Оригинальные статьи Хирургическое лечение «рефрактерной» глаукомы icon

Оригинальные статьи Хирургическое лечение «рефрактерной» глаукомы





Скачать 95.24 Kb.
НазваниеОригинальные статьи Хирургическое лечение «рефрактерной» глаукомы
Дата конвертации10.02.2013
Размер95.24 Kb.
ТипДокументы
Оригинальные статьи

Хирургическое лечение «рефрактерной» глаукомы

Ю.С. Астахов, Е.А. Егоров, СЮ. Астахов, Ю.А. Брезель

Surgical treatment at refractory glaucoma

Yu.S. Astakhov, E.A. Egorov, S.Yu. Astakhov, Yu.A.Brezel

Ophthalmology department of St.-Petersburg State Medical University named after I.P. Pavlov Russian State Medical University, Moscow St.-Petersburg Medical Academy of post-diploma education

Authors give literary review of types of surgical treatment of refractory glaucoma. They describe structure of artificial drainages and principles of development of valving for implantation. Technique of implantation of valving Ahmed model FP7 and experience of it's implantation in 20 patients are presented.

Несмотря на успехи медикаментозного и лазерного лечения глаукомы, достигнутые в последние годы, остается значительная группа наиболее тяжелых форм заболевания, которая объединена термином «рефра­ктерная глаукома» (франц. refractaire - невосприимчи­вый). К рефрактерной глаукоме относят врожденную, ювенильную, ранее оперированную первичную глаукому, а также большинство видов вторичной глаукомы.

В течение последних десятилетий наибольшее распро­странение в хирургическом лечении глаукомы, независи­мо от вида и стадии заболевания, получили различные мо­дификации трабекулэктомпи, предложенной в 1968 году J.E. Cairns. Известно, что непосредственный эффект этой операции высок, однако частота рецидивов пшертеизпи заметно повышается с увеличением периода наблюдения, что связано с рубцеванием и облитерацией сформирован­ных в ходе вмешательства путей оттока водянистой влаги. Исходя из этого велись поиски вариантов операционной техники, предотвращающих развитие рубцового процесса. Наиболее значимым достижением последних 20 лет явилось широкое применение так называемых аштшетабо-литов. Первым из них был 5-фторурацил, механизм дейст­вия которого основан на угнетении синтеза дезоксирибону-кленновой кислоты, через подавление фермента тнмиди-латсинтетазы, что, в свою очередь, приводит к снижению пролиферации эписклеральных фибробластов и, возможно оказывает на них токсическое действие, уменьшая рубцева­ние в области фильтрационной подушки. Первые результа­ты применения 5-фторурацила были обнадеживающими. Вскоре, однако, появились сообщения о серьезных ослож­нениях, связанных с его использованием (Wolner В. с со-авт.. 1991: Hurvitz L.M., 1994). U. Ticho и A. Ophir (1993), изучив результаты 105 операций (у 105 больных) по поводу глаукомы с применением 5-фторурацила, обнаружили сле­дующие поздние осложнения: эндофтальмнт у 4 больных (3,8%), наружную фильтрацию водянистой влаги в области фильтрационной подушки у 2 больных (1.9%), длительную гипотонию у 3 больных (2.9";,), «гигантскую» фильтраци­онную подушку, распространяющуюся на роговину у 2 больных (1,9%) и иридопиклит у 9 больных (8.6%). Недо­статки 5-фторурацила заставили исследователей искать но­вые антиметаболиты - митоминин С (Chen C.W., с соавт., 1986; 1991; Palmer S.S., 1991; Cohen J.S., 1992: ZeiterJ.H. с соавт., 1992; Kitazawa Y. с соавт., 1991,1993), Daunorubicin (Demailly P., Kretz G., 1992) и др. Однако, несмотря на хоро­ший гипотензивный эффект, использование антиметаболи­тов может приводить к избыточной фильтрации водяни­стой влаги в послеоперационном периоде, являясь причи­ной снижения зрительных функций вследствие гипотонии п симптоматической макулонатни, развития и ирогресси-рования катаракты. А.П. Нестеров (1995) рекомендовал воздерживаться от применения антиметаболнтов при выра­женном истончении конъюнктивы, у больных с высокой близорукостью и на глазах больных старческого возраста.

Другим подходом, который давно привлекал офталь­мологов, были попытки создания искусственных дрена­жем'!, обеспечивающих направленный отток водянистой влаги под конъюнктиву для снижения офтальмотонуса. В 1959 году Е. Epstein продемонстрировал возможность им­плантации капиллярной трубочки, просвет которой оста­вался открытым со стороны передней камеры. Вокруг дру­гого конца, находившегося под конъюнктивой, формиро­валась фильтрационная подушка, которая через несколько недель сокращалась, а наружный просвет трубочки закры­вался плотной соединительной тканью.

В 1968 году А.С.В. Molteno предложил соединить дре­нажную трубочку с акриловой «тарелкой» диаметром 13 мм. 11дея состояла в том, что водянистая влага должна не только оттекать из передней камеры, но и всасываться на довольно большой площади. Акриловая «тарелка» гарантировала, что фильтрационная подушка не будет меньше, чем ее площадь. Сначала трубочки были короткими, а эписклеральные «та­релки» подшивали в области хирургического лимба. Это приводило к формированию «гигантских» фильтрационных подушек, наползавших на роговицу. В дальнейшем были предложены импланты с длинными трубочками, а эпискле­ральные «тарелки» стали фиксировать выше мест прикреп­ления прямых мышц, добиваясь формирования фильтраци­онных зон в области экватора глаза.

Другой проблемой имплантов Molteno была выражен­ная п длительная послеоперационная гипотония вследст­вие слишком большого, ничем не регулируемого оттока водянистой влаги. Первым способом борьбы с этой проб­лемой была двухэтапная имплантация: сначала - «тарел­ка», через 6 недель (после ее инкапсуляции) - трубочка в переднюю камеру. В дальнейшем вернулись к одномо­ментной имплантации, но трубочку стали перевязывать рассасыващимся викриловым швом, который препятство­вал чрезмерному оттоку водянистой влаги в раннем после­операционном периоде.

Модифицированным вариантом шунта Molteno являет­ся имплантат G. Baerveklt. внедренный в клиническую пра­ктику в 1990 году. Эта бесклапанная конструкция состоит пз силиконовой трубочки, заканчивающейся а гибком по-лидиметилсилоксановом резервуаре толщиной 1 мм, кото­рый имплантируется через относительно небольшой разрш конъюнктивы (Lloyd M.A. с соавт. 1994; Sidoti P.А. с соавт., 1995; Feebler H.P., Parrish R.K., 2004).

Невозможность регулировать отток водянистой влаги (особенно в раннем послеоперационном периоде) с помо­щью шунтов послужила поводом к созданию клапанных устройств, поддерживающих ее фильтрацию при опреде­ленных значения внутриглазного давления (ВГД).

Первым подобным устройством явился клапан Krupin-Denver (1980), состоящий из внутренней (внутрикамер-ной) супрамидной трубочки, соединенной с наружной (субконыонктивалыюй) силиконовой трубкой. Клапан­ный эффект обусловлен наличием прорезей в запаянном дистальном конце силиконовой трубки. Давление откры­тия равно 11,0-14,0 мм рт. ст., закрытие происходит при уменьшении ВГД на 1,0-3,0 мм рт.ст. Поскольку Прорези нередко зарастали фиброзной тканью, на смену стандарт­ного клапана Krupin-Denver пришли его модификации. Последняя, предложенная Т. Krupin с соавт. в 1994 году, очень напоминает имплант Molteno, снабженный силико­новой трубочкой-клапаном.

В 1993 году М. Ahmed разработал клапанное устройст­во, состоявшее из трубочки, соединенной с силиконовым клапаном, заключенным в полипропиленовый корпус-ре­зервуар. Клапанный механизм состоит из двух мембран, работающих па основании эффекта Venturi. Давление от­крытия составляет 8,0 мм рт. ст.

Первый опыт использования клапана Ahmed™ подтвер­дил его способность предотвращать избыточную фильтра­цию водянистой влаги в раннем послеоперационном периоде и существенно снизить частоту такого осложнения, как от­сутствие передней камеры (Coleman A.L. с соавт., 1995,1997; Englert J.A. с соавт., 1999; Huang М.С. с соавт., 1999; Taglia D.P. с соавт., 2002). По данным J. Lowery с соавт. (2001), им-плантат Ahmed™ стал одним из наиболее популярных уст ройств, используемых в лечении рефрактерной глаукомы.

Первоначальная конструкция клапана Ahmed™ (мо­дель S2) была усовершенствована, и нами была проведена клиническая апробация гибкого силиконового глаукомно-го клапана Ahmed™ модели FP7. Основные технические характеристики этой модели: толщина клапана 0,9 мм; Ширина - 13,0 мм; длина - 16,0 мм; площадь - 184,0 мм2; внутренний диаметр дренажной трубочки - 0,305 мм; на­ружный диаметр - 0,635 мм.





Рис. 1. Техника имплантации клапана Ahmed™

А - активация клапана, Б - формирование субкоиъюнктивалыюго кармана,

В - размещение клапана между прямыми мышцами, Г - обрезание дренажной трубочки


Техника операции:

Операция проводится под местной перибульбарной анестезией. Разрез конъюнктивы в верхне-внутреннем или верхне-наружном отделе глазного яблока (в зависи­мости от того, на каком глазу выполняем операцию - нра­вом или левом, и места предшествовавших оперативных вмешательств) - но лимбу, длиной 12-14 мм. Формируем лоскут конъюнктивы, основанием к своду. Выкраиваем склеральный лоскут основанием к лимбу на 2/3 толщины склеры в форме квадрата со стороной 5 мм. После иара-центеза роговицы у лимба в удобном для хирурга месте за­полняем переднюю камеру внекоэластнком (Ilealon®, Amvisc©, Proviso® и т.н.). Проверяем отсутствие видимых дефектов имшюнта и активируем клапан, пропуская через трубочку 1,0-1,5 мл сбалансированного солевого (BSS®) или физиологического раствора (рис. 1А). Вводим клапан в субкопъюпктивальпый карман в зоне между верхней и наружной (иди внутренней) прямыми мышцами (рис. 1 Б,В) и фиксируем его к эпнеклере двумя нейлоновыми вшами (10-0). При этом край клапана находится на рас­стоянии 8-10 мм от лимба. Обрезаем дренажную трубочку под углом примерно 30°(рис. 1Г), что облегчает ее после­дующее введение в переднюю камеру. Под поверхностным склеральным лоскутом, в прозрачной части лимба, вскры­ваем переднюю камеру с помощью обычной инъекцион­ной ИГЛЫ 23-го калибра. Иглу проводим параллельно пло­скости радужки. Особое внимание этому этапу следуетуделять в факичных глазах, так как неосторожность может привести к повреждению хрусталика со всеми вытекаю­щими отсюда последствиями. Через прокол в лимбе в пе­реднюю камеру вводим дренажную трубочку, которая должна выстоять на 2-3 мм и располагаться параллельно плоскости радужки. Поверхностный склеральный лоскут укладываем на место и фиксируем двумя швами (шелк или Vicryl® 8-0). На середине расстояния от края скле­рального лоскута до края клапана фиксируем дренажную трубочку дополнительным нейлоновым швом (10-0) к эиисклере. Накладываем два шва на края конъюнктиваль-ного лоскута. Под конъюнктиву вводим раствор дексазона и антибиотика широкого спектра действия. Монокуляр­ная наклейка до первой перевязки.

В течение 2005 года нами было выполнено 20 имплан­таций глаукомного клапана Ahmed™ FP7 (Ahmed™ Glaucoma Valve, New World Medical, Inc.) 19 больным (20 глаз) в возрасте от 22 до 76 лет (средний возраст - 53 года), из них 10 мужчин и 9 женщин. В 10 глазах отмечена на­чальная катаракта, в 9 - артифакия и в 1 - афакия. У всех больных глаукома находилась в далекозашедшей стадии. У 14 больных (15 глаз) была открытоугольная форма глауко­мы, у троих - закрытоугольная и у двоих - увеальная. Всем пациентам ранее были выполнены (от одного до трех) ла­зерные или хирургические гипотензивные вмешательства. Все пациенты находились на постоянном режиме инстал­ляций одного или более препаратов для снижения внутри­глазного давления. При этом к моменту имплантации кла­пана Ahmed™ у всех больных офтальмотонус был повышен - от 22 до 43 мм рт. ст. (по Гольдману). У всех пациентов отмечена краевая субтотальная экскавация диска зритель­ного нерва и характерные для далекозашедшей стадии гла­укомы изменения полей зрения. Острота зрения с коррек­цией была до операции от 0,02 до 0,4. Среди сопутствую­щей глазной патологии следует отметить одну пациентку с ранее оперированной отслойкой сетчатки (с прилеганием).

Всем больным операции были выполнены по вышеопи­санной методике. Осложнений в ходе операций не было. В раннем послеоперационном периоде у половины больных при обследовании на В-скане отмечена цилнохориоидаль-ная отслойка (ЦХО). Однако дополнительно.е хирургиче­ское вмешательство - задняя склерэктомия потребовалось лишь в одном случае. В остальных случаях ЦХО прилегла в течение 3-4-х дней в результате консервативного лечения. Гифема не была частым спутником ЦХО, поскольку перед­няя камера в ходе операции заполнялась внскоэластиком, который не вымывался в конце вмешательства. Гифема от­мечена у двух больных, она была малой и рассосалась само­стоятельно. Срок госпитализации - от 4-х до 9 дней (в сре­днем - 6,2 койко-дня). Операция может быть выполнена и амбулаторно, но в период освоения нового хирургического вмешательства целесообразно наблюдение за больным в ус­ловиях стационара. В течение месяца после операции ост­рота зрения вернулась к исходной у всех больных. Также у всех больных отмечено расширение периферических гра­ниц поля зрения на 10-15° (проекционный периметр с полу­сферическим экраном). Внутриглазное давление без допол­нительного медикаментозного лечения в течение первого месяца было ниже 21 мм рт. ст. (по Гольдману) у всех паци­ентов. В дальнейшем у одного больного ВГД повысилось из-за печального стечения обстоятельств: окулист в поли­клинике решил провести массаж «фильтрационной подуш­ки» и сместил слишком коротко обрезанную в ходе опера­ции дренажную трубочку, которая вышла из передней каме­ры под склеральный лоскут. Потребовалось дополнитель­ное хирургическое вмешательство - ревизия зоны опера ции с подшиванием клапана на 2,0 мм ближе к лимбу и по­вторным введением трубочки в переднюю камеру.

Очевидно, что динамическое послеоперационное на­блюдение за пациентами в срок менее 1 года недостаточно для суждения об успехе операции. Многочисленные рабо­ты, касающиеся использования шунтирующих и клапан­ных конструкций, трудно сопоставимы из-за разных под­ходов к отбору пациентов, различий хирургических мето­дик и произвольно выбранных критериев успеха. Тем не менее первый опыт использования глаукомного клапана Ahmed™ показывает, что операция по его имплантации может быть легко освоена офтальмологами, владеющими микрохирургической техникой. В послеоперационном пе­риоде отмечены осложнения, которые являются законо­мерными для больных с «рефрактерной»глаукомой, а сни­жение офтальмотонуса и стабилизация остаточных зри­тельных функций позволяет надеяться на то, что данное хирургическое вмешательство будет эффективным у боль­ных, которые ранее были обречены на слепоту.

Литература

  1. Нестеров АЛ. Глаукома. - М.: Медицина, 1995. - 255 с.

  2. Cairns J.E. Trabeculectomy. Preliminaiy report of а пек method // Am.]. Ophthalmol. - 1968. - Vol. 66. - P. 673-679.

  3. Chen C.W., Huang H.T., Sheu M.M. Enhancement of IOP control effect of trabeculectomy by local application of anticancer drug // Acta Ophthalmol. Scand. - 1986. - Vol. 25. - P. 1487-1491.

  4. Chen СИ'., HuangH.T., BairJ., Lee С Trabeculectomy with simul­taneous topical application of mitomycin С in refractory glaucoma // J. Ocul. Pharmacol. - 1990. - Vol. 6. - P. 175-182.

  5. Cohen J.S. Cataract, IOL and filtering surgery with intraoperative application of mitomycin C, a preliminary study//ARVO Abstract.// Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1992. - Vol. 34, № 4, Suppl. - p. 1391.

  6. Coleman A.L.. Hill R.. Wilson M.R. et al. Initial clinical experience with the Ahmed glaucoma valve implant//Am. J. Ophthalmol. - 1995. -Vol.120,.\b1.-P.23-31.

  7. Coleman A.L., Smyth R.G., Wilson M.R., Tarn M. Initial clinical expe­rience with the Ahmed glaucoma valve implant in pediatric patients // Arch. Ophthalmol. - 1997. - Vol. 115, Mb 2. - P.186-191.

  8. Demailly P.. Kretz G. Daunorubicin versus 5-fluorouracil in surgical treatment of primanj open-angle glaucoma: a prospective study // Int. Ophthalmol. - 1992. - Vol. 16, № 4/5. - P. 367-370.

  9. EnglertJA.. Freedman S.F., Сох ТА. The Ahmed valve in refractonj pediatric glaucoma// Am. J. Ophthalmol. - 1999. - Vol. 127, Mb 1. -P. 34-42.




  1. Epstein E. Fibrosing response to aqueous: its relation to glaucoma // Br.J. Ophthalmol. - 1959. - Vol. 43. - P.641.

  2. Fechter HP., Parrish R.K. Preventing and treating complications of Baerveldt glaucoma drainage device surgery // Int. Ophthalmol. Clin. - 2004. - Vol. 44, Mb 2. - P. 107-136.

  3. Huang M.C., Netland PA., Coleman A.L. et al. Intermediate-term clinical experience with the Ahmed glaucoma valve implant // Am. J. Ophthalmol. - 1999. - Vol. 127, № 1. - P.27-33.

  4. Hurvitz L.M. Corneal opacification after 5-fluorouracil injections //Ophthalmic. Surg. - 1994. - Vol25, Mb 2. - P.130.

14. Kitazawa Y., Kawase K., Matsushita H., Minobe M.Trabeculectomy with mitomycin: a comparative study with fluorouracil
//Arch. Ophthalmol. - 1991. -Vol. 109, Mb 12. - P. 1693-1698.

15. Kitazawa Y., Suemori-Matsushita H., Yamamoto Т., Kawase K. Low-dose and high-dose mitomycin trabeculectomy as an initial
surgery in primary open-angle glaucoma // Ophthalmology. - 1993. -Vol. 100, Mb 11.-P 1624-1628.


Полный список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru

Добавить документ в свой блог или на сайт
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Оригинальные статьи Хирургическое лечение «рефрактерной» глаукомы iconОпыт применения гидрогеля и вискоэластика при лечении вторичной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры
Хирургическое лечение вторичной глаукомы с органической блокадой угла передней камеры остается одной из актуальных проблем современной...

Оригинальные статьи Хирургическое лечение «рефрактерной» глаукомы iconИнформация от 16 сентября 2010 г
Комплексное хирургическое лечение глаукомы, включая микроинвазивную энергетическую оптико-реконструктивную и лазерную хирургию с...

Оригинальные статьи Хирургическое лечение «рефрактерной» глаукомы iconВиды высокотехнологичной медицинской помощи по профилю "офтальмология"
Комплексное хирургическое лечение глаукомы, включая микроинвазивную энергетическую оптико-реконструктивную и лазерную хирургию с...

Оригинальные статьи Хирургическое лечение «рефрактерной» глаукомы iconА. В. Степанов дренаж ахмеда в хирургии рефрактерной посттравматической глаукомы

Оригинальные статьи Хирургическое лечение «рефрактерной» глаукомы icon11 г. №360, и во исполнение части первой статьи 6, части третьей статьи 7, части шестой статьи 9, частей третьей и четвертой статьи 11, статьи 15, части пятой
Закона Республики Беларусь от 7 января 2012 года «О вспомогательных репродуктивных технологиях» Министерство здравоохранения Республики...

Оригинальные статьи Хирургическое лечение «рефрактерной» глаукомы iconВ лечении рефрактерной глаукомы
Работа выполнена на кафедре офтальмологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального...

Оригинальные статьи Хирургическое лечение «рефрактерной» глаукомы iconОригинальные статьи первый опыт имплантации клапанного дренажа Ahmed™ Glaucoma Valve у больных с тяжелыми исходами ожогов глаз
Ассификации В. П. Фи­латова и Д. Г. Бушмич [1]. Единственным эффективным способом восстановления зрения у данных больных ос­тается...

Оригинальные статьи Хирургическое лечение «рефрактерной» глаукомы iconЗото в вадим Александрович Хирургическое лечение грыж брюшной стенки

Оригинальные статьи Хирургическое лечение «рефрактерной» глаукомы iconКлинические особенности и хирургическое лечение парезов и параличей глазодвигательных мышц

Оригинальные статьи Хирургическое лечение «рефрактерной» глаукомы iconКлинические особенности и хирургическое лечение парезов и параличей глазодвигательных мышц

Разместите кнопку на своём сайте:
Учеба


При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации. ©ucheba 2000-2013
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина