Трансмиссия цитомегаловируса от матери плоду icon

Трансмиссия цитомегаловируса от матери плоду





НазваниеТрансмиссия цитомегаловируса от матери плоду
страница1/9
Дата конвертации08.02.2013
Размер2.49 Mb.
ТипДокументы
  1   2   3   4   5   6   7   8   9
Глава 7


Трансмиссия цитомегаловируса от матери плоду


Marie-Louise Newell


Вирус

Цитомегаловирус (ЦМВ) является ДНК-содержащим вирусом, содержит оболочку и принадлежит к семейству герпес вирусов, к которому относятся вирусы простого герпеса, Epstein- Barr и varicella-zoster. Как и другие герпес вирусы, после первичной инфекции вирус продолжает присутствовать в организме в латентной форме, возможно, в мононуклеарных клетках периферической крови, и периодически реактивируется (Jafari et al., 1995). В период активной инфекции ЦМВ обнаруживается в эпителиальных клетках (Griffiths & Grundy, 1998). Инфекция контролируется гуморальным и клеточным иммунитетом, где наиболее важную роль играет клеточный иммунитет, так как повреждение тканей при воздействии ЦМВ, скорее всего, является результатом инициации воспалительной реакции на инфицированные клетки, экспрессирующие антиген ЦМВ (Griffiths & Grundy, 1998). ЦМВ, возможно, передаётся через инфицированные выделения организма при контакте со слизистыми оболочками, но не через неповреждённый кожный покров. Передача воздушно-капельным путём играет незначительную роль. Вирус нестоек вне организма и неустойчив к воздействию мыл, детергентов, часто применяемых в качестве дезинфектантов, и высокой температуре. В результате правил гигиены можно снизить или элиминировать риск трансмиссии инфекции.

Как первичная, так и рекуррентная (того же или другого штамма) инфекции связаны с проникновением вируса в жидкости организма, включая мочу, слюну, сперму, слизь шейки матки и грудное молоко. У здоровых людей ЦМВ инфекция связана со слабо выраженной клинической картиной и редко вызывает тяжёлое заболевание. Однако, инфекция может угрожать жизни при её проявлении у иммунодефицитных индивидов, а также глубоко недоношенных новорожденных. Проявление инфекции во время беременности может быть причиной повреждения плода (схема 7.1).

Схема 7.1 Последствия материнской ЦМВ инфекции


Инфицированные беременные


Гибель плода

Нормальный ребёнок

Симптоматические инфицированные новорожденные



неинфицированные

инфицированные



симптоматические

бессимптомные



нормальные

Поздние проблемы

ЦМВ повреждает центральную нервную систему, что особенно сказывается на инфицированных новорожденных. ЦМВ инфекция является лидирующей среди внутриматочных инфекций, а частота врождённой инфекции колеблется от 0.5% до 2% всех живорождённых в зависимости от преобладания первичной или рекуррентной инфекции в исследуемой популяции (Ahlfors et al., 1984; Peckham et al., 1983a; Schopfer et al., 1978; Stagno et al., 1982). К дополнению о материнской инфекции, новорожденные серо-положительных матерей могут приобрести инфекцию во время родов или в раннем послеродовом периоде через грудное молоко или вследствие контакта с инфицированными индивидами. В Великобритании к 12 месяцам жизни около 20% детей становятся инфицированными (Peckham et al., 1987a,b), но инфекция, приобретённая после рождения редко связана с нежелательными последствиями за исключением глубоко недоношенных новорожденных.


Распространённость


ЦМВ инфекция наблюдается во всём мире. Так как инфекция часто проходит бессимптомно и является опасной, она диагностируется при обнаружении антител в сыворотке. Распространённость ЦМВ антител повышается с возрастом, но их увеличение колеблется в зависимости от популяции (Stagno, 1996). По данным исследований антенатальной распространённости предполагается, что она колеблется от 50% до 95% в зависимости от популяции. В неиндустриальных странах Африки и Азии большинство женщин репродуктивного возраста являются серо-положительными, возможно в результате перенесённой инфекции в раннем возрасте, в то время как в индустриальных странах Европы и Америки около 50% беременных женщин являются восприимчивыми к ЦМВ инфекции (Peckham et al., 1983). Даже в рамках страны частота серопозитивных индивидов значительно колеблется. По данным исследований, проведённых в Чили, Бразилии, Японии и США, более 80% беременных женщин низкого социально-экономического статуса являются серо-положительными (Kamada, 1983; Stagno et al., 1982; Yow et al., 1987), а в группе среднего достатка- 40-50%. В общем, распространённость ЦМВ антител коррелирует с людьми цветной расы, социально-экономическим статусом и образовательным уровнем, полученным грудным кормлением, нахождением маленьких детей в доме, сексуальной активностью и возрастом матери (Chandler et al., 1985; Murph et al., 1998; Preece et al., 1986).

Во всём мире большинство людей переносят ЦМВ инфекцию в детстве, а частота приобретения ЦМВ в первые годы жизни является высокой, особенно в неиндустриальных странах и определённых группах развитых стран (Stagno, 1996). По данным проспективного исследования, проведённого в США, у 14% детей ЦМВ антитела обнаруживаются до 1 года жизни, у 12%-на втором годе жизни, от1.5 до5% в последующие годы. К 10 годам жизни у 33% детей обнаружены ЦМВ антитела, но инфекция более распространена среди детей цветной расы и низкого социально-экономического статуса (Yow et al., 1988). Распространённость серопозитивных детей 1 года зависит от времени их кормления грудью, например, в Швеции около 30% детей возраста 1 года являются серо-положительными. Бдительность центров дневного наблюдения ( детсадов) или медсестёр может помочь в распознании ЦМВ инфекции в раннем детском возрасте, так как после первичной инфекции дети выделяют вирус в течение долгого времени. Хотя предполагается, что около 50% восприимчивых детей, посещающие центры дневного наблюдения, к 3 году жизни перенесут ЦМВ инфекцию (Adler, 1988; Bale et al., 1999), всё же предположение не подтверждается итогами других исследований (Ahlfors et al., 1999; Grillner & Strangert, 1986) и может быть результатом различной организации дневного наблюдения, а также среды ребёнка (Nelson et al., 1987; Tookey & Peckham, 1991).

От одной до четырех из одной тысячи женщин, являющихся восприимчивыми в период беременности, перенесут инфекцию во время беременности. Частота инфекции выше среди женщин моложе 20 лет, одиноких, цветной расы и низкого социально-экономического статуса (Preece et al., 1986). Сексуальная трансмиссия ЦМВ может играть важную роль среди молодых женщин, в то время как беременные, в основном, приобретают инфекцию в результате контакта с маленькими детьми (Pass et al., 1995; Preece et al., 1986; Tookey et al., 1992).


^ Беременность и вертикальная трансмиссия


Трансмиссия ЦМВ может произойти in utero, во время родов или в послеродовом периоде через грудное молоко матери. При первичной инфекции возникает виремия и вирус может проникнуть через плаценту. После первичной инфекции неделями или месяцами вирус обнаруживается в глоточном секрете и слизи шейки матки, с периодической реактивацией латентной инфекции в течение всей жизни. Факт предоминирующего нахождения в слизи шейки матки во время беременности не был подтвержден исследованиями с тщательным подбором женщин для исследуемой группы (Stagno et al., 1982; таблица 7.1).


Таблица 7.1. частота секреции ЦМВ среди беременных и небеременных женщин




Беременные женщины

Небеременные женщины

локализация

Тестированное число женщин

Число положительных тестов (%)

Тестированное число женщин

Число положительных тестов (%)

Шейка матки

1552

134 (8.6)

398

43 (10.8)

Моча

684

27 (3.9)

230

6 (2.6)

Горло

562

16 (1.8)







Данные из Stagno et al. (1982)


У 40% женщин с первичной инфекцией во время беременности может произойти трансмиссия инфекции плоду на любой сроке беременности (Ahlfors et al., 1999; Stagno et al., 1982). Предположительно, что трансмиссия новорожденным наиболее вероятна у матерей, у которых в слизи шейки матки или влагалища обнаруживается вирус ближе к сроку родов. 50% таких новорожденных приобретают ЦМВ инфекцию. У 10-30% серо-положительных женщин наблюдается реактивация инфекции во время беременности, и хотя трансмиссия в этих случаях является редкой, но всё же возможной: 1-3% новорожденных серо-положительных матерей инфицируются in utero, и около 10%-во время родов (Rutter et al., 1985). Можно предположить, что в популяции с частой реактивацией инфекции,что в случаях первичной материнской инфекции и реактивации будет наблюдаться похожее количество случаев врождённой ЦМВ инфекции (Stagno et al., 1982).

ЦМВ может находится в грудном молоке (Hayes et al., 1972), и у 25-70% серо-положительных женщин ЦМВ обнаруживается в молоке. ЦМВ редко обнаруживается в молозиве, а продолжительность кормления грудью связана с риском передачи инфекции новорожденному (Peckham et al., 1987a). При выделении ЦМВ в молоке риск трансмиссии инфекции очень высок.

Биологические факторы риска врождённой ЦМВ инфекции не являются хорошо изученными, но предполагается роль высокой концентрации вируса в крови, материнской инфекции, вызванной вирулентным типом вируса, и срока беременности. Существуют опосредованные доказательства важной роли материнского иммунного ответа в снижении вертикальной трансмиссии и повреждения плода, чем можно объяснить различие риска первичной и рекуррентной инфекции. Например, по данным исследования 200 новорожденных у четверти детей, чьи матери были инфицированы на первом триместре беременности, наблюдались одно или более нежелательных последствий в сравнении с 8% в результате рекуррентной инфекции матерей. У новорожденных, чьи матери перенесли первичную инфекцию во время беременности, не только наиболее вероятен риск инфицирования, а также наблюдается повышенный риск умственной отсталости и сенсороневральной потери слуха (Fowler et al., 1992). При исследовании вертикальной трансмиссии ЦМВ у 325 пар матери и ребёнка, в 150 случаях матери также были инфицированы ВИЧ, но в случае ко-инфекции ЦМВ и ВИЧ повышенной частоты трансмиссии не было обнаружено (Mussi-Pinhata et al., 1998).


^ Врождённая инфекция


2400 детей с врождённой ЦМВ инфекцией, приобретённой in utero,рождаются ежегодно в Англии, Шотландии и Уельсе (800 000 родов ежегодно), из которых 200-300 страдают от продолжительных последствий (Peckham, 1991). Ежегодно в США устанавливаются 40 000 случаев врождённой ЦМВ инфекции (около 1% всех живорождённых): из них 7000-8000 будут страдать от значительной неврологической патологии, такой как потеря слуха, умственная отсталость и нарушения моторики (Bopanna et al., 1997; Demmler, 1991). В Швеции на 100 000 родов приходятся 50-100 случаев врождённой инфекции (Ahlfors et al., 1999).

Хотя как первичная, так и рекуррентная инфекция во время беременности могут быть причиной инфекции плода, по риск повреждения в результате материнской рекуррентной инфекции является низким, хотя обнаруживаются дефекты, связанные с врождённой инфекцией (Ahlfors et al., 1999; Rutter et al., 1985; Stagno et al., 1982). В Великобритании около 2/3, а в Швеции ½ врождённых инфекций являются результатом первичной материнской инфекции. Распространённость инфекции in utero колеблется в разных популяциях и частота врождённой ЦМВ инфекции варьирует от 0.2 до 2.2% живых новорожденных в зависимости от исследуемой популяции (Peckham, 1991; Stagno et al., 1983). Более высокая частота наблюдается среди женщин в развивающихся странах, низкого социльно-экономического статуса, молодого возраста, одиноких и с заболеваниями, передающимися половым путём (Fowler et al., 1993). У детей, чьи матери принадлежат цветной расе, испытывают материальный недостаток или являются подростками, наиболее вероятно не только приобретение ЦМВ инфекции, а также развитие продолжительных пороков (Fowler et al., 1993). Не совсем ясно, является ли повышенная частота вертикальной трансмиссии в этой группе результатом повышенной частоты в маленькой группе восприимчивых женщин или результатом рекуррентной инфекции.

Хотя ЦМВ может быть обнаружен в молозиве и грудном молоке (Hayes et al., 1972; Pass et al., 1995; Stagno et al., 1980) и возможна трансмиссия таким путём (Peckham et al., 1987a), но передача ЦМВ от матери через родовые пути или грудное молоко редко вызывает клинические симптомы, такие как гепатоспленомегалия, анемия или недостаточный прирост веса. Однако, недоношенные новорожденные находятся перед повышенным риском трансмиссии ЦМВ через грудное молоко ЦМВ-положительных женщин, что может быть причиной пневмонии (Vochem et al., 1998).

^ Диагностика врождённой инфекции


Классическим методом обнаружения ЦМВ является визуализация цотопатического воздействия (цитомегалия) вируса в ткани при её исследовании. Выделение ЦМВ из глотки и мочи на 2-3-ей неделе жизни указывает на врождённую инфекцию; легко обнаружить ЦМВ у новорожденных с врождённой инфекцией из-за большого количества вируса в организме. Виремия может быть доказана при помощи ПЦР (полимеразной цепной реакции) почти во всех случаях (Barbi et al., 1998; Fischler et al., 1999; Johanson et al., 1997). Обнаружение вируса в материалах после новорожденного периода не позволяет отличить врождённую инфекцию от приобретённой, которая обычно проявляется в ранние месяцы жизни и не связана с компликациями. Выделение вируса из культуры ткани является стандартом , с которым сравниваются другие методы. Последнее время применяются дополненные ценрифугацией быстрые тесты (centrifugation-enhanced rapid techniques) с применением моноклональных антител к ЦМВ или антигенов для подтверждения результатов в течение 24 часов по сравнению с несколькими днями, неделями до получения результатов культуры ткани (Gleaves et al., 1984). Полимеразная цепная реакция (ПЦР) и другие методы обнаружения ДНК ЦМВ в моче и слюне могут также использоваться, но их применение для рутинной диагностики требуют подтверждения (Nelson et al., 1995; Pass et al., 1995; Demmler et al., 1988). Элементы, используемые для ЦМВ ПЦР анализа, в основном подходят почти для всех штаммов ЦМВ. Обнаружение ДНК ЦМВ в капле крови, взятой для рутинной диагностики метаболических нарушений новорожденных, применялось в ограниченном количестве в исследованиях для диагностики врожденной инфекции с достаточно высокой чувствительностью и специфичностью (Barbi et al., 1998; Fishler et al., 1999; Johansson et al., 1997). Прямое обнаружение антигена в лейкоцитах может помочь в подтверждении диагноза (Barbi et al., 1998).

Анализы на антитела ЦМВ указывают на перенесенную ЦМВ инфекцию. Так как материнские IgG антитела переходят через плаценту, все новорожденные, чьи матери являются ЦМВ серо-положительными, будут положительными на IgG. Обнаружение ЦМВ IgM антител, формирующихся на протяжении жизни плода, указывает на врожденную инфекцию и является менее точным нежели выделение вируса и не рекомендуется для диагностики врожденной инфекции. Каждому новорожденному с клиническими признаками и симптомами подозрений на ЦМВ инфекцию должны быть проведены тесты на IgM анти-ЦМВ антител и культура вируса ЦМВ из мочи. Инфицированные дети могут выделять вируc через слюну и мочу в течение многих лет.


^ Актуальность заболевания


Частота и клиническая тяжесть врожденной ЦМВ инфекции зависит от частоты и природы (первичная или реактивация) ЦМВ инфекции во время беременности. Как врожденные инфицированные новорожденные, так и новорожденные с приобретенной во время родов ЦМВ инфекцией, выделяют вирус продолжительное время, и ЦМВ обнаруживается в моче и глотке в течение нескольких месяцев и даже лет. Сенсороневральная потеря слуха является наиболее распространенным дефектом, последствием врожденной ЦМВ инфекции (Fowler et al., 1997). Установлено, что в 12% случаев двусторонней врожденной сенсороневральной потере слуха причиной является ЦМВ (Peckham et al., 1987b), что исключает врожденную краснуху, как наиболее распространенную причину врожденной глухоты. Кроме того, 7% случаев церебрального паралича являются результатом врожденной ЦМВ инфекции (Stagno et al., 1982).

ЦМВ является причиной мультиорганного заболевания, и клинические проявления включают гепатомегалию, спленомегалию, тромбоцитопению, продолжительную желтуху, пневмонит, нарушение развития, хориоретинит, микроцефалию и реже церебральные кальцификаты (таблица 7.2). Прогноз сильно различается у новорожденных с врожденной инфекцией без симптомов и у новорожденных с симптомами (Jones & Isaacs, 1995). Около 10% врожденно инфицированных новорожденных являются симптоматическими после рождения, но у половины из них болезнь носит легкий характер. Большинство детей с признаками инфекции после рождения страдают от продолжительных компликаций, которые часто являются множественными, включая церебральный паралич, умственную отсталость, атрофию оптического нерва и сенсороневральную глухоту (Anderson et al., 1996; Pass et al., 1980; Ramsey et al., 1991). Тяжесть осложнений колеблется, но около10% инфицированных симптоматических детей умирают. В то время как 90% асимптоматических новорожденных развиваются нормально (Ivarsson et al., 1997; Kashden et al., 1998), у малого процента (около 5-15%) наблюдаются поздние неврологические нарушения, а сенсороневральная потеря слуха является наиболее частой проблемой (Ahlfors et al., 1979; Peckham, 1991; Saigal et al., 1982). Однако, более серьезные неврологические нарушения, такие, как микроцефалия и спастический квадрипарез, наблюдаются редко (Stagno, 1995).


Таблица 7.2. Клинические симптомы и признаки, связанные с врождённой ЦМВ инфекцией

Микроцефалия

Церебральный паралич

Умственная отсталость

Сенсороневральная глухота

Пневмонит

Гепатоспленомегалия

Желтуха

Тромбоцитопеническая пурпура

Выделение вируса


Прогноз ЦМВ-инфицированных симптоматических новорожденных зависит от типа симптомов после родов, но существует недостаточность информации больших проспективных исследований. Хориоретинит, обнаруживаемый у 10-15% симптоматических новорожденных, имеет большую связь с неврологическими нарушениями (Boppana et al., 1987). По данным небольшого ретроспективного исследования 32 новорожденных с симптоматической ЦМВ инфекцией после рождения у всех детей с хориоретинитом наблюдалась значительная умственная отсталость (Boppana et al., 1987). Микроцефалия также предполагает существование поздних неврологических последствий, хотя ее отсутствие после рождения не обязательно прогнозирует нормальный исход. Присутствие атипичных симптомов или признаков после рождения, таких как гепато-или спленомегалия, желтуха и недоношенность, менее ассоциируются с продолжительными последствиями(Boppana et al., 1987). До сих пор не установлено прогностическое значение повышенной концентрации белка или обнаружения ДНК ЦМВ в спинномозговой жидкости или радиографических аномалий (Jones & Isaacs, 1995; Troendle Atkins et al., 1994).


^ Лечение и превенция


Антивирусные препараты, как правило, применяются для лечения диссеминированной ЦМВ инфекции у людей с иммунодефицитом, например, с укорененной ВИЧ инфекцией (Hebart & Einsele, 1998; Mussi-Pinhata et al., 1998). Однако, ни один из этих антивирусных препаратов не является лицензионным для применения во время беременности. Кроме того, все три наиболее часто применяемых препарата (ганцикловир, фоскарнет и цидофовир) обладают тератогенным или эмбриотоксическим эффектом у животных, хотя доказательства тератогенности у людей нет. Антивирусная терапия во время беременности для снижения риска врожденной ЦМВ инфекции в настоящее время не является панацеей.

Не существует установленного лечения врожденной ЦМВ инфекции, хотя существует предположение, что ганцикловир или фоскарнет предотвращают прогрессирование заболевания. Однако нет доказанных антивирусных препаратов для применения новорожденным с целью превенции прогрессирования ЦМВ болезни, и существуют только курьёзные данные о применении ганцикловира при лечении детей с симптоматической врожденной ЦМВ инфекцией. По данным исследования в фазе I-II в США, применение внутривенного ганцикловира в течение 6 недель новорожденным с симптоматической ЦМВ инфекцией, наблюдалась репрессия репликации ЦМВ, но выделение вируса возобновлялось после лечения (Whitley et al., 1997). Продолжается рандомизированное исследование новорожденных с симптоматической врожденной ЦМВ инфекцией.

До сих пор не существует вакцины с защитными свойствами против ЦМВ (Boppana & Pass, 1999). Клеточный иммунитет играет важную защитную роль, поэтому предположительно, что вакцина, воздействуя на эту часть иммунной системы, может применяться как для предотвращения первичной ЦМВ инфекции у беременных женщин, так и для превенции развития серьезных последствий у врожденно инфицированных новорожденных. По данным одного исследования установлено, что рутинная иммунизация всех женщин 15-25 лет может быть выгодной даже если только 15% из них были серо-отрицательными или восприимчивыми. При 55-70% серораспространенности, 30-45% беременных женщин, восприимчивых к первичной инфекции, 24 случая симптоматической врожденной инфекции на 100 тыс. иммунизированных женщин будут предотвращены (Porath et al., 1990).


^ Политика скрининга


Как профессионалы, так и общество, должны поднять вопрос о рациональности проведения антенатального или неонатального скрининга, но большинство авторов придерживаются мнения, что рутинный антенатальный скрининг в настоящее время не является необходимым. Так как большинство материнских инфекций является бессимптомными, повторный серологический скрининг всех восприимчивых серо-отрицательных женщин будет необходим в течение беременности. У серо-положительных женщин присутствие ЦМВ-специфического IgM может указывать на инфекцию в ранние сроки беременности, но так как IgM может персистировать в течение 3-6 месяцев после первичной инфекции или даже дольше, невозможно исключить инфекцию до зачатия. Не существует эффективного лечения как матери, так и ребенка, и единственной интервенцией, которая может быть предложена женщине с первичной инфекцией, является прерывание беременности. Риск рождения ребенка с врожденными ЦМВ пороками от женщины с первичной инфекцией составляет 5% или меньше, поэтому маловероятно проведение рутинного скрининга.

Так как 1/3 первичных материнских инфекций ведет к инфекции плода, а большинство инфицированных детей является нормальными, предлагается проведение пренатальной диагностики внутриматочной ЦМВ инфекции путем амниоцентеза и выделения ЦМВ из околоплодных вод (Grose et al., 1992). Однако, эта процедура не позволяет отличить нормальный плод от поврежденного и, кроме того, выделение вируса из околоплодных вод не подтверждает инфекции плода, а отрицательные результаты не исключают инфицирования плода. В отличие от краснухи, когда риск повреждения плода связан с инфекцией в раннем сроке беременности, дети матерей с приобретенной ЦМВ инфекцией могут быть подвержены риску повреждения на любой стадии беременности. Инфекции в ранние сроки беременности могут быть пропущены, и при сероконверсии при первичной материнской инфекции лечение не назначается. В соответствии с низким риском повреждения плода терапевтический аборт не является приемлемой альтернативой.

Предполагается проведение неонатального скрининга для идентификации детей с потенциальным риском неврологических проблем, особенно сенсороневральной потери слуха. Так как у 10% бессимптомных новорожденных с врожденной инфекцией проявятся проблемы, связанные с ЦМВ, и не существует их лечения, то польза от этого мероприятия сомнительна. Неонатальный скрининг может быть связан с серьезными и ненужными психологическими последствиями для родителей и детей, большинство которых является здоровыми. Единственной выгодой является ранняя диагностика такой проблемы, как нарушение слуха. Проведение вирусной культуры всех новорожденных не является возможным, а серологический скрининг не является достаточно чувствительным. Возможно внедрение ПЦР ДНК ЦМВ (Demmler, 1991), которая может проводиться при сборе анализов крови новорожденных, что дает возможность обнаружения связи ЦМВ с умственной отсталостью или проблемами слуха у детей (Fischler et al., 1999).


^ Глава 8


Ветряная оспа


G.Justus Hofmeyr


Введение

Исторически, ветряная оспа во время беременности заслуживала меньше внимания нежели другие возбудители врождённых инфекций (представители “STORCH” группы, такие как сифилис, токсоплазмоз, краснуха, цитомегаловирус и вирус герпеса). Современные исследования подчёркивают важность ветряной оспы, как причины врождённых и перинатальных инфекций. Распознание признаков ультразвукового исследования врождённой ветряной оспы изменило взгляд на рациональный подход к инфекции во время беременности.


Распространённость


Ветряная оспа - распространённое детское инфекционное заболевание, вызванное varicella-zoster вирусом (VZV). В первой половине ХХ века было замечено, что ветряная оспа и опоясывающий герпес вызываются одним и тем же вирусом, что было подтверждено Weller (1996). Ветряная оспа не распространена среди взрослого населения, но пропорция инфекций взрослых растёт и особенно высока в тропических странах.

Ветряная оспа – высокозаразное заболевание с частотой случаев до 90% среди домочадцев. Выделения дыхательных путей и кожные высыпания являются заразными, а инфекционный период составляет от 2-х дней до появления кожных высыпаний до того, как они покроются корочкой. Инкубационный период 10-21 день (в среднем 15 дней). Сыпь наблюдается на 1-2 день продрома заболевания с лихорадкой, головной болью, общей усталостью и анорексией. Если существует, то продолжается 1-3 дня. Тяжесть этих симптомов усиливается с возрастом. Сыпь проявляется на туловище, на волосяном покрове головы, лице, конечностях и прогрессирует в течение недели от пятен до папул, везикул, пустул которые затем покрываются корочкой.

Опоясывающий герпес может проявляться спустя месяцы и годы после первичной инфекции ветряной оспы. Нарушение иммунной системы способствует проявлению заболевания. Сыпь проявляется унилатерально в области одной дерматомы, а тяжелые невралгические боли могут персистировать месяцами после исчезновения кожных высыпаний.

Материнская инфекция ветряной оспы встречается в 0,5-3/1000 беременностей. Точная частота врожденных инфекций неясна, но предполагается, что она является низкой – в районе 2% при проявлении инфекции во втором триместре беременности (Pastuszak et al., 1994; Enders et al., 1994). Oпоясывающий герпес матерей не связан с инфицированием плода из-за отсутствия виремии, и плод защищен антителами матери.


^ Факторы риска


Перед риском находятся женщины без ранее перенесенной инфекции ветряной оспы. Вторичные инфекции встречаются, но очень редко. Контакт с больным ветряной оспой чреват высоким риском трансмиссии при его проживании в том же доме или при контакте лицом к лицу более пяти минут, или на небольшом отдалении в течение часа. Казуальные транзиторные контакты не составляют большого риска. Около 20% инфицированных индивидов не подозревают о перенесенной инфекции.


^ Последствия инфекции

Последствия для матери


Ветряная оспа является более серьезной инфекцией для взрослых нежели для детей. В США смертность среди детей составляет 1 на 100 тыс., а среди взрослых 31 на 100 тыс. Течение заболевания более сложно у пациентов с иммунодефицитом и возможно у беременных женщин. К прогностическим клиническим признакам тяжести заболевания относятся степень высыпания (которая связана с вирусной выраженностью, а также иммунным ответом) и кровоизлияние в элементах сыпи. К компликациям относятся: пневмонит, энцефалит, генерализованное распространение во внутренние органы, гепатит, артрит, перикардит, гломерулонефрит, синдром Reye и геморрaгическая оспа. Вторичная бактериальная инфекция может быть причиной целлюлита. Пневмонит является основной причиной серьезной заболеваемости и смертности (Feldman, 1994). Факторами риска пневмонита служат: курение, хроническое заболевание легких, иммуносупрессия, включая применение системных стероидов, и возможно нарушение вентиляторной функции из-за увеличенной матки в поздние сроки беременности. К клиническим признакам и симптомам пневмонита относятся кашель, тахипноэ, нарушение дыхания, отхаркивание кровью, боль в груди и цианоз. На рентгенологическом снимке обнаруживаются диффузные узелковые образования.


^ Последствия для плода


Плодный синдром ветряной оспы хорошо документирован. Риск низок. По данным проспективного исследования Enders et al. (1994) диагностированы 9 случаев синдрома врожденной ветряной оспы у новорожденных, матери которых перенeсли заболевание в первой половине беременности. Частота составила 2 из 472 женщин с инфекцией до 13 недели беременности (0,4%) и 7 из 351 – при инфекции на 13-20 неделях (2%). Среди 366 женщин с опоясывающим герпесом во время беременности не обнаружено синдрома врожденной ветряной оспы. Клиническое проявление синдрома варьирует по тяжести и некоторые системы органов могут быть повреждены. Низкий вес при рождении обычно является постоянным проявлением. Рубцы на коже могут быть единственным проявлением, и то не всегда. Они бледно-желтого цвета, похожи на оспенные и располагаются в области дерматома. Рубцы могут стать заметнее спустя нескольких недель или месяцев. К нарушениям скелета относится часто встречающаяся гипоплазия конечностей и реже других костей, таких как нижняя челюсть, ключица, лопатка, ребра, пальцы. Эти деформации могут быть вторичными в результате рубцов или в результате атрофических изменений в следствии денервации конечностей. К неврологическим аномалиям относятся: умственная отсталость, микроцефалия, кортикальная атрофия, кальцификаты ЦНС, вентрикуломегалия, паралич и атрофия конечностей и глухота. Аномалии глаз включают: хориоретинит, микрофтальмию, катаракты, включения роговицы, оптическую атрофию и страбизм. К аномалиям пищеварительного тракта относятся: гастроэзофагеальный рефлюкс, дуоденальный стеноз, расширение тонкого кишечника, маленькая толстая кишка и атрезия сигмовидной кишки. Эти нарушения являются результатом повреждения автономной нервной системы и спинного мозга. К нарушениям генитоуринарной системы относится неврогенный мочевой пузырь (Gilstrap & Sebastian, 1990; Pastuszak et al., 1994).

Дерматомное распространение высыпаний кожи и неврологических нарушений позволяет предположить, что синдром врожденной ветряной оспы, как и опоясывающий герпес, является результатом реактивации первичной инфекции плода. Очень короткий латентный период, возможно, характеризуется несовершенством иммунной системы плода. Летальность составляет 40-100%, а среди выживших наблюдается психомоторная отсталость, слепота, судороги, катаракта и деформация конечностей (Hanshaw, 1985).

Дистрофическая кальцификация наиболее часто проявляется внутриутробно, нежели в другие периоды, и в случаях врожденной инфекции ветряной оспы проявляется в качестве множественных мелких очагов висцерального некроза в результате диссеминированной инфекции (Wigglesworth & Singer, 1991) .

По данным исследования Enders et al. (1994) опоясывающий герпес в раннем детстве диагностирован у 10 детей, которые были бессимптомными после рождения.


^ Последствия для новорожденного


Материнская инфекция в последние три недели беременности в 24-50% случаев связана с внутриматочной или неонатальной инфекцией, которые проявляются типичной сыпью у новорожденного. Заболевание является тяжелым при проявлении инфекции у матери в течение 5 дней до и 2-х дней после рождения. По данным одного исследования частота смертности в этот период была у 4 из 13 новорожденных (31%) (Meyers, 1974). Проявление материнской инфекции более чем за 5 дней до родов является результатом доброкачественной формы заболевания у новорожденного. Анти- VZV антитела обнаруживаются в циркуляции матери на 4-5 день после проявления сыпи. Антитела IgG класса проникают через плаценту и обеспечивают защиту новорожденного. Чем больше промежуток времени от материнской инфекции до родов, тем менее серьезными являются клинические проявления у новорожденного (Sison & Sever, 1993).


Диагностика


Инфекция плода может быть подтверждена обнаружением вирусной ДНК при помощи полимеразной цепной реакции в околоплодных водах, крови плода или ворсинках хориона, или антител IgM класса в крови плода. Однако, эти тесты могут иметь ложноотрицательные результаты. В отличие от краснухи, пренатальная лабораторная диагностика инфекции ветряной оспы не является достоверной (Lecuru et al., 1994).

Pretorius et al.(1992) установил ультразвуковые признаки диагностирования врождённых аномалий плода при материнской инфекции ветряной оспы и выявил пользу УЗИ для определения нормального плода в случае риска инфицирования и повреждённого плода. В исследовании приняли участие 37 женщин, 28 из которых перенесли инфекцию в первом триместре, а 9 - во втором. В пяти случаях подтверждённой эмбриопатии пренатальный диагноз был установлен при помощи УЗИ. Среди 32 неповреждённых новорожденных аномалий при УЗИ не было обнаружено. Ультразвуковые признаки, обнаруженные у повреждённых новорожденных, а также из 5 случаев по данным литературы (Scharf et al., 1990; Cuthbertson et al., 1987; Alexander, 1979; Harding & Baumer, 1988; Hofmeyr et al., 1996) приведены в таблице 8.1. Материнская инфекция в этих 10 случаях была перенесена на 10 неделе беременности (1), 13-16 неделе (8) и на 20-й (1). Интервал между материнской инфекцией и УЗИ составил от 5 до19 недель. Исходом этих случаев явились 2 внутриутробные гибели плода, 2 терапевтических аборта, 4 неонатальные смерти в течение первых 32 часов, одна смерть на 8 день и одна на 4 месяце. Аномалии, обнаруженные после смерти суммированы в таблице 8.2. Данные аутопсии предполагают, что при наиболее тщательном УЗИ дополнительные аномалии могли бы быть обнаружены.


^ Таблица 8.1. Суммирование пренатальных ультразвуковых обнаружений врожденной инфекции ветряной оспы в 10-ти описанных случаях

Полигидрамнион

Водянка плода

Гиперэхогенность печени

Гиперэхогенность легких и сердца

Два сосуда пуповины

Согнутые конечности и ограниченное движение

Короткие нижние конечности

Двусторонняя косолапость

Неврогенный мочевой пузырь

Менингоцеле

Вентрикуломегалия

Нарушенное развитие плода

Олигогидрамнион

Нарушенная позиция рук

7

3

4

1

1

1

1

1

1

1

2

1

1

1


^ Таблица 8.2. Суммирование обнаружений после смерти в 9-ти случаях врожденной инфекции ветряной оспы

Повреждения кожи/васкулит

Церебральная атрофия/некроз

Гидроцефалия

Некротизирующий хориоретинит

Гипоплазия грудной клетки/легких

Водянка плода

Гипоплазия сердца

Декстрокардия

Атрезия сигмовидной кишки

Косолапость

Согнутые конечности

Паралич рук

Микрогнатия

Крипторхизм

Дистрофические кальцификаты:

  • мозга

  • печени

  • легких

  • щитовидной железы

  • почек

  • кишечника

  • надпочечников

  • поджелудочной железы

  • диафрагмы

  • миокардия

Везикоуретральные спайки

5

3

1

1

2

1

1

1

3

3

1

1

1

1


1

4

3

1

2

1

2

1

1

1

1


^ Актуальность заболевания

Материнская ветряная оспа не является частым заболеванием. В США частота составляет 7 из 10 000 беременностей (Balducci et al., 1992), что ежегодно составляет 3000 случаев (Keyserling, 1997).


Превенция

Перед беременностью медицинское обследование включает анамнез и тестирование на иммунитет против ветряной оспы, а также иммунизацию восприимчивых женщин. Вакцинация может быть частью политики универсального скрининга и вакцинации взрослых. Выгодность политики универсального тестирования и иммунизации до беременности колеблется в зависимости от одной или другой экономической ситуации (Seidman et al., 1996, Coyle et al., 1997).

Рутинный антенатальный скрининг беременных женщин на иммунитет против ветряной оспы для дальнейшего лечения восприимчивых женщин, а так же подвергшимся контакту с помощью гипериммунного varicella zoster иммуноглобулином не является выгодным (Glantz & Mushlin, 1998).


Лечение/менеджмент

Контакт беременной с ветряной оспой


Необходим тщательный анамнез контакта. Случайный, транзиторный контакт не требует дальнейшего внимания. При высоком риске (проживание в одном доме с инфицированным, контакт лицом к лицу в течение 5 минут или контакт в том же помещении в течение 1 часа) необходимо выяснить анамнез, провести серологический тест на обнаружение анти- VZV антител (Steinberg & Gershon, 1991). Так как 85% женщин с неясным иммунным статусом являются иммунизированными (Pastuszak et al., 1994), тестирование по сравнению с пассивной иммунизацией является выгодным (Rouse et al., 1996). При отсутствии иммунитета и высоком риске инфицирования (но без доказательства инфекции) назначение гипериммунного varicella-zoster иммуноглобулина рекомендуется внутримышечно (Enders et al., 1994, Innocencion et al., 1998, Whitley & Kimberlin, 1997) в течение 72-96 часов после контакта, хотя эффект наблюдается при назначении до 10 дней. Кроме снижения риска инфицирования матери, существуют доказательства снижения риска инфицирования плода. По данным проспективного исследования, проведённого в Великобритании и Германии, при назначении 97 матерям varicella zoster иммуноглобулина после контакта у новорожденных не было обнаружено ни одного случая синдрома врождённой ветряной оспы. Специфические антитела IgM были обнаружены в одном из 89 анализов крови пуповины по сравнению с 76 из 615 (12.3%) женщин, не получившим иммуноглобулин (Enders et al., 1994).

До сих пор не установлена эффективность и безопасность назначения профилактики антивирусными препаратами, такими как ацикловир, после контакта во время беременности. Есть данные об эффективности назначения вакцины детям после контакта с инфицированными ветряной оспой, но так как вакцина содержит живой атенуированный вирус, её применение во время беременности невозможно. Однако, иммунизация членов семьи, имевших контакт с ветряной оспой, является важной для предотвращения инфицирования беременной женщины.


^ Беременная, инфицированная ветряной оспой


Абсолютными показаниями госпитализации являются боли груди и живота, неврологические симптомы (кроме головной боли), геморрагическая сыпь или тенденция кровотечения, тяжёлые высыпания или иммуносупрессия. Относительными показаниями являются поздний срок беременности, осложнённый акушерский анамнез, курение, хроническое заболевание лёгких, низкий социально-экономический уровень, отсутствие возможности адекватного наблюдения и чрезмерное волнение.

Применение антивирусных препаратов основано на оценке риска и пользы. Ацикловир проникает через плаценту в неизменённом виде путём пассивной диффузии и концентрируется в околоплодных водах. Выводится через почки плода. Концентрация в грудном молоке в три раза выше нежели в плазме. Назначение во время беременности не подтверждено и нельзя исключить возможность нежелательных последствий для плода, хотя на опытах с животными и в исследованиях с людьми не обнаружено доказательств токсического воздействия (Andrews et al., 1988). Предпочтительно внутривенное введение препарата, так как пероральная абсорбция является недостаточной. Валацикловир лучше абсорбируется при пероральном назначении препарата. Он конвертируется в кишечнике и всасывается в качестве ацикловира. Токсического воздействия на плод не обнаружено, хотя число исследованных беременных женщин меньше, чем в случаях назначения ацикловира. Существует меньше всего информации о назначении фамцикловира беременным женщинам.

Взвешивая риск и пользу антивирусного лечения, важным фактором является присутствие или риск развития пневмонита. При наличии компликаций ветряной оспы рекомендуется назначение ацикловира (Gillbert, 1995, Paryani & Arvin, 1986; Brown & Baker, 1989; Prober et al., 1990). Большинство авторов рекомендуют внутривенное введение ацикловира (400-500мг или 10мг/кг или 500мг/м2 каждые 8 часов), хотя назначаются и схемы перорального введения (200мг каждые 5 часов (Mutalik et al., 1997) до 800мг 5 раз в день (Whitley & Kimberlin, 1997).

Так как вторичная бактериальная пневмония является основной компликацией пневмонита, часто назначается антибиотикопрофилактика, особенно при наличии факторов риска развития пневмонита. Эффективность назначения гипериммунного глобулина и кортикостероидов не доказана. При подтверждённой материнской инфекции ни гипериммунный глобулин, ни лечение ацикловиром не предотвращает внутриматочной трансмиссии и не исключает инфицирование плода (Seidman et al., 1996).


^ Перинатальная материнская инфекция


При проявлении сыпи у матери в течение 5 дней до и 2 дней после родов, новорожденному должен быть назначен гипериммунный varicella zoster иммуноглобулин (125 Ед) как можно раньше после рождения, так как это может предотвратить или ослабить инфекцию (Report of the Committee on Infectious Disease, 1994). Новорожденный должен наблюдаться в течение 14 дней, так как инфекция может проявиться позднее. По данным 2 исследований частота проявления заболевания составила 51% из 41 (Hanngren et al., 1985) и 45% из132 новорожденных (Preblud, 1986). Был только один летальный случай, причиной которого могла быть не ветряная оспа. Нет достаточных доказательств профилактического назначения ацикловира, но существуют доказательства того, что при неонатальной инфекции необходимо внутривенное назначение ацикловира (10-15мг/кг каждые 8 часов в течение 7 дней).


^ Постнатальная инфекция ветряной оспы


Постнатальная инфекция является редкой, так как антитела матери защищают новорожденных. Постнатальная инфекция не является более серьёзной, чем приобретенная в детском возрасте, передающаяся детям капельным путём через дыхательные пути, и связанная с значительно меньшей вирусной выраженностью, нежели в случаях трансплацентарной инфекции. Возможно назначение ацикловира недоношенным новорожденным, а также новорожденным, у чьих матерей не было иммунитета против ветряной оспы.


Выводы


Материнская инфекция ветряной оспы не является распространённым заболеванием, и процент повреждения плода или новорожденного является низкой. Однако, в некоторых случаях инфекция связана с угрожающими последствиями для матери, плода или новорожденного. Важна настороженность общества по отношению риска ветряной оспы во время беременности. Служащим в сфере здравоохранения необходимо иметь четкое представление о заболевании для принятия срочных превентивных мер, обеспечения адекватной консультации инфицированных или подвергнутых контакту женщин, проведения необходимых диагностических и терапевтических процедур.


  1   2   3   4   5   6   7   8   9

Добавить документ в свой блог или на сайт
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Трансмиссия цитомегаловируса от матери плоду iconИнфекции в период беременности, которые могут передаваться от матери плоду, заслуживают внимания, так как врождённые и перинатальные инфекции могут быть связаны
Целью этой главы является обзор скрытых признаков инфекций, а также последствий, связанных с установлением и лечением этих инфекций...

Трансмиссия цитомегаловируса от матери плоду iconАборт это намеренное прекращение жизни развивающегося в утробе матери ребенка

Трансмиссия цитомегаловируса от матери плоду iconВрожденный сифилис это инфекционное заболевание, заражение которым происходит внутриутробно от больной сифилисом матери (на 4-5 месяце беременности)

Трансмиссия цитомегаловируса от матери плоду iconСовременные представления о внутриутробных инфекциях. Понятие об инфекционном процессе, внутриутробном инфицировании, внутриутробной инфекции. Роль вуи в перинатальной патологии матери и ребенка. Мониторинг torch-комплекса в Казахстане

Трансмиссия цитомегаловируса от матери плоду iconУниверсальное пособие Единое помесячное описание развития ребенка от момента оплодотворения до исполнения ему 12 месяцев после рождения Большое внимание уделено описанию симбиотического единства матери и ребенка

Трансмиссия цитомегаловируса от матери плоду iconЗаболевания от удовольствия описание, симптомы, диагностика и лечение зппп
К сожалению, возбудители инфекций хорошо приспособились, и в некоторых случаях "научились" передаваться не только половым путем,...

Трансмиссия цитомегаловируса от матери плоду iconВ конце III начале I i в до н э. были учреждены также Аполлоновы игры, игры в честь Великой матери богов Мегаленские игры, а также флоралии в честь боги

Трансмиссия цитомегаловируса от матери плоду iconСборник научных работ по а-г (вып 19 Харьков 1960) история кафедры а-г хми сборник научных работ по а-г (вып 73 Харьков 1967) научные основы охраны женщины матери и новорожденного
Тезисы Чехословацкого медицинского съезда по случаю 100-летней годовщины образования Общества и Журнала чешских врачей Прага ноябрь...

Разместите кнопку на своём сайте:
Учеба


При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации. ©ucheba 2000-2013
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина