукоме // Офтальмохирургия.- 1989.- № 3-4.- С. 52-55.

  9. Cairns J.E. Trabeculectomy – preliminary report of a new method // Am. J. Ophthalmol. – 1968.- Vol. 66.- P. 673.

  10. Stegman R.C. Complication – how to handle and avoid them // Euro Times Suppl.- 1999.- Vol. 4.- No. 3.- P. 10.

  11. Stegmann R.C. Visco-canalostomy // International Congress of Ophthalmology, 18-th.- Amsterdam, 1998.- P. 94.



Подписи к рисункам

Рис. 1. Угол передней камеры до проведения вискоканалостомии

Рис. 2. Угол передней камеры после проведения вискоканалостомии

Рис. 3. Канюля для проведения вискоканалостомии

Рис. 4. Прохождение вискоэластика через эписклеральные сосуды

Рис. 5. Введение гиалуроната натрия в субхориоидальное пространство и зону операции

Рис. 6. Схема оттока водянистой влаги после имплантации дренажа в субхориоидальное пространство

Рис. 7. Глаз пациента на 1 сутки после операции


Yu. A. Gousev, V.N. Trubilin, S.M. Makkaeva

Viscosurgery in treatment of open angle glaucoma


Conventional filtering surgery still remains the mainstay of microsurgical treatments for the patients with glaucoma. Because this form of treatment may be accompanied by serious side effects, nonpenetrating filtering procedures appeared as an alternative to trabeculectomy with advantages of decreased postoperative complications. We have developed a new technique of nonpenetrating glaucoma surgery – nonpenetrated deep sclerectomy and viscocanalostomy with explantodraining of subchoroidal space. We are suggesting injecting the sodium hyaluronat into subchoroidal space for prevention of fibrosis and improvement of chamber humor outflow.





Добавить документ в свой блог или на сайт
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Ю. А. Гусев, В. Н. Трубилин, С. М. Маккаева вискохирургия в лечении открытоугольной глаукомы кафедра офтальмологии ипк фу «Медбиоэкстрем» при мз рф, Москва iconТехника комбинированной вискохирургии при проведении факоэмульсификации Гусев Ю. А., Королькова М. С. Кафедра офтальмологии ипк фу «Медбиоэкстрем»

Ю. А. Гусев, В. Н. Трубилин, С. М. Маккаева вискохирургия в лечении открытоугольной глаукомы кафедра офтальмологии ипк фу «Медбиоэкстрем» при мз рф, Москва iconОпыт применения гидрогеля и вискоэластика при лечении вторичной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры
Хирургическое лечение вторичной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры остается одной из актуальных проблем современной...

Ю. А. Гусев, В. Н. Трубилин, С. М. Маккаева вискохирургия в лечении открытоугольной глаукомы кафедра офтальмологии ипк фу «Медбиоэкстрем» при мз рф, Москва iconВ лечении рефрактерной глаукомы
Работа выполнена на кафедре офтальмологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального...

Ю. А. Гусев, В. Н. Трубилин, С. М. Маккаева вискохирургия в лечении открытоугольной глаукомы кафедра офтальмологии ипк фу «Медбиоэкстрем» при мз рф, Москва iconПатогенетическое лечение первичной открытоугольной глаукомы

Ю. А. Гусев, В. Н. Трубилин, С. М. Маккаева вискохирургия в лечении открытоугольной глаукомы кафедра офтальмологии ипк фу «Медбиоэкстрем» при мз рф, Москва iconВискохирургия современная офтальмохирургическая технология
«вискохирургия» и объединила ряд манипуляций, при которых используют растворы различных вязкоупругих веществ для защиты клеток и...

Ю. А. Гусев, В. Н. Трубилин, С. М. Маккаева вискохирургия в лечении открытоугольной глаукомы кафедра офтальмологии ипк фу «Медбиоэкстрем» при мз рф, Москва iconКлинико-морфологическое обоснование использования комбинированного последовательного воздействия гелий-неонового и диодного лазера при лечении вторичной неоваскулярной глаукомы

Ю. А. Гусев, В. Н. Трубилин, С. М. Маккаева вискохирургия в лечении открытоугольной глаукомы кафедра офтальмологии ипк фу «Медбиоэкстрем» при мз рф, Москва iconГлаукома является одной из актуальных проблем современной офтальмологии. Внастоящее время около 10-15% больных глаукомой, даже при адекватном лечении, обрече
Глаукома – является одной из актуальных проблем современной офтальмологии. В настоящее время около 10-15% больных глаукомой, даже...

Ю. А. Гусев, В. Н. Трубилин, С. М. Маккаева вискохирургия в лечении открытоугольной глаукомы кафедра офтальмологии ипк фу «Медбиоэкстрем» при мз рф, Москва icon«Применение Ликопида в комплексном лечении пациентов с сахарным диабетом типа I при диабетической ретинопатии» Медицинская технология Москва

Ю. А. Гусев, В. Н. Трубилин, С. М. Маккаева вискохирургия в лечении открытоугольной глаукомы кафедра офтальмологии ипк фу «Медбиоэкстрем» при мз рф, Москва iconВискохирургия при склеропластике
Необходимо подчеркнуть, что склеропластика при близорукости у детей и подростков направлена на остановку или замедление прогрессирования,...

Ю. А. Гусев, В. Н. Трубилин, С. М. Маккаева вискохирургия в лечении открытоугольной глаукомы кафедра офтальмологии ипк фу «Медбиоэкстрем» при мз рф, Москва iconСовременные взгляды на роль метаболических факторов в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы (обзор литературы)
Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, метаболические факторы, патогенез

Разместите кнопку на своём сайте:
Учеба


При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации. ©ucheba 2000-2013
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина