Изучение роли метаболических и ростовых факторов в жидкости передней камеры глаза и ткани хрусталика в развитии диабетической ретинопатии и катаракты 14. 01. 02 эндокринология icon

Изучение роли метаболических и ростовых факторов в жидкости передней камеры глаза и ткани хрусталика в развитии диабетической ретинопатии и катаракты 14. 01. 02 эндокринология





Скачать 273.29 Kb.
НазваниеИзучение роли метаболических и ростовых факторов в жидкости передней камеры глаза и ткани хрусталика в развитии диабетической ретинопатии и катаракты 14. 01. 02 эндокринология
КУЗЬМИН АНАТОЛИЙ ГЕННАДЬЕВИЧ
Дата конвертации30.01.2013
Размер273.29 Kb.
ТипАвтореферат
На правах рукописи

КУЗЬМИН АНАТОЛИЙ ГЕННАДЬЕВИЧ

ИЗУЧЕНИЕ РОЛИ МЕТАБОЛИЧЕСКИХ И РОСТОВЫХ ФАКТОРОВ В ЖИДКОСТИ ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЫ ГЛАЗА И ТКАНИ ХРУСТАЛИКА В РАЗВИТИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ РЕТИНОПАТИИ И КАТАРАКТЫ

14.01.02 – эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Москва – 2010

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Эндокринологический научный центр» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (директор – академик РАН и РАМН И.И. Дедов).

Научный руководитель: Шестакова Марина Владимировна,

доктор медицинских наук, профессор

^ Официальные оппоненты: Галстян Гагик Радикович,

доктор медицинских наук, профессор

Воронин Григорий Викторович,

доктор медицинских наук, профессор

^ Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская Медицинская Академия последипломного образования Росздрава»

Защита состоится «26» января 2011 г. в 14 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.126.01 при ФГУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития России по адресу: 117036, г. Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д. 11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «23» декабря 2010 г.

^ Ученый секретарь Диссертационного Совета

при ФГУ «Эндокринологический научный центр»

Минздравсоцразвития России,

доктор медицинских наук, профессор Е.А. Трошина

  1. Общая характеристика работы
    1. ^

      Актуальность работы


Диабетическая ретинопатия (ДР) остается ведущей причиной слепоты среди молодого населения (Wild S. et al. 2004). Проведенные за последние годы фундаментальные и клинические исследования установили ведущее значение компенсации диабета, нормализации артериального давления (АД) в предупреждении развития и прогрессирования ДР. Однако, до настоящего времени не разработано этиологического либо патогенетического лечения ретинопатии. Применяющаяся лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС) связана с повреждением сетчатой оболочки глаза и имеет ряд ограничений.

Микроструктурные изменения сетчатки выявляются уже в самом начале сахарного диабета (СД), они постепенно запускают патогенетический каскад реакций (Dagher Z. et al. 2004, Stitt A.W. et al. 2000, Шестакова М.В. и соавт. 2005, Hammes H.P. et al. 2002), приводящих к нарушению микроциркуляции и гипоксии тканей. Гипоксия клеток сетчатки – это самый мощный стимул к выработке сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) (Aiello L.P. et al. 1994), приводящего к отеку и неоваскуляризации сетчатки. В зарубежной литературе приводятся данные о повышении содержания VEGF (и его основной изоформы А – VEGF-A) в тканях глаза у больных с пролиферативной стадией ДР и диабетическим макулярным отеком (Funatsu H. et al. 2003, Suzuma K. et al. 2002). Следует отметить, что в отечественной литературе данные работы крайне редки.

Локальное повышение секреции VEGF также, как и нарушение его метаболизма (Schmetterer L. et al. 1999) при СД, ассоциировано не только с ДР, но и другими глазными осложнениями: рубеозом радужки (Beasley H. 1970) и неоваскулярной глаукомой (НГ) (Tripathi R.C. et al. 1998). Появление отека макулярной области и развитие НГ после удаления помутневшего хрусталика могут быть опосредованы через активацию VEGF.

Выявление новых механизмов развития катаракты при СД, которая распространена выше в данной популяции, чем у лиц без диабета (Struck H.G. 1997, Buratto L. et al. 2003), может оказаться полезным в качестве предупреждения её развития. Продемонстрировано участие многих цитокинов и факторов роста в помутнении хрусталика (Liu J. et al. 1994, Nishi O. et al. 1995, Weng J. et al. 1997, Kim I. et al. 1999, Shui Y. et al. 2003, Liu T. et al. 2006, Sharma P. et al. 2003). Однако исследований иммуноэкспрессии VEGF в тканях хрусталика человека до настоящего времени не проводилось.
    1. ^

      Цель и задачи


Целью работы явилось изучение роли метаболических и ростовых факторов (на основе интраоперационного материала) в развитии ДР и катаракты у больных СД и их прогностическое значение для зрительных функций в послеоперационном периоде.

Для реализации данной цели были поставлены следующие задачи:

  1. сопоставить выявляемость стадии ДР у больных СД до и после оперативного вмешательства по поводу катаракты;

  2. определить роль метаболических факторов (глюкозы в жидкости передней камеры глаза (ПКГ) в сопоставлении с гликемией натощак) в развитии пролиферации сосудов сетчатки;

  3. оценить содержание VEGF-А в жидкости ПКГ и его потенциальную роль в процессе новообразования сосудов сетчатки;

  4. определить прогностическую значимость VEGF-A в жидкости ПКГ в отношении прогрессирования сосудистых осложнений глаз (пролиферация сосудов сетчатки, развития НГ или рубеоза радужки) в отдаленном периоде после удаления катаракты;

  5. определить прогностическую значимость VEGF-A в жидкости ПКГ в отношении восстановления зрительных функций в отдаленном послеоперационном периоде;

  6. изучить морфологические и иммуногистохимические изменения удаленного хрусталика у больных СД, оперированных по поводу катаракты.
    1. ^

      Научная новизна исследования


В данной работе впервые в России выполнено исследование VEGF-A в жидкости ПКГ у больных СД и проведена оценка вклада VEGF-А в развитие и прогрессирование ДР. Впервые проведен анализ зрительной функции в отдаленном периоде у больных СД, прооперированных по поводу катаракты, с учетом содержания VEGF-A в ПКГ. Впервые в России проведен анализ взаимосвязи осложнений у больных СД после удаления катаракты с уровнем VEGF-A в жидкости ПКГ.

Впервые в России и в мире выполнено иммуногистохимическое исследование ткани хрусталика больного СД (на выявление иммуноэкспрессии VEGF и его рецепторов).
    1. ^

      Практическая значимость исследования


  1. Обоснована необходимость тщательного послеоперационного обследования больных СД для точной диагностики стадии ДР.

  2. Обоснована необходимость предоперационной оценки факторов риска осложнений после удаления хрусталика.

  3. Показана необходимость учета роли VEGF-А в жидкости ПКГ в развитии и прогрессировании ДР, риске возникновения осложнений после операции и сохранности послеоперационной остроты зрения.

  4. Предложены дополнения в алгоритм подготовки больных СД перед катарактальной хирургией.

  5. Выявлены новые особенности строения хрусталика при развитии диабетической катаракты (в частности, иммуноэкспрессия VEGF и его рецептора 2 типа).
    1. ^

      Основные положения, выносимые на защиту


Содержание VEGF-A в жидкости передней камере глаза тесно ассоциировано с неоваскуляризацией сетчатки. Повышенное содержание VEGF-А в жидкости ПКГ оказывает отрицательное влияние на зрительную функцию у больных СД.

Высокий уровень VEGF-A в жидкости ПКГ ассоциирован с риском тяжелых послеоперационных осложнений у больных СД.

Катарактогенез при СД может быть опосредован эпителиальными клетками хрусталиковой капсулы через VEGF-путь.
    1. ^

      Внедрение результатов работы в практику


Результаты работы используются в клинической практике отделения «Диабетической ретинопатии и офтальмохирургии» ФГУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития России (далее – ФГУ ЭНЦ). Данные диссертации включены в материалы лекций для клинических ординаторов и на курсах дополнительного профессионального образования врачей.
    1. ^

      Апробация работы и публикации


Материалы диссертации доложены на 45ом и 46ом конгрессах Европейского общества по изучению диабета (Вена, Австрия, сентябрь 2009г., Стокгольм, Швеция, сентябрь 2010г.), на 9ой международной региональной конференции по лечению СД 2 типа (Берлин, Германия, декабрь, 2009г.), где награждены Iым призом конкурса молодых ученых «Lilly Research Award», на IV и V Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, май 2008г., май 2010г.), на III, IV и V Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, июль 2008г., июнь 2009г., июнь 2010г.), на Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы эндокринологии» (Москва, 2008г.), на IX Съезде офтальмологов России (Москва, июнь 2010г.).

Апробация работы состоялась на межотделенческой конференции ФГУ ЭНЦ 22 июня 2010 г.
    1. Публикации


По теме диссертации опубликовано 18 печатных работ, из них 4 статьи – в научно-практических журналах, рекомендованных ВАК.
    1. ^

      Объем и структура диссертации


Диссертация изложена на 120 страницах, состоит из 4 глав, содержит 8 таблиц и 26 рисунков. Список литературы содержит ссылки на 115 источников (16 – отечественных, 99 – зарубежных).

  1. ^

    Материалы и методы исследования

    1. Объем, общая структура проведенных исследований, клиническая характеристика обследованных больных


Работы выполнялась в двух независимых частях.

^ Первая часть представляет собой одномоментное поперечное исследование (IА на рис.1), включающее 120 больных СД и катарактой (163 глаза), 16 больных СД и НГ (17 глаз), 22 больных катарактой без СД (27 глаз). Все больные были прооперированы в связи с катарактой либо НГ в отделении «Диабетической ретинопатии и офтальмохирургии» ФГУ ЭНЦ с 2006 по 2009 гг. (зав. – д.м.н. Д.В. Липатов).


Рисунок 1. Дизайн первой части исследования


В проспективный этап (IБ на рис.1) были включены 120 пациентов с СД (163 случая) с различными стадиями ДР, которые наблюдались в течение 2 мес. Полностью завершили исследование 85 пациентов (105 случаев, 64,4%). 58 случаев – потеряно (отказ от дальнейшего участия в исследовании, отсутствие контакта с пациентом, ухудшение соматического состояния, смерть). Клинико-демографическая характеристика пациентов в исследуемых группах представлены в таб. 1.

Таблица 1.

Клинико-демографическая характеристика групп пациентов

Параметры

Пациенты с СД и катарактой

Пациенты с СД и НГ

Пациенты с катарактой без СД

СД 1 типа

СД 2 типа

Кол-во, n

19

101

16

22

Кол-во оперированных глаз, n

27

136

17

27

Возраст, лет

51 [31; 59]

70 [64; 73]

60 [53; 67]

72 [65; 78]

Длительность СД, лет

15 [8; 35]

14 [10; 20]

12,5 [6,5; 20,5]

-

Гликированный гемоглобин (HbA1C), %

8,6

[7,5; 10,6]

7,9

[6,9; 8,8]

7,7

[7,4; 8,9]

-

Острота зрения с коррекцией, до операции

0,24

[0,14; 0,33]

0,23

[0,19; 0,27]

<0,1

0,24

[0,13; 0,36]

ЛКС в анамнезе, %

29,6

28,5

41,2

-

^ Вторая часть – описательное морфологическое и иммуногистохимическое исследование 10 хрусталиков, удаленных у больных СД, а также 3 трупных хрусталиков от доноров роговицы (без СД и катаракты). Исследования проводились в отделении патоморфологии ФГУ ЭНЦ под руководством д.м.н. А.Ю. Абросимова и лаборатории морфологической диагностики НИИ Глазных болезней РАМН (зав. д.м.н. А.А. Федоров).

    1. ^

      Методы исследования

Офтальмологическое обследование


Полное офтальмологическое обследование, включающее визуальный осмотр, визометрию, пневмотонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, офтальмохромоскопию, фотографирование глазного дна, ультразвуковое исследование глазного яблока (по показаниям), периметрию (для группы больных с НГ), проводились до операции и через 5-7 дней, 1,3,6,12 мес. после операции. Стадии ДР разделялись по классификации Kohner E. et Porta M., 1999 г.: непролиферативная (НПДР), препролиферативная (ППДР), пролиферативная (ПДР). Критерии окончания проспективного наблюдения: 1) окончание срока наблюдения; 2) проведение ЛКС; 3) появление неоваскуляризации сетчатки при её отсутствии по данным осмотра на 5-7 день после операции; 4) развитие рубеоза радужки либо появление вторичной НГ.
^

Лабораторные методы исследования


Гликемия натощак в день операции, HbA1C в крови; уровень креатинина в крови с последующим расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле Кокрофта-Голта и MDRD, суточная альбуминурия, протеинурия.
^

Забор материала и исследование жидкости ПКГ


Проводился через парацентез роговицы в условиях операционной. Надосадочная жидкость замораживалась и сохранялась при -20°С до проведения исследования. Концентрация глюкозы определялась глюкозооксидазным методом, концентрация VEGF-A – иммуноферментным методом ELISA («human-VEGF-A ELISA», кат.№ BMS277, «Bender MedSystems», Австрия) в лаборатории клинической биохимии ФГУ ЭНЦ (зав. А.В. Ильин).
^

Морфологическое и иммуногистохимическое исследование хрусталиков


Морфологическое исследование препаратов было стандартным с окраской гематоксилином и эозином. Иммуногистохимическое исследование на выявление иммуноэкспрессии VEGF, рецепторов 1 и 2 типов к VEGF (VEGF-R1 и VEGF-R2, соответственно) в тканях хрусталика включало демаскирующую обработку, блокирование эндогенной пероскидазы, нанесение первичных антител (мышиные моноклональные anti-human VEGF, клон VG1, «Dako», Дания; кроличьи поликлональные anti-VEGF Receptor-1 и кроличьи поликлональные anti-VEGF Receptor-2, «Novus biologicals», США) в разведении 1:50 и 1:100. Продукты реакции выявлялись с использованием комплекса универсальных вторичных антител и системы визуализации EnVision («Dako», Дания) с последующей окраской 3,3’-диаминобензидином.

    1. ^

      Статистический анализ


Описательные статистические данные в работе представлены в виде: медианы и интерквартильного интервала (Med [25;75]) и массовой доли (%). Для сравнения несвязанных выборок по количественным показателям использовался критерий Манна–Уитни, по качественным признакам – критерий χ2 (хи-квадрат). Для сравнения более двух несвязанных групп проводился тест Крускала–Уоллиса с последующим попарным сравнением групп. Для сравнения связанных групп использовался критерий Вилкоксона. Ранговый коэффициент Спирмена (R) применялся для корреляционного анализа. Проявляемость признака изучалась методом Каплана–Мейера с применением регрессионной модели Кокса пропорционального риска. Критический уровень значимости (p) для проверки статистических гипотез при сравнении статистических показателей принимался менее 0,05.

  1. ^

    Результаты исследования и их обсуждение

    1. Распространенность ДР у больных, оперированных по поводу катаракты


Всем 120 пациентам проведена факоэмульсификация катаракты с последующей имплантацией интраокулярной линзы. В 10,5% случаев в ходе операции выполнена передняя витрэктомия, в 7,9% случаев была проведена транссклеральная фиксация линзы. При сопоставлении данных предоперационного офтальмологического обследования (рис. 2) с ранним послеоперационным (рис. 3) выявлено, что при обследовании пациентов с СД и помутнением хрусталика истинная распространенность ПДР снижена на 4,5% (16,4% вместо 11,9%) и только в 50% случаев диагноз ПДР устанавливался верно.


Рисунок 2. Распространенность ДР у прооперированных по поводу катаракты больных СД по данным обследования до операции

Рисунок 3. Распространенность ДР у прооперированных по поводу катаракты больных СД при обследовании после операции


Для выполнения последующих задач исследования больные СД были разделены в соответствии с выявленной после операции стадией ДР. Клинико-демографические характеристики групп больных СД с катарактой, с НГ и без СД представлены в таб. 3.

    1. ^

      Изучение содержания глюкозы в жидкости ПКГ у прооперированных больных


Наиболее низкое содержание глюкозы в жидкости ПКГ было у больных СД без ДР и с НПДР, которое статистически не отличалось от такового в группе больных без СД (p>0,05) (таб. 2). У больных СД с терминальной ДР (НГ) был наибольший уровень глюкозы в жидкости ПКГ - 4,85 ммоль/л [4,6; 5,9]. Статистически достоверные различия уровня глюкозы в жидкости ПКГ среди больных СД были выявлены между группой с НГ и группой с НПДР (p=0,0056) и между группой с НГ и группой с ППДР (р=0,017).

Таблица 3.

Клинико-демографическая характеристика групп пациентов, прооперированных по поводу катаракты и НГ


критерий достоверности

-

p=0,008

p=0,021

-

*p=0,0016

**p=0,31







*p=0,0316

* ^ Сравнение проводилось с использованием критерия Крускала–Уоллиса только среди групп больных СД.

** Сравнение проводилось с использованием критерия Крускала–Уоллиса для групп с СД и без СД, подвергшихся удалению катаракты.

СД и НГ

17

60
[53; 65]




0/12/38/50

7,8
[7,4; 8,9]

<0,01

43,8

-

55,4

[32,6; 70,3]

СД и ПДР

27

68
[61; 70]

12,5
[6,5; 20,5]

0/11/33/56

8,0
[7,4; 8,8]

0,29

[0,13; 0,44]

61,1

16,7

63,8
[54,7; 81,5]

СД и ППДР

62

69
[57; 73]

16
[14; 21]

0/31/12/57

7,6
[6,8; 8,6]

0,18

[0,12; 0,24]

45,2

14,3

56
[43,2; 81,0]

СД и НПДР

61

68
[59; 74]

17,5

[12; 22]

2/37/10/51

8,1
[7,4; 9,6]

0,24

[0,17; 0,32]

0

17,1

79,2

[61,9; 105,1]

СД нет ДР

13

59
[52; 62]

11
[8; 17]

22/44/1/33

6,3
[5,9; 7,0]

0,33

[0,14; 0,52]

0

11,1

73,3

[63,4; 80,3]

нет СД

27

71

[65; 77]

6
[5; 22]

-

-

0,24

[0,13; 0,36]

-

4,2

81,8

[62,1; 92,0]

Показатель

Количество прооперированных глаз, n

Возраст, лет

Длительность СД, лет

Лечение СД

диета/таблетированные препараты/ комбинированное/инсулин, %

HbA1C, %

Острота зрения до операции

ЛКС в анамнезе, %

Сопутствующая открытоугольная глаукома, %

СКФ, мл/мин/1,73 м2

Таблица 2.

Содержание глюкозы в жидкости ПКГ

Показатель

нет СД

СД нет ДР

СД и НПДР

СД и ППДР

СД и ПДР

СД и НГ

критерий достоверности*

Кол-во, n

19

5

31

21

8

7




Глюкоза в ПКГ, ммоль/л

2,45

[2,07; 2,91]

3,08

[2,9; 3,26]

3,14

[2,14; 3,79]

3,03

[2,57; 4,71]

4,51

[3,27; 6,32]

4,85

[4,6; 5,9]

p=0,027

^ Сравнение проводилось с использованием критерия Крускала–Уоллиса.


При проведении корреляционного анализа обнаружена слабая положительная корреляционная связь между уровнем глюкозы в жидкости ПКГ и стадией ДР (R=0,35, p=0,003). Корреляционных взаимосвязей между уровнем глюкозы в жидкости ПКГ и HbA1C в группах больных СД не выявлено (R=0,17, p= 0,06), также как и между выраженностью ДР и HbA1C (R=0,07, p=0,44).

Уровень глюкозы в жидкости ПКГ имел средней силы положительную корреляционную связь с гликемией натощак в день операции (R=0,49, p<0,001) (рис. 4).


Рисунок 4. Взаимосвязь глюкозы в жидкости ПКГ и глюкозой в плазме крови натощак в день операции

^

    1. Изучение содержания VEGF-A в жидкости ПКГ


Средние значения VEGF-A в жидкости ПКГ у пациентов с катарактой без СД составили 95,07 пг/мл [60,92; 129,22]. Критерием исключения к участию для данной группы больных являлось наличие возрастной макулярной дегенерации. При анализе всей выборки по группам в зависимости от стадии ДР выявлено статистически достоверное различие содержания VEGF-А (p<0,001) (рис. 5).



Рисунок 5. Содержание VEGF-A в жидкости ПКГ у прооперированных больных


При попарном сравнении значение VEGF-A в группе больных СД без ДР наименьшее, статистически достоверно ниже по сравнению с пациентами без СД (p=0,008) и ниже, чем в группе пациентов с СД и НПДР (разница статистически недостоверна). Однако, группа больных СД без ДР значительно отличается от группы СД и ППДР и ПДР (p=0,007 и p=0,0001, соответственно). Группа пациентов с СД и НПДР по содержанию VEGF-А в жидкости ПКГ статистически не отличалась от группы без СД и группы с СД и ППДР. Содержание VEGF-A в группе больных СД и НПДР достоверно ниже, чем в группе СД и ПДР (p<0,0001). В группе больных СД и ППДР содержание VEGF-A в ПКГ было статистически достоверно ниже, чем в группах СД и ПДР и СД и НГ (p<0,0001 и p<0,0001, соответственно). И группа больных СД и ПДР по содержанию VEGF-A статистически значимо отличалась от группы СД и НГ (p=0,026). А в группе больных СД и НГ были выявлены самые высокие значения VEGF-A 1634,01 пг/мл [610,69; 2657,33], что в 15 раз выше, чем у лиц без СД, и в 5 раз выше по сравнению с группой больных СД и ПДР.

При проведении корреляционного анализа взаимосвязей между уровнем VEGF-A и величиной СКФ у больных СД выявлено не было. Не было статистически значимых различий среди пациентов с различной степенью АГ (p=0,49), выраженностью сердечной недостаточности (p=0,46), альбумин/протеинурией (p=0,58).

    1. ^

      Оценка зрительной функции у прооперированных по поводу катаракты пациентов


Коррегированная острота зрения до операции у всех групп пациентов с катарактой статистически достоверно не различалась (p=0,31). Максимальное повышение остроты зрения среди больных СД было в группе без ДР (0,6 [0,3; 0,89]), сопоставимое с группой больных без СД (р=0,71). Острота зрения сохранялась высокой на протяжении всего срока и возрастала к концу первого года до 0,83 [0,59; 1,16] (р<0,05, тест Вилкоксона) (рис. 6).

В группе больных СД и НПДР наблюдалась аналогичная ситуация: острота зрения на 5-7 день была 0,58 [0,48; 0,68] и сохранялась высокой до конца наблюдения 0,69 [0,57; 0,85] (р<0,0001). Острота зрения в группе больных СД и ППДР возрастала, но меньше - 0,36 [0,26; 0,45], и к концу периода наблюдения имела тенденцию к снижению (0,33 [0,21; 0,45]), однако была выше, чем до операции (р=0,018). В группе больных СД и ПДР острота зрения в раннем послеоперационном периоде возрастала (0,4 [0,24; 0,57]), но затем по мере наблюдения острота зрения резко снижалась (0,26 [0,1; 0,42]) и не отличалась от дооперационного уровня (р=0,5).



Рисунок 6. Динамика коррегированной остроты зрения у больных, прооперированных по поводу катаракты


Лучшие функциональные результаты катарактальной хирургии достигаются в группах без ДР либо начальными стадиями ДР (сопоставимые с таковыми у лиц без СД), их острота зрения была достоверно выше, чем при более тяжелых стадиях ДР (p<0,001).

    1. ^

      Изучение факторов, ухудшающих зрительную функцию, у больных СД после операций по поводу катаракты


За время наблюдения (12 мес.) в 34,8% случаев потребовалось проведение ЛКС в связи с прогрессированием ДР, в 10,2% - лазерной дисцизии катаракты (рис. 7).

В 7,6% случаев развилась НГ либо рубеоз радужки, в 47,4% случаев период наблюдения протекал без осложнений. В группе больных с прогрессированием ДР до НГ (8 чел.) содержание VEGF-A в жидкости ПКГ составляло 238,45 пг/мл [153,2; 660,15], а у тех, кому потребовалось проведение ЛКС (36 случаев), - 76,07 пг/мл [39,6; 177,2]. В группе стабильного течения (50 случаев) содержание VEGF-A в жидкости ПКГ до хирургического удаления катаракты составляло 65,4 пг/мл [31,21; 99,85].


Рисунок 7. Достижение конечных точек среди больных с СД после удаления хрусталика



В группе больных СД и катарактой и экстремально высоким содержанием VEGF-A в жидкости ПКГ (выше верхней квартили, 137,4 пг/мл) частота развития НГ (и рубеоза радужки) составила 25%, а потребность в ЛКС – 45,8%. Относительный риск (RR) развития НГ у лиц с высоким предоперационным уровнем VEGF-A в жидкости ПКГ составил 9,62 (p=0,0004). Также выявлены и другие неблагоприятные факторы, ассоциированные с повышенным риском развития НГ в послеоперационном периоде: снижение СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 (RR = 5,9, p=0,009), HbA1C>7,5% (RR = 3,5, p=0,12), сопутствующая открытоугольная глаукома (RR = 3,09, p=0,09).

Повышенное содержание VEGF-A в жидкости ПКГ оказывает влияние на стабильность остроты зрения у больных СД, прооперированных по поводу катаракты. Так к концу периода наблюдения (через 12 мес.) сохранили зрение 75% пациентов из группы с высоким содержанием VEGF-А (n=24) и 90-92% из группы с более низкими значениями (n=81) (регрессионная модель Кокса пропорционального риска, p=0,016) (рис. 8).




Рисунок 8. Анализ проявляемости потери зрения у прооперированных больных СД и катарактой в течение 12 мес.

    1. ^

      Морфологическое исследование хрусталиков у больных СД


Изучено 10 препаратов хрусталиков, удаленных в ходе экстракапсуллярной экстракции катаракты у больных СД. При микроскопическом изучении препаратов (рис. 9, стр.21) выявлялись характерные признаки для диабетических катаракт (Мальцев Э.В., 2002): нарушение фибриллярной архитектоники ткани хрусталика, деструктивные изменения в кортикальных и ядерных слоях, образование вакуолей и щелей, заполненных глобулярно-фибриллярным детритом. Со стороны эпителия капсулы хрусталика выявлено значительное утолщение базальной мембраны (рис. 10, стр.21), дегенеративные изменения эпителиальных клеток, торможение процесса потери ядра экваториальными стромальными клетками.

    1. ^

      Иммуногистохимическое исследование ткани хрусталика


Выявлена положительная иммуноэкспрессия VEGF на 1 из 10 препаратов на сохранных цитоплазматических мембранах хрусталиковых волокон (рис. 11, стр. 21), иммуноэкспрессии эпителиальными клетками капсулы хрусталика не обнаружено. Иммуноэкспрессия VEGF-R2 была выявлена на субкортикальных хрусталиковых волокнах и на эпителиальных клетках капсулы хрусталика в 9 из 10 препаратов (рис. 12, стр. 22). Иммуноэкспрессии VEGF-R1 (в разведении 1:50) в ткани хрусталиков больных СД выявлено не было (рис. 13, там же). Аналогичные результаты были получены на хрусталиках от больных без СД (рис. 14, стр. 22).

Таким образом, сохранная иммуноэкспрессия VEGF и VEGF-R2 в ткани хрусталика (его основных метаболически активных участках – хрусталиковом базальном эпителии и субкортикальных волокнах), может свидетельствовать об участии VEGF в развитии катаракты у больных СД через усиление клеточной пролиферации и проницаемости.

Выводы


  1. Наличие диабетической катаракты затрудняет диагностику истинной стадии диабетической ретинопатии у 50% больных. Не диагностированная пролиферация сосудов на глазном дне ухудшает прогноз восстановления зрительной функции и повышает риск послеоперационных осложнений после удаления хрусталика.

  2. Концентрация глюкозы в жидкости передней камеры глаза у больных сахарным диабетом значимо повышена у лиц с терминальными стадиями диабетической ретинопатии и тесно коррелирует с гликемией натощак в день операции, что подтверждает не только системное, но и локальное воздействие глюкозы на ткань хрусталика и пролиферацию сосудов сетчатки и переднего отдела глаза.

  3. Пролиферативная диабетическая ретинопатия и неоваскулярная глаукома ассоциированы с 15 и 70 кратным повышением уровня VEGF-А в жидкости передней камеры глаза (соответственно) по сравнению с больными сахарным диабетом без пролиферации сосудов, что предполагает значимую роль этого ростового фактора в процессе новообразования сосудов сетчатки.

  4. Уровень VEGF-A в жидкости передней камеры глаза (выше верхней квартили, 137,4 пг/мл) имеет неблагоприятное прогностическое значение в отношении послеоперационного прогрессирования сосудистых осложнений глаз. Относительный риск развития неоваскулярной глаукомы или рубеоза радужки составил 9,62 (25% против 2,6% у больных с уровнем VEGF-A ниже верхней квартили).

  5. Уровень VEGF-A в жидкости передней камеры глаза (выше верхней квартили, 137,4 пг/мл) имеет неблагоприятное прогностическое значение в отношении восстановления зрительных функций после операции удаления хрусталика. В отдаленном послеоперационном периоде (3 – 6 мес) зрение было сохранено у 92% больных с низким уровнем VEFG-A и только у 75% больных с высоким уровнем ростового фактора.

  6. Выявленная иммуноэкспрессия рецепторов сосудистого эндотелиального фактора роста VEGF-R2 на клетках капсулы хрусталика свидетельствует о наличии чувствительности клеток хрусталика к повышенному уровню VEGF, что требует дальнейшего изучения.
^

Практические рекомендации


  1. Больные сахарным диабетом и катарактой требуют тщательной послеоперационной диагностики диабетической ретинопатии.

  2. Определение уровня VEGF-A в жидкости ПКГ может являться важным прогностическим фактором риска развития осложнений и сохранности остроты зрения у больных сахарным диабетом после удаления катаракты.

  3. Лечебные мероприятия, направленные на снижение внутриглазного содержания VEGF-A, могут быть эффективными у больных сахарным диабетом для профилактики послеоперационных осложнений.
^

Список публикаций по теме диссертации


  1. Кузьмин А.Г. Гормонально-метаболические факторы развития пролиферативной диабетической ретинопатии у пациентов с сахарным диабетом / А.Г. Кузьмин, Д.В. Липатов // IV Всероссийский диабетологический конгресс: сб. науч. работ. – М., 2008. – С. 208.

  2. Кузьмин А.Г. Исследование гормонально-метаболических факторов развития диабетической ретинопатии у пациентов с сахарным диабетом / А.Г. Кузьмин, Д.В. Липатов // Актуальные проблемы офтальмологии: III Всерос. науч. конф. молодых ученых: Сб. науч. работ. / Под ред. Х.П. Тахчиди. – М., 2008. – С. 290.

  3. Липатов Д.В. Случай сочетанной хирургии катаракты и вторичной рубеозной глаукомы у пациента с сахарным диабетом / Д.В. Липатов, Т.А. Чистяков, А.Г. Кузьмин // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии – 2008: Сб. науч. статей. – М., 2008. – С. 169-173.

  4. Липатов Д.В. Особенности подготовки и ведения пациентов с СД при хирургии катаракты / Д.В. Липатов, А.Г. Кузьмин, А.В. Логунов, А.В. Калмыков // Сахарный диабет. – 2008. – № 3. – С. 26-27.

  5. Кузьмин А.Г. Особенности течения диабета в раннем послеоперационном периоде при хирургии на переднем отрезке глаза / А.Г. Кузьмин, О.М. Смирнова, Д.В. Липатов, А.В. Калмыков, М.В. Шестакова // Матер. Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы современной эндокринологии». – М., 2008. – С.20.

  6. Кузьмин А.Г. Перспективы лечения диабетической ретинопатии: воздействие на фактор роста эндотелия (обзор литературы) / А.Г. Кузьмин, О.М. Смирнова, Д.В. Липатов, М.В. Шестакова // Сахарный диабет. – 2009. – № 2. – С. 33-38.

  7. Кузьмин А.Г. Анти-VEGF препараты для лечения диабетической ретинопатии (обзор литературы) / А.Г. Кузьмин, Д.В. Липатов, О.М. Смирнова, М.В. Шестакова // Офтальмохирургия. – 2009. – № 3. – С.53-57.

  8. Кузьмин А.Г. Эндотелиальный фактор роста как маркер прогрессирования диабетической ретинопатии / А.Г. Кузьмин, Д.В. Липатов, М.И. Арбузова, А.В. Ильин, М.В. Шестакова // Актуальные проблемы современной офтальмологии: IV Всерос. науч. конф. молодых ученых: Сб. науч. работ. / Под ред. Х.П. Тахчиди. – М., 2009. – С. 154-157.

  9. Kuzmin A.G. Analysis of intraocular lever of VEGF in patients with diabetic retinopathy, operated from cataract / A.G. Kuzmin, D.V. Lipatov, T.A. Tchystyakov, O.M. Smirnova, M.I. Arbuzova, A.V. Ilyin, M.V. Shestakova // Diabetologia. – 2009. – Vol. 52(Suppl1). – S. 434.

  10. Липатов Д.В. Особенности хирургического лечения катаракты у пациентов с сахарным диабетом / Д.В. Липатов, Т.А. Чистяков, А.Г. Кузьмин // Научно-практич. конференция, МНТК «Микро-хирургия глаза». – М., 2009. – С. 150-154.

  11. Kuzmin A.G. Vascular endothelial growth factor in anterior chamber (aqueous humor) of the eye as a marker of progression of diabetic retinopathy / A.G. Kuzmin, D.V. Lipatov, T.A. Tchystyakov, O.M. Smirnova, M.I. Arbuzova, A.V. Ilyin, M.V. Shestakova // 9th Regional Medical Conference on the Treatment of Type 2 Diabetes Mellitus, Lilly Award Session. – Berlin, 2009. – P. 31.

  12. Кузьмин А.Г. Эндотелиальный фактор роста в передней камере глаза у пациентов с диабетической ретинопатией и катарактой / А.Г. Кузьмин, Д.В. Липатов, Т.А. Чистяков, О.М. Смирнова, М.И. Арбузова, А.В. Ильин, М.В. Шестакова // V Всероссийский диабетологический конгресс: Сб. науч.работ. – М., 2010. – С. 379.

  13. Кузьмин А.Г. Морфология диабетической катаракты и иммуноэкспрессия рецепторов сосудистого эндотелиального фактора роста в тканях хрусталика / А.Г. Кузьмин, Д.В. Липатов, А.Ю. Абросимов, М.В. Шестакова // Актуальные проблемы офтальмологии: V Всерос. науч. конф. молодых ученых: Сб. науч. работ. / Под ред. Х.П. Тахчиди. – М., 2010. – С. 117-118.

  14. Кузьмин А.Г. Эндотелиальный фактор роста в передней камере глаза как маркер прогрессирования диабетической ретинопатии / А.Г. Кузьмин, Д.В. Липатов, Т.А. Чистяков, О.М. Смирнова, М.И. Арбузова, А.В. Ильин, М.В. Шестакова // 9-ый Съезд офтальмологов России: тез. докл. – М., 2010. – С. 271.

  15. Липатов Д.В. Оптимизация хирургического лечения катаракты у пациентов с сахарным диабетом / Д.В. Липатов, Т.А. Чистяков, А.Г. Кузьмин // Сахарный диабет. – 2010. – № 2. – С. 91-93.

  16. Kuzmin A.G. The role of vascular endothelial growth factor A in the progression of diabetic retinopathy / A.G. Kuzmin, D.V. Lipatov, T.A. Chistyakov, O.M. Smirnova, M.I. Arbuzova, A.V. Ilyin, M.V. Shestakova // Diabetologia. – 2010. – Vol. 52(Suppl1). – S. 467.

  17. Lipatov D.V. Immunoexpression of the vascular endothelial growth factor and its receptors in diabetic lens / D.V. Lipatov, A.G. Kuzmin, A.U. Abrosimov, O.M. Smirnova, M.V. Shestakova // Diabetologia. – 2010. – Vol. 52(Suppl1). – S. 70.

  18. Кузьмин А.Г. Сосудистый эндотелиальный фактор роста в жидкости передней камеры глаза у больных диабетической ретинопатией, катарактой и неоваскулярной глаукомой / А.Г. Кузьмин, Д.В. Липатов, Т.А. Чистяков, О.М. Смирнова, М.И. Арбузова, А.В. Ильин, М.В. Шестакова // Сахарный диабет. – 2010. – № 3. – С.32-36.



Приложение


Рисунок 9. Микроскопическое строение удаленных хрусталиков (окраска гематоксилин-эозин)



Рисунок 10. Микроскопическое строение задней капсулы хрусталика (окраска гематоксилин-эозин)



Рисунок 11. Иммуноэкспрессия VEGF (в разведении 1:50) на цитоплазматических мембранах хрусталиковых волокон (2). Отрицательная реакция на клетках хрусталикового эпителия (1)



Рисунок 12. Иммуноэкспрессия VEGF-R2 на клетках хрусталикового эпителия (1) и цитоплазматических мембранах субкортикальных волокон (2)




Рисунок 13 Отрицательная иммуногистохимическая реакция на VEGF-R1 (в разведении 1:50) на клетках хрусталикового эпителия (1) и кортикальных волокнах (2)




Рисунок 14. Иммуноэкспрессия VEGF-R2 в тканях хрусталиков у лиц без СД и офтальмологических заболеваний (в разведении 1:100) на клетках хрусталикового эпителия (2) и кортикальных волокнах (1)


^

Список принятых сокращений


2 Критерий «хи»-квадрат

HbA1C Гликированный гемоглобин

VEGF Сосудистый эндотелиальный фактор роста

VEGF-A Сосудистый эндотелиальный фактор роста А

VEGF-R Рецептор сосудистого эндотелиального фактора роста

АД Артериальное давление

ДР Диабетическая ретинопатия

ЛКС Лазерная коагуляция сетчатки

НГ Неоваскулярная глаукома

НПДР Непролиферативная диабетическая ретинопатия

ПДР Пролиферативная диабетическая ретинопатия

ПКГ Передняя камера глаза

ППДР Препролиферативная диабетическая ретинопатия

СД Сахарный диабет

СКФ Скорость клубочковой фильтрации


Добавить документ в свой блог или на сайт
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Изучение роли метаболических и ростовых факторов в жидкости передней камеры глаза и ткани хрусталика в развитии диабетической ретинопатии и катаракты 14. 01. 02 эндокринология iconОпыт применения гидрогеля и вискоэластика при лечении вторичной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры
Хирургическое лечение вторичной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры остается одной из актуальных проблем современной...

Изучение роли метаболических и ростовых факторов в жидкости передней камеры глаза и ткани хрусталика в развитии диабетической ретинопатии и катаракты 14. 01. 02 эндокринология iconСостояние факторов неспецифической защиты слезной жидкости при инфекционных воспалительных заболеваниях склеры и конъюнктивы глаза 03. 01. 04 биохимия

Изучение роли метаболических и ростовых факторов в жидкости передней камеры глаза и ткани хрусталика в развитии диабетической ретинопатии и катаракты 14. 01. 02 эндокринология iconПрименение антиангиогенных факторов в хирургическом лечении пролиферативной диабетической ретинопатии 14. 01. 07 глазные болезни
Работа выполнена в фгбу «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития Российской...

Изучение роли метаболических и ростовых факторов в жидкости передней камеры глаза и ткани хрусталика в развитии диабетической ретинопатии и катаракты 14. 01. 02 эндокринология iconСистема диагностики и патогенетически-ориентированных методов лечения закрытоугольной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры 14. 01. 07 глазные болезни

Изучение роли метаболических и ростовых факторов в жидкости передней камеры глаза и ткани хрусталика в развитии диабетической ретинопатии и катаракты 14. 01. 02 эндокринология iconКомплексное Лечение осложненной формы пролиферативной диабетической ретинопатии

Изучение роли метаболических и ростовых факторов в жидкости передней камеры глаза и ткани хрусталика в развитии диабетической ретинопатии и катаракты 14. 01. 02 эндокринология iconСубтотальная витрэктомия и лазеркоагуляция при лечении тяжелой формы диабетической пролиферативной ретинопатии

Изучение роли метаболических и ростовых факторов в жидкости передней камеры глаза и ткани хрусталика в развитии диабетической ретинопатии и катаракты 14. 01. 02 эндокринология iconПрименение хитозанового комплекса в лечении непролиферативной и препролиферативной диабетической ретинопатии 14. 01. 07. глазные болезни

Изучение роли метаболических и ростовых факторов в жидкости передней камеры глаза и ткани хрусталика в развитии диабетической ретинопатии и катаракты 14. 01. 02 эндокринология iconЛечение глаукомы с помощью хирургического вмешательства
Выделяют в отдельную форму комбинированную глаукому, обусловленную выраженными изменениями дренажного аппарата в результате предшествующих...

Изучение роли метаболических и ростовых факторов в жидкости передней камеры глаза и ткани хрусталика в развитии диабетической ретинопатии и катаракты 14. 01. 02 эндокринология iconБиомикроскопия выявление изменений на слизистой оболочке роговицы, хрусталика, определение катаракты на ранних стадиях

Изучение роли метаболических и ростовых факторов в жидкости передней камеры глаза и ткани хрусталика в развитии диабетической ретинопатии и катаракты 14. 01. 02 эндокринология icon«Применение Ликопида в комплексном лечении пациентов с сахарным диабетом типа I при диабетической ретинопатии» Медицинская технология Москва

Разместите кнопку на своём сайте:
Учеба


При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации. ©ucheba 2000-2013
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина