Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса медико-диагностического факультета по функциональной диагностике Тема: «Чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий. Электрокардиограмма при постоянной кардиостимуляции» icon

Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса медико-диагностического факультета по функциональной диагностике Тема: «Чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий. Электрокардиограмма при постоянной кардиостимуляции»





Скачать 416.03 Kb.
НазваниеМетодическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса медико-диагностического факультета по функциональной диагностике Тема: «Чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий. Электрокардиограмма при постоянной кардиостимуляции»
Дата конвертации04.02.2013
Размер416.03 Kb.
ТипМетодическая разработка
Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский университет»


Кафедра внутренних болезней № 3, поликлинической терапии и общеврачебной практики с курсом дерматовенерологии и медицинской реабилитации


Утверждено на заседании кафедры _27.08.2012____


Протокол № __8________


МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА


Для проведения занятия со студентами

5 курса медико-диагностического факультета

по функциональной диагностике


Тема: «Чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий. Электрокардиограмма при постоянной кардиостимуляции»


Авторы – коллектив сотрудников кафедры


Гомель 2012


^ Учебные и воспитательные цели.

Основные учебные цели в преподавании внутренних болезней в течение 5 года обучения – научиться профессиональным врачебным навыкам обследования больных, тактике диагноза и дифференциального диагноза (в рамках синдрома), индивидуализированной терапии, профилактики, ведению основной медицинской документации, обучиться способам оказания неотложной медицинской помощи, реабилитации и диспансеризации больных с основными заболеваниями внутренних органов, а также принципам врачебно-трудовой экспертизы, ознакомить с принципами работы общей практики. Главным методом обучения в терапевтической клинике является самостоятельная работа студента у постели больного под руководством преподавателя, работа в диагностических кабинетах (функциональная диагностика, рентгенологический и эндоскопический кабинеты, клиническая и биохимическая лаборатория), палатах интенсивного наблюдения, участие в обходе больных с заведующим кафедрой, профессорами и доцентами. При этом предусматривается приобретение студентами практических навыков в оценке ряда дополнительных методов исследования больных, в частности, данных ЭКГ, ФКГ, ультразвукового, рентгенологического обследования и пр. Обучение на кафедре внутренних болезней предусматривает обязательные дежурства.


^ Цель данного практического занятия:

1) Изучить метод чреспищеводной кардиостимуляции (ЧПЭКС) при различной патологии.

2) Научить студентов оценивать полученные результаты ЧПЭКС.

3) Изучить электрокардиограмму при различных видах кардиостимуляции.


^ Мотивация для усвоения темы

Диагностика и лечение сложных нарушений сердечного ритма и проводимости (НСР) и ишемической болезни сердца является одной из самых насущных проблем современной кардиологии. Вопросы грамотной и своевременной диагностики, выявление точного механизма аритмий являются чрезвычайно актуальными для верификации диагноза и выбора рационального метода лечения заболевания, как медикаментозного, так и хирургического. С помощью электрофизиологического исследования (ЭФИ) можно в диагностических целях многократно спровоцировать и прекратить приступ возвратной тахикардии, при этом зарегистрировать изменения ЭКГ, оценить механизм возникновения приступа, его характер. В настоящее время доказана высокая эффективность электрофизиологической диагностики и электростимуляционного лечения сердечных аритмий.

Неоспоримое значение, наряду с общепринятыми нагрузочными пробами для оценки коронарного кровотока (велоэргометрия, нагрузка на тредмиле), имеет кардиоселективный «стресс-тест», проводящийся путем повышения частоты сердечных сокращений при помощи электрокардиостимуляции.

Учитывая важность данной методики как для диагностики, так и для лечения многих сердечно-сосудистых заболевания, изучение студентами диагностического факультета данной темы является весьма актуальным.


Задачи практического занятия:

Студенты должны знать:

  1. Сущность метода ЧПЭС.

  2. Показания и противопоказания для проведения ЧПЭС.

  3. Возможности этого метода в диагностике нарушений ритма сердца, нарушений проведения, в диагностике ИБС.

  4. Процесс подготовки больного к обследованию.

  5. Технику проведения и методики ЧПЭС.

  6. Особенности чреспищеводных электрограмм.

  7. Показания для лечения аритмий при помощи ЧПЭС

  8. Возможные осложнения и неотложная терапия при этих осложнениях.

  9. Особенности ЭКГ при постоянном электрокардиостимуляторе



Студенты должны уметь:

  1. Технически правильно проводить ЧПЭС по различным методикам.

  2. Оценивать результаты проведенных исследования, делать заключение согласно протоколу.

  3. Оформлять медицинскую документацию.

  4. На основании результатов исследования и клинических данных проводить дифференциальную диагностику нарушений ритма сердца.

  5. Проводить лечение аритмий при помощи ЧПЭС.

  6. На основании результатов исследования и клинических данных проводить диагностику ИБС.

  7. Оказывать неотложную помощь при возникновениии осложнений.

  8. Интерпретировать результаты электрокардиографии у пациентов с постоянным ЭКС.


Контрольные вопросы из смежных дисциплин.

  1. Основные понятия в электрофизиологии сердца (ПП, ПД, возбудимость и рефрактерные периоды…)

  2. Признаки нормальной ЭКГ.

  3. Основные ЭКГ-синдромы. ЭКГ- изменения при НРС и ИБС.

  4. Строение проводящей системы сердца.

  5. Клиническая фармакология средств, применяемых для проведения медикаментозных проб, а так же средств для проведения неотложной помощи в кардиологии.


Основные учебные вопросы:

  1. ЧПЭС. Показания. Противопоказания. Методика. Обеспечение безпасности пациента.

  2. Применения ЧПЭС для диагностики ишемической болезни сердца. Показания. Противопоказания. Методика. Интерпретация результатов.

  3. Применения ЧПЭС для диагностики нарушений ритма и проводимости. Показания. Противопоказания. Методики. Интерпретация результатов.

  4. Применения ЧПЭС для лечения нарушений ритма и проводимости. Показания. Противопоказания. Методики.

  5. Показания, противопоказания к назначению постоянной ЭКС у пациентов с различной патологией, интерпретация результатов электрокардиографии у пациентов с постоянной ЭКС.


Студенты должны уметь:

  1. Совместно с врачом функциональной диагностики проводить ЧПЭКС, оценивать результаты исследования и давать заключение по результатам исследования.

  2. Интерпретировать ЭКГ у пациентов с постоянным ЭКС


^ Практические навыки:

1. Техника и методики регистрации ЭКГ: регистрация ЭКГ в 12 отведениях (3 стандартных двухполюсных (по Эйнтховену); 3 усиленных однополюсных от конечностей (по Гольдбергеру); 6 грудных однополюсных (по Вильсону).

2. Методика регистрации ЭКГ по Небу, Слопаку, дополнительные грудные отведения (V7-9), правые грудные отведения.

3. Расшифровка ЭКГ у пациентов с различной патологией, написание ЭКГ-заключения .

4. Методика проведения ЧПЭКС.

5. Оценка чрезпищеводной электрограммы.

6. Интерпретация данных ЧПЭКС.

7. Стандарты оказания неотложной помощи при осложнениях.

8. Расшифровка ЭКГ у пациентов с постоянным ЭКС.


Ход практического занятия:

Тема рассчитана на 6 часов

1. Вводное слово преподавателя (организационный момент). Формулировка целей и задач настоящего практического занятия. Контроль исходного уровня знаний (устный опрос и/или тестовый контроль) – 10% рабочего времени.

2. Самостоятельная работа студентов (под руководством преподавателя). Она является главным методом обучения в терапевтической клинике и предусматривает следующие методы: курация закрепленных больных, работа в кабинетах функциональной диагностики, рентгенологическом и эндоскопическом кабинетах, клинической и биохимической лаборатории, палатах интенсивного наблюдения, работа с выданными учебными историями болезни, методическими рекомендациями, пособиями, решение ситуационных задач – 30 % рабочего времени.

3. Обсуждение практического занятия с использованием клинического разбора тематических больных (представление куратором больного, оценка результатов обследования, проведение дифференциальной диагностики, установление клинического диагноза, определение плана лечения), осмотра поступивших больных, учебных историй болезни, наборов таблиц, рисунков, схем, иллюстрирующих тему, методических рекомендаций кафедры – 50 % рабочего времени.

4. Итоговый контроль усвоения темы занятия (устный опрос и/или тестовый контроль, отчет по выданным ситуационным задачам и результатам лабораторных и инструментальных методов исследования) – около 10 % рабочего времени.

5. Заключительное слово. Подведение итогов практического занятия. Детализация задания на дом.


^ ОТВЕТЫ НА НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫЕ ВОПРОСЫ

Тесное прилегание пищевода к левому предсердию и отчасти к левому желудочку дает возможность регистрировать чреспищеводную электрограмму и проводить чреспищеводную электростимуляцию предсердий, а иногда и желудочков.

В зависимости от целей применения, ЧПЭС делится на диагностическую и лечебную. Диагностическая ЧПЭС дает возможность неинвазивно оценить функцию образования и проведения импульсов, а также рефрактерность, латентность, уязвимость и другие электрофизиологические параметры левого предсердия, АВ-соединения, дополнительных путей передсердно-желудочкового соединения, а при необходимости и миокарда желудочков, а также оценить функцию коронарных сосудов.


Методика

Для проведения ЧПЭС необходимо иметь специальный электрод, элекрокардиостимулятор, элекрокардиограф (многоканальный, а также набор медикаментов и оборудования, необходимый для оказания неотложной помощи). Для проведения ЧПЭС используется пищеводный электрод ПЭДСП.

Элекрокардиостимулятор, необходимый для проведения ЧПЭС, должен отвечать следующим требованиям: генерировать прямоугольные импульсы электрического тока длительностью 0,5-10 мс силой тока от 0 до 28 мА, с регулируемой амплитудой (0-40 В) и частотой импульсов от 80 до 160 в минуту. Используют различные модели кардиостимуляторов.

Исследование должно проводиться натощак. Перед началом исследования осуществляется регистрация АД и ЭКГ. Стерильный электрод вводят через нос в пищевод на глубину приблизительно 45 см. Введение электрода осуществляется в положении больного лежа на спине. Для проведения стимуляции катод электрокардиостимулятора подключают к тому полюсу электрода, который расположен в месте регистрации максимальной амплитуды зубца Р, другой полюс электрода присоединяют к аноду электрокардиостимулятора. Путем постепенного увеличения амплитуды электрических импульсов от 0 до 28 мА добиваются стабильного навязывания искусственного ритма сердца.

ЧПЭС сердца начинают с частоты, на 7-10 уд/мин чаще исходного ритма. Диагностическая ЧПЭС проводится с амплитудой электрических импульсов, на 3-5 А превышающей пороговое значение. ЧПЭС предсердий обычно проводится с амплитудой электрических импульсов до 30 мА. Если амплитуда импульсов превышает 30 мА, у больного появляются неприятные ощущения в области стимуляции. При этом очень важно уменьшение порога электростимуляции, что достигается оптимизацией положения электрода в пищеводе, улучшением контакта электрода со слизистой оболочкой пищевода и увеличением длительности стимулирующих импульсов до 20 мс.

Как и при проведении внутрисердечных ЭФИ, так при применении ЧПЭС, должен быть подготовлен к работе электрический дефибриллятор, так как при обследовании больных со сложными формами нарушений ритма сердца не исключается возможность возникновения опасных аритмий, вплоть до фибрилляции желудочков. Поэтому должна быть готовность к проведению реанимации больного.


Показания к применению ЧПЭС

  1. невозможность проведения проб с физической нагрузкой в связи с наличием сопутствующих заболеваний или противопоказаний к проведению этой пробы, включая нестабильную стенокардию;

  2. неинформативность пробы с физической нагрузкой вследствие того, что она не была доведена до диагностических критериев по электрокардиографическим ограничениям или до субмаксимальной возрастной ЧСС (из-за детренированности больного, высокого АД и выраженной гипертензивной реакции при нагрузке, заболеваний и дефектов опорно-двигательного аппарата, препятствующих выполнению нагрузки и т.п.);

  3. выявление заболеваний, связанных с нарушениями ритма сердца и проводимости, в том числе слабости синусового узла;

  4. необходимость подбора оптимальной антиаритмической терапии;

  5. застойная сердечная или дыхательная недостаточность, не позволяющие применить пробу с физической нагрузкой при ее необходимости;

  6. для оценки жизнеспособности миокарда (в том числе отдельных участков и постинфарктных зон) – в сочетании с эхокардиографией или сцинтиграфией миокарда – стресс-ЭХОКГ.


Переносимость пробы

Проба удовлетворительно переносится больными. У некоторых больных может появиться ощущение жжения в эпигастральной области и нижней трети грудины. Хотя это не мешает доведению пробы до диагностических критериев, но мешает оценке болевого синдрома.


Противопоказания к проведению ЧПЭС

Проба противопоказана при заболеваниях пищевода. Проведение ЧПЭС с целью диагностики ИБС нецелесообразно у больных с постоянной формой мерцательной аритмии или атриовентрикулярной блокадой 2-3 степени, ввиду невозможности навязать необходимую ЧСС, а также у больных с выраженными исходными изменениями ЭКГ вследствие блокады левой ножки пучка Гиса, выраженной гипертрофии миокарда, синдрома WPW, т.к. при этих состояниях невозможно интерпретировать ЭКГ (для оценки коронарной недостаточности).


Диагностические цели, достигаемые при проведении ЧПЭС

  1. оценка функции автоматизма СУ и синоатриальной проводимости путем определения продолжительности времени восстановления функции СУ (ВВФСУ), корригированного ВВФСУ (КВВФСУ), времени синоатриального проведения (ВСАП);

  2. изучение АВ-проводимости;

  3. определение продолжительности эффективного рефрактерного периода (ЭРП) левого предсердия, желудочков, нормальных и добавочных проводящих путей;

  4. выявление наличия и дифференциация добавочных латентных АВ и скрытых (ВА-) проводящих путей;

  5. изучение механизмов возникновения и дифференциальная диагностика нарушений ритма сердца;

  6. обоснование рациональных методов лечения аритмий и ИБС (медикаментозного, электростимуляционного, хирургического);

  7. оценка в динамике эффективности медикаментозного и хирургического лечения сердечных аритмий и недостаточности коронарного кровотока;

  8. выявление клинических признаков заболевания сердца путем проведения стимуляционной кардиоселективной нагрузочной пробы при исследовании больных с ИБС и другими заболеваниями сердца, а также сочетание электростимуляционной диагностики с другими методами исследования сердца (эхокардиография).



Оценка функции синусового узла

ЭФИ проводится у больных, имеющих клинические признаки дисфункции СУ (внезапная потеря сознания, слабость, выраженная брадикардия, порой чередующаяся с тахикардией и т.д.). ЧПЭС проводится следующим образом:

  • кардиоактивные медикаменты должны быть отменены за 48 часов (в случае применения кордарона – за 45 суток) до исследования;

  • электрод вводится в пищевод без премедикации;

  • начиная с частоты, на 10 ударов в минуту превышающей собственный ритм, проводится 2-минутная (при выраженном дискомфорте – полуминутная) ЧПЭС предсердий. Через каждые 2 минуты стимуляция прекращается, производится изменение послестимуляционной паузы, после чего возобновляется вновь, но с частотой, на 10 импульсов в минуту превышающей предыдущую. Ступенчатое повышение частоты ЧПЭС продолжается до возникновения АВ-блокады 2 степени.

  • вычисляется ВВФСУ и КВВФСУ. ВВФСУ измеряется как интервал от последнего артефакта электрического импульса стимулятора до начала зубца Р, вызванного импульсом из СУ. Этот интервал, определенный во 2 стандартном отведении, в норме при ЧПЭС не должен превышать 1470 мс. ККВФСУ определяется как разница между максимальной длительностью послестимуляционной паузы и средней продолжительностью 10 исходных кардиоциклов. В норме оно не должно превышать 595 мс.

Больные с дисфункцией СУ распределяются на 2 группы. К первой относятся больные с органическим поражением или с синдромом слабости синусового узла (СССУ), этиологическими факторами заболевания у которых может быть кардиосклероз, эндокардит, кардиопатия и др. Ко второй группе относятся больные с вегетативной дисфункцией СУ, у которых нарушения ритма сердца возникают вследствие патологических вегетативных влияний. Здесь этиологическими факторами заболевания могут быть увеличение внутричерепного давления, остеохондроз, заболевания внутренних органов (желчнокаменная болезнь, почечнокаменная болезнь и др.).

С целью выявления степени влияния симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы на функцию автоматизма сердца, функция СУ повторно определяется после медикаментозной денервации сердца. С этой целью в/в медленно вводится обзидан в течение 5 минут под непрерывным ЭКГ-контролем в дозе 0,2 мг/кг массы тела больного. Затем через 10 мин после введения обзидана, в течение 1 минуты вводится атропин в дозе 0,04 мг/кг массы тела больного. Максимальный синусовый ритм после введения атропина считается истинным ритмом СУ (ИРСУ). Частота ИРСУ зависит от возраста, поэтому полученную величину ИРСУ необходимо сравнивать с должным ИРСУ (ДИРСУ) для данного возраста, определяемого по формуле:

ДИРСУ= 118,1 – (0,57*возраст больного).

Полученный во время исследования ИРСУ считается нормальным, если он варьирует в пределах ДИРСУ ±14 % у больных в возрасте до 45 лет и в пределах ДИРСУ ±18 % у больных старше 45 лет.

Нормальный ИРСУ дает возможность считать, что больной страдает вегетативной дисфункцией СУ, и, наоборот, если ИРСУ меньше должного, диагностируется органическое поражение СУ.

Противопоказаниями к проведению данной методики являются глаукома, бронхиальная астма, обструктивный бронхит, сердечная недостаточность 2-3 степени, аденома предстательной железы, гипотония.


Исследование АВ-проводимости

Во время исследования определяется максимально возможное число импульсов, проводимых через АВ-соединение за 1 минуту. У здоровых людей в норме величина АВ-проводимости составляет 130-200 импульсов в мин. При определении АВ-проводимости ЧПЭС начинается с частоты, на 10 ударов в минуту превышающей исходный спонтанный ритм сердца. Затем она постепенно увеличивается до появления АВ-блокады 2 степени. Если функциональная блокада проведения импульсов по АВ-соединению наступает на частоте менее 130 импульсов в минуту, исследование повторяется после в/в введения атропина или полной вегетативной блокады. Нормализация АВ-проводимости после медикаментозной пробы указывает на функциональное ее нарушение, возникшее вследствие патологических влияний на сердце.


Определение продолжительности эффективных рефрактерных периодов отдельных структур сердца

Для оценки продолжительности рефрактерных периодов применяется программированная ЧПЭС. Обычно применяется асинхронная программированная ЧПЭС, во время которой после каждого короткого (8 кардиоциклов) эпизода ритмовождения с частотой 100 (120, 140) импульсов в минуту наносится 9-ый (тестирующий) электрический импульс. Длительность интервала сцепления тестирующего импульса (расстояние от последнего базового импульса до тестирующего импульса) в начале устанавливается приблизительно равной 90% длительности интервала между базовыми импульсами, а во время последующих эпизодов ритмовождения укорачивается до достижения эффективного рефрактерного периода (ЭРП), т.е. до исчезновения электрического ответа.

При проведении программированной ЧПЭС левого предсердия возможно определить продолжительность ЭРП следующих структур сердца:

  • ЭРП АВ-соединения – наиболее продолжительный интервал между последним базовым стимулом и экстрастимулом, при котором в ответ на тестирующий импульс не возникает деполяризации желудочков;

  • ЭРП дополнительного АВ-соединения – наиболее продолжительный интервал между последним базовым стимулом и экстрастимулом, при котором в ответ на тестирующий импульс не возникает предвозбуждение желудочков через дополнительный путь проведения (ДПП) (регистрируется QRS-комплекс нормальной морфологии);

  • ЭРП левого предсердия – наиболее продолжительный интервал между последним базовым стимулом и экстрастимулом, при котором в ответ на тестирующий импульс не возникает деполяризации предсердий.


Неинвазивное ЭФИ при тахикардиях

В настоящее время выделяют три патогенетических типа механизма тахикардий:

  1. «очаговый» автоматический, возникающий на основании аномально увеличенной функции автоматизма эктопических водителей ритма;

  2. «ри-энтри», или реципрокный (возвратный), основанный на наличии условий для повторного входа волны возбуждения;

  3. очаговый – триггерный (пусковой).


«Очаговые» (автоматические) тахикардии характеризуются в среднем сравнительно небольшой (до 160 ударов в минуту) ЧСС. Они могут быть спровоцированы физической нагрузкой, эмоциональным стрессом, применением препаратов, приводящих к преобладанию тонуса симпатической нервной системы. Начало приступа - не внезапный, а скорее «постепенный» характер, имеет место так называемый период «разогрева» тахикардии. Порой во время приступа тахикардии регистрируется неодинаковая продолжительность кардиоциклов. Тахикардии такого типа возможно спровоцировать в случае применения учащающей и частой ЧПЭС, однако, при помощи тестирующих импульсов это не удается. Нанесение тестирующих или частых импульсов не прекращает тахикардию, а после искусственной деполяризации возникает компенсаторная пауза, после которой тахикардия продолжается. Приступ тахикардии такого типа обычно прекращается спонтанно с постепенным замедлением («охлаждением») ритма.

«Ри-энтри», или тахикардия повторного входа волны возбуждения, возникает при наличии функционально или анатомически обусловленных двух (или более) путей проведения, с односторонней блокадой в одном и замедлением проведения – в другом. Такие тахикардии характеризуются более высокой ЧСС, внезапным началом или окончанием, в основном равными по продолжительности кардиоциклами и принципиальной возможностью провоцирования и купирования пароксизма при помощи программируемой, учащающей методик ЧПЭС.

Как и ри-энтри, так и триггерные тахикардии провоцируются и купируются при помощи электрических импульсов. Отмечается, что начало триггерных (пусковых, наведенных) тахикардий (задержанных постдеполяризаций) можно наблюдать во время искусственно навязанного ритма, когда достигается «критическая» продолжительность цикла. Триггерным тахикардиям, как и очаговым, свойственен период «разогрева» ритма в начале приступа, и «охлаждения» - в его конце.

При проведении электрофизиологической дифференциации механизмов тахикардии учитываются критерии влияния электростимуляции на тахикардию:

  • возможность купирования тахикардии с помощью электростимуляции;

  • характер прекращения тахикардии (внезапное или постепенное);

  • наличие или отсутствие постоянного слияния стимуляционной и спонтанной активации предсердий или желудочков;

  • ускорение темпа тахикардии в результате учащающей электростимуляции;

  • наличие измененной формы комплексов QRS и зубцов Р;

  • возможность навязывания ритма электростимуляции во время пароксизма, с возобновлением тахикардии после прекращения электростимуляции.


Выявление механизмов тахикардий

Внедрение методики ЧПЭС в клиническую практику дало возможность не ожидать, когда тахикардия появится спонтанно, а спровоцировать ее, а также зарегистрировать во время аритмии ЧПЭГ. Это значительно облегчает дифференциальную диагностику механизмов возникновения, определение степени клинической тяжести аритмии, особенно у больных с редкими пароксизмами.

С целью провоцирования тахикардии в клинических условиях применяют следующие методы ЧПЭС:

  • Конкурирующая. Применяется меньшая по частоте, чем спонтанный ритм, ЧПЭС с надеждой случайного попадания электрического импульса в так называемое «окно» тахикардии и провоцирования аритмии. Используется редко.

  • Учащающая. Навязывается искусственный ритм сердца при помощи электростимуляции с частотой, на 10 % превышающей спонтанный ритм, затем частота постепенно повышается, пока не спровоцируется тахикардия, или возникнет АВ-блокада 2 степени.

  • Сверхчастая. Проводится кратковременная (2-5 сек) ЧПЭС с частотой, превышающей синусовый ритм в 5-6 раз.

  • Программированная. Проводится ЧПЭС одним или несколькими тестирующими импульсами, наносимыми с регулируемой задержкой после короткого (8 импульсов) эпизода базового ритмовождения с частотой 100 (120, 140) импульсов в минуту.

Важно отметить, что учащающую, частую и сверхчастую электростимуляцию у больных с ДПП (особенно если ЭРП ДПП короткий) следует проводить с большой осторожностью, так как имеется опасность развития фибрилляции желудочков.

После возникновения тахикардии, для определения ее вида необходимо регистрировать ЧПЭГ. Это дает возможность выявлять предсердные зубцы А (Р), определить их число, соотношение с желудочковыми зубцами V (QRS), измерять интервал VA (QRS-P). При наличии скрытого VA-пути, длительность интервала VA обычно превышает 70 мс.

После оценки формы комплексов QRS и других измерений ЭКГ изучается эффективность купирования спровоцированной тахикардии и проводятся другие методы исследований в зависимости от поставленных целей.


Чреспищеводная диагностика

синдрома предвозбуждения

При наличии пароксизмов тахикардии в анамнезе, укороченного интервала PQ, расширенных за счет дельта-волны комплексов QRS, т.е. при наличии электрокардиографических признаков синдрома WPW, а также при отсутствии их, но при подозрении, что в основе механизма возникновения тахикардии лежит наличие скрытых, функционирующих только в ретроградном направлении ДПП, перед неинвазивным ЭФИ ставятся следующие задачи:

  • выявление латентных и скрытых ДПП;

  • определение длительности ЭРП ДПП, продолжительности «окна» возникновения тахикардии;

  • подбор эффективного антиаритмического лечения;

  • обоснование показаний к инвазивному ЭФИ и хирургическому лечению.

С целью выявления латентных ДПП (ЭКГ-признаки появляются только при достижении определенной частоты предсердного ритма или задержки тестирующего импульса) применяется учащающая ЧПЭС. Стимуляция предсердий начинается с частотой, на 8-10 ударов в минуту превышающей исходный ритм, и постепенно учащается до появления признаков предвозбуждения желудочков или развития блокады 2 степени в АВ-соединении, но не превышающая частоту 230 импульсов в минуту. Дальнейшее повышение частоты активации предсердий при наличии ДПП опасно из-за роста риска вероятности вызова мерцательной аритмии, что при наличии короткого ЭРП ДПП (менее 250 мс) чревато трансформацией мерцания предсердий в трепетание или фибрилляцию желудочков.

У значительного числа (15-30 %) больных с наджелудочковыми тахикардиями (НЖТ) причиной возникновения пароксизмов тахикардии является наличие скрытых VA-соединений, проводящих возбуждение во время тахикардии, а также при стимуляции желудочков – из желудочков в предсердия, когда нормальное AV-соединение находится в состоянии рефрактерности. В таких случаях при проведении учащающей ЧПЭС предсердий на ЭКГ отсутствуют признаки предвозбуждения желудочков. Наличие ДПП может быть доказано лишь после провоцирования реципрокной пароксизмальной тахикардии, во время которой присутствует возможность регистрировать на ЧпЭГ ретроградную волну активации предсердий, следующую после возбуждения желудочков не ранее, чем через 70 мс.

Исключительное значение для оценки клинической тяжести нарушений сердечного ритма, т.е. прогнозирования возможности внезапной смерти больного при трансформации мерцательной аритмии предсердий в фибрилляцию желудочков, имеет определение продолжительности антеградного ЭРП ДПП. Продолжительность ЭРП ДПП показывает максимально возможное количество импульсов, проводимых по ДПП из предсердий в желудочки. На зарегистрированной во время мерцательной аритмии предсердий оно отражается как минимальная продолжительность интервала между двумя расширенными за счет признаков предвозбуждения комплексами QRS, а минимальная продолжительность между двумя нормальными комплексами QRS отражает продолжительность ЭРП нормального AV-соединения.

Во время ЭФИ больных с синдромом WPW для определения продолжительности ЭРП ДПП используется программируемая ЧПЭС. При этом, после навязывания искусственного ритма с помощью восьми базовых импульсов, девятый тестирующий импульс наносится с постепенным уменьшением его задержки до исчезновения признаков предвозбуждения желудочков на ЭКГ. Интервал сцепления девятого импульса с восьмым, при котором нормализуется морфология комплекса QRS, или AV-проведение отсутствует, соответствует ЭРП ДПП. Если ЭРП ДПП менее 250 мс, существует опасность появления фибрилляции желудочков при возникновении мерцательной аритмии предсердий.

ЭРП ДПП, определенный как максимальное число проводимых импульсов через ДПП, характеризует клиническую тяжесть аритмии. Если при достижении частоты 230 имп/мин не прекращается проводимость через добавочный путь, следует считать, что существует реальная опасность фибрилляции желудочков в случае возникновения мерцательной аритмии предсердий.

Те больные, у которых в анамнезе отмечается потеря сознания, на ЭКГ зарегистрированы эпизоды тахикардии с широкими комплексами QRS и/или АВ-диссоциацией, а также при обследовании констатирована высокая проводимость импульсов через нормальный или добавочный путь проведения или короткая продолжительность ЭРП антеградной проводимости (менее 250 мс), должны быть направлены на инвазивное ЭФИ и решение вопроса о хирургическом лечении аритмии.


Применение ЭФИ сердца при оценке эффективности антиаритмических препаратов

Электрофизиологическое серийное тестирование медикаментов с применением методики ЧПЭС позволяет точно подобрать медикаментозные средства, которые могут эффективно предупреждать пароксизмы аритмий, а также прогнозировать и контролировать продолжительность терапевтического успеха. Целью медикаментозного тестирования во время проведения неинвазивного ЭФИ является нахождение антиаритмического препарата, прекращающего тахикардию, идентичную возникаемой спонтанно, или предупреждающего ее провоцирование.

После определения возможности провоцирования и купирования тахикардии, вводится антиаритмический препарат и определяется его действие на аритмию путем проведения сравнительной оценки электрофизиологических параметров сердца до и после введения препарата. Исследуемый медикамент вводится внутривенно, что позволяет в течение короткого времени достичь необходимой концентрации его в крови и быстро оценить его эффективность и возможные побочные действия. Обычно препарат вводится во время спровоцированного пароксизма для определения его купирующего свойства. Затем проверяется профилактическая эффективность – при помощи асинхронной программированной ЧПЭС с использованием нескольких частот базового ритмовождения, а затем частой и сверхчастой электростимуляцией проводится попытка спровоцировать приступ тахикардии. Кроме того, исследуется влияние препарата на электрофизиологические параметры сердца.

Отмечаются три возможных действия препарата:

1. Положительное действие:

  • тахикардия прекращается;

  • использование препарата предупреждает (ранее возможное) провоцирование аритмии;

  • устойчивая тахикардия переходит в неустойчивую;

  • увеличивается длительность кардиоцикла (уменьшается ЧСС) во время пароксизма.

2. Отсутствие какого-либо влияния на тахикардию.

3. Отрицательное действие:

  • пароксизмы становятся более тяжелыми;

  • проявляются побочные эффекты (они возможны и при первых двух вариантах воздействиях на тахикардию).


В течение одного дня исследуется эффективность одного, реже двух медикаментов. В тех случаях, когда тахикардию с помощью ЧПЭС купировать невозможно, необходимо внутривенно ввести антиаритмик и после прекращения тахикардии попытаться снова ее спровоцировать. Однако, следует учесть тот факт, что в некоторых случаях тот же медикамент способен купировать пароксизм и не предупредить его возникновения, и наоборот. Если внутривенно введенный медикамент оказывает положительное действие, его следует назначить перорально в дозах, позволяющих достичь концентрации в крови, сходной с таковой при внутривенном введении. Через несколько дней ЭФИ повторяется.


Диагностика ишемической болезни сердца

Многими исследователями была показана принципиальная возможность использования ЧПЭС в выявлении скрытой коронарной недостаточности. В основе пробы с чреспищеводной стимуляцией предсердий лежит повышение потребности миокарда в кислороде за счет увеличения ЧСС без существенного изменения АД. При проведении ЧПЭС обследуемый находится в состоянии физического покоя, активного участия от него в проведении пробы не требуется. Это дает возможность использовать ЧПЭС в тех случаях, когда проведение проб с дозированной физической нагрузкой противопоказано или пробу не удается довести до диагностических критериев из-за детренированности обследуемого, наличия у него сопутствующих заболеваний (выраженная дыхательная недостаточность, недостаточность кровообращения, артериальная гипертензия, перемежающаяся хромота, ортопедические дефекты, угрожающая отслойка сетчатки глаз и т.д.).

^ Методика проведения исследования. До исследования отменяются кардиотропные препараты. После введения и оптимального расположения электрода в пищеводе начинается ЧПЭС предсердия с частотой, на 15-20 импульсов в минуту превышающей спонтанный ритм сердца (обычно 80-100 импульсов в минуту), непрерывно наблюдая за ЭКГ. Через каждые 2 минуты стимуляции ЧПЭС прекращается и определяются изменения сегмента ST в первом послестимуляционном кардиоцикле. Затем частота ЧПЭС увеличивается на 20 импульсов в минуту до появления ишемической депрессии ST или приступа стенокардии. Тест прекращается при достижении частоты ЧПЭС 160 импульсов в минуту и проведении ее в течение 2 мин. Во время и в конце каждой ступени ЧПЭС регистрируются 12 стандартных отведений ЭКГ. Если АВ-проводимость не достигает необходимой величины (160 импульсов в минуту), с целью улучшения АВ-проводимости внутривенно вводится раствор атропина (0,02 мг/кг массы тела больного).

Положительным результатом пробы считается появление в первом послестимуляционном кардиоцикле горизонтальной или косонисходящей депрессии ST амплитудой 0,1 мВ и более на расстоянии 80 мс от точки j в трех сопредельных отведениях.

Тест досрочно прекращается в тех случаях, когда возникают нарушения сердечного ритма или значительные болевые ощущения, сопровождаемые изменениями ЭКГ.

Преимущества ишемического стресс-теста при проведении ЧПЭС перед другими нагрузочными пробами:

  • во время проведения ЧПЭС всегда имеется возможность качественно регистрировать ЭКГ;

  • электростимуляционная проба не вызывает повышения систолического АД, а также минутного выброса сердца (что дает возможность проведения исследования у больных с выраженной артериальной гипертонией);

  • после прекращения электростимуляционной пробы быстро регрессируют ишемические изменения на ЭКГ и в миокарде;

  • проба выполнима в тех клинических ситуациях, когда отсутствует возможность или имеются ограничения к проведению велоэргометрии (заболевания опорно-двигательного аппарата и др.);

  • ЧПЭС можно проводить в ранние сроки (2-3 недели) после острого инфаркта миокарда;

  • ЧПЭС можно проводить для оценки эффективности проводимого медикаментозного или проведенного хирургического лечения ИБС;

  • возможна коррекция нарушений ритма, возникших во время проведения теста.

Противопоказания к проведению диагностической ЧПЭС при ИБС:

  • острый инфаркт миокарда;

  • заболевания пищевода (опухоли, сужения, дивертикулез и др.);

  • наличие ДПП проводящей системы с коротким антеградным ЭРП (менее 250 мс);

  • наличие мерцательной аритмии предсердий, а также значительных нарушений АВ-проводимости, не устраняемых введением атропина;

  • наличие опасных для жизни желудочковых аритмий;

  • полная блокада левой ножки пучка Гиса, манифестирующий WPW синдром – в связи с выраженными изменениями конечной части комплекса QRST.


Лечебная чреспищеводная электростимуляция сердца

В настоящее время накоплен большой опыт по применению ЧПЭС с целью регулирования сердечного ритма и гемодинамики при возникновении НЖТ, выраженной брадикардии и асистолии.

Кратковременная ЭС предсердий и желудочков может быть применена в следующих клинических ситуациях: асистолия; синусовая брадикардия различной этиологии; СССУ, СА- и АВ-блокада до имплантации и во время имплантации , а также при замене постоянного ЭКС.

Для поддержания адекватного сердечного ритма чаще всего применяется норморитмическая (70-80 импульсов в минуту) асинхронная электростимуляция предсердий или желудочков. Для подавления желудочковой экстрасистолии ЧПЭС проводится с частотой, превышающей исходный спонтанный ритм на 5-10 ударов в минуту, и доводится до такой частоты, при которой исчезают экстрасистолы.

Возвратные НЖТ, в том числе трепетание предсердий, купируются при помощи электрических импульсов, создающих зоны рефрактерности в петлях ре-энтри. Для этого могут быть применены различные методики ЭС сердца – учащающая, частая, сверхчастая.

Для достижения лучших результатов при проведении лечебной ЧПЭС в целях восстановления синусового ритма больному рекомендуется прием антиаритмических препаратов (накануне или за несколько дней, в зависимости от срочности проводимой процедуры).


^ Возможные осложнения при ЧПЭС и меры их профилактики

Иногда ряд факторов не позволяет реализовать ритмовождение во время ЧПЭС и даже в редких случаях привести к различным осложнениям. Такими факторами могут являться:

  1. Невозможность введения электрода через нос. Приходится вводить его через рот, что хуже переносится многими пациентами.

  2. Дискомфорт во время ЧПЭС (боли за грудиной, подергивания, сокращения диафрагмы и межреберных мышц). Это связано с использованием большой силы тока импульсов. Уменьшение порога электростимуляции дает возможность избежать дискомфорта (удлинение импульсов, оптимальное положение электрода, биполярная электростимуляция).

  3. Дислокация электрода во время ЧПЭС. Необходимо его фиксировать с помощью липкого пластыря или специального фиксатора.

  4. К осложнениям, непосредственно связанным с ЧПЭС, можно отнести возможность индукции нежелательных аритмий: фибрилляция предсердий при проведении ишемического теста, фибрилляция предсердий с высоким проведением по ДПП при WPW синдроме, проаритмогенное действие антиаритмических препаратов при тестировании медикаментов или при их лечебном введении для купирования аритмии, фибрилляция желудочков; индукция при ишемическом тесте впервые выявленной реципрокной аритмии.


^ ЭКГ ПРИ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ

Показания к проведению электрокардиостимуляции  

  • Асистолия.

  • Резкая брадикардия независимо от основной причины.

  • Атриовентрикулярная или Синоатриальная блокады с приступами Адамса-Стокса-Морганьи.

Различают 2 вида электрокардиостимуляции: постоянную электрокардиостимуляцию и временную электрокардиостимуляцию.

^ Постоянная электрокардиостимуляция

Постоянная электрокардиостимуляция – это имплантация искусственного водителя ритма или кардиовертера-дефибриллятора.

^ Имплантация искусственного водителя ритма

Имплантация искусственного водителя ритма (пейсмейкера) требуется при хронических тяжелых брадиаритмиях. Искусственные водители ритма представляют собой устройства, которые могут при необходимости (в случае нарушения ритма) генерировать электрический импульс, вызывающий возбуждение миокарда.Альтернативы лечения этих состояний не существует.

Искусственные водители ритма могут стимулировать различные камеры сердца, могут увеличивать частоту электрической стимуляции сердца при физической нагрузке.

Показания к имплантации искусственных водителей ритма

        • Различные формы брадикардии (симптоматические).

        • Высокий риск развития асистолии.

        • Наджелудочковые пароксизмальные тахикардии.

        • АВ-блокада высокой степени.

 

Методика установки имплантируемого искусственного водителя ритма

        • Искусственный водитель ритма имплантируют под кожу.

        • Катетер-электрод через правую подключичную или яремную вену вводят в правое предсердие и/или правый желудочек.

        • Генератор искусственного водителя ритма имплантируется в верхней части грудной клетки под кожей.

        • Современные искусственные водители ритма имеют уменьшенное потребление энергии, более современные батареи и кортикостероид-элюирующие отведения (снижающие порог электростимуляции), всё это позволяет увеличить долговечность искусственных водителей ритма.

        • Существуют различные типы кардиостимуляторов, которым присущи различные сочетания функций.

        • Существуют различные режимы электрокардиостимуляция. Выбор режима осуществляется в соответствии с особенностями заболевания в каждом конкретном случае.


Основные типы кардиостимуляторов:

        • С фиксированной частотой импульсов (асинхронные, сейчас используются редко).

        • Синхронизированные с активированием предсердий (P-волной).

        • Работающие по требованию (типа "on demand").

        • Синхронизированные с физической нагрузкой.

        • Синхронизированные с концентрацией катехоламинов в крови.


Электромагнитные источники могут создавать помехи, воздействующие на работу искусственных водителей ритма. К таким источникам относят прежде всего:

        • Проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ).

        • Использование хирургической электрокоагуляции.

        • Использование мобильных телефонов.


Для избежания неблагоприятного воздействия на искусственные водители ритма больные не должны находиться вблизи источников электромагнитных излучений.

Для обозначения режима электростимуляции и типов ЭКС используется международная номенклатура трехбуквенного кода, разработанная Американской межведомственной комиссией по заболеваниям сердца (Intersociety Commission on Heart Disease, сокращенно ICHD). Первая буква обозначает стимулируемую камеру сердца (A-atrium, V-ventricle, D-dual); вторая буква указывает камеру сердца, из которой воспринимается управляющий сигнал (A-atrium, V-ventricle, D-dual, О-не воспринимается); третья буква обозначает способ реакции ЭКС на воспринимаемый сигнал (I-inhibited, запрещаемая; T-triggered, повторяющая; D-dual, О-отсутствие способности воспринимать сигналы и реагировать на них) (таблица 1). Подавление стимуляции при восприятии электрической активности сердца (Inhibited) соответствует стимуляции "по требованию" (demand). 

Каждый электрический импульс электрокардиостимулятора создает на ЭКГ отметку – артефакт, представляющий собой отвесную линию, расположенную перед комплексом QRS. Этот артефакт вызывается импульсом от электрокардиостимулятора, активирующим желудочки. Первым возбуждается желудочек, к. которому подшивается стимулирующий электрод, затем возбуждение окольным путем переходит на другой желудочек. Ход импульса напоминает его распространение при блокаде противоположной ножки пучка Гиса. На ЭКГ наблюдается картина, напоминающая блокаду ножки пучка Гиса.
Если стимулирующий электрод расположен в правом желудочке, ЭКГ похожа на ЭКГ при блокаде левой ножки пучка Гиса. При прикреплении стимулирующего электрода к левому желудочку возникает электрокардиографическая картина блокады правой ножки пучка Гиса. Если стимулирующий электрод подшивают к верхушке правого желудочка, то создается электрокардиографическая картина блокады левой ножки пучка Гиса, которая сопровождается отклонением электрической оси сердца влево. 
Чем ближе стимулирующий электрод расположен к предсердию, тем меньше отклонение электрической оси сердца влево или электрическая ось сердца расположена нормально. При подшивании стимулирующего электрода (или фиксации его) в области коронарного венозного синуса на ЭКГ наблюдается картина, напоминающая полную блокаду правой ножки пучка Гиса.


экг больного с имплантированным электрокардиостимулятором в режиме vvi


Характерные признаки ЭКГ при электрокардиостимуляции по требованию:

  • артефакт не перед всеми желудочковыми комплексами;

  • регистрация уширенных и деформированных комплексовQRS, следующих за артефактами; сегмент ST и зубец Т расположены дискордантно к основному зубцу желудочкового комплекса;

  • появление нормальных желудочковых комплексов, перед которыми нет артефакта;

  • расположение электрической оси сердца зависит от места расположения  стимулирующего электрода; оно может отличаться при восстановлении собственной проводимости;

  • регистрация комбинированных желудочковых комплексов; но желудочковый комплекс, имея перед собой артефакт, остается неуширенным и недеформированным.



ЭКГ при Р-волновой электрокардиостимуляции. Р-артефакт 0,14 с (постоянный в режиме работы аппарата), QRS уширен (0,18 с) и деформирован. Синусовая аритмия. Стимулирующий электрод расположен в правом желудочке.


экг при рволновой электрокардиостимуляции


^ Характерные признаки ЭКГ при электрокардиостимуляции, синхронизированной с активированием предсердий (Р-волновой):

  • частота ритма зависит от функции синусового узла;

  • интервал Р – артефакт постоянный (в режиме, заданном для аппарата);

  • после артефакта следует уширенный и деформированный желудочковый комплекс QRS, напоминающий форму комплекса при полной блокаде одной из ножек пучка Гиса;

  • сегмент ST и зубец Т расположены дискордантно к основному зубцу желудочкового комплекса;

  • расположение электрической оси сердца зависит от места расположения  стимулирующего миокардиального электрода.

Электрокардиостимулятор устроен таким образом, что при частых предсердных импульсах (трепетание или мерцание предсердий) детектор блокируется. Блокада вступает в действие, когда частота предсердных импульсов превышает 120 в минуту, при этом аппарат отвечает только на каждую вторую или третью волну возбуждения предсердий. Благодаря этому число импульсов, посылаемых в сторону желудочков сердца, остается в пределах нормы. 

Если же сокращения предсердий становятся редкими или прекращаются, или Р-волны имеют очень низкий вольтаж, или электрод вышел из строя, то электрокардиостимулятор работает в заданном определенном фиксированном режиме с постоянной частотой. Следует учитывать, что при данном виде электрокардиостимуляции возможно появление аритмий (ранние предсердные или атриовентрикулярные экстрасистолы).


При восстановлении у больного собственной атриовентрикулярной проводимости (наличие синусового ритма) или при преходящей полной поперечной блокаде на ЭКГ фиксируется интерференция двух водителей, ритма – синусового и искусственного, или парасистолия. 
Подобное состояние может привести к фибрилляции желудочков и смерти больного, если ему вовремя не будет оказана медицинская помощь (хирургическая или консервативная). На ЭКГ наряду с деформированными и уширенными комплексами QRS с артефактом перед каждым из них фиксируются одновременно нормально проведенные синусовые импульсы.


ЭКГ при асинхронной электрокардиостимуляции. Стимулирующий электрод расположен в правом желудочке. Комплекс QRS уширен и по форме напоминает блокаду левой ножки пучка Гиса. Перед каждым комплексом QRS виден артефакт. Ритм сокращения желудочков правильный.


экг при асинхронной электрокардиостимуляции


Характерные признаки ЭКГ при электрокардиостимуляции с фиксированной частотой импульсов:

  • постоянная частота импульсов;

  • артефакт перед желудочковым комплексом QRS;

  • уширенный и деформированный желудочковый комплексQRS, напоминающий форму желудочкового комплекса при полной блокаде одной из ножек пучка Гиса;

  • сегмент ST и зубец Т, расположенные дискордантно к основному зубцу желудочкового комплекса;

  • расположение электрической оси сердца зависит от места расположения  стимулирующего электрода.


Электрокардиографические признаки при неисправности электрокардиостимулятора:

  • отсутствие разрядов электрокардиостимулятора;

  • отсутствие желудочковых комплексов после артефакта«exit block»;

  • появление нормальных желудочковых комплексов (артефакт находится на восходящем или нисходящем колене основного зубца);

  • комбинированные желудочковые комплексы (артефакт расположен перед желудочковым комплексом, но желудочковый комплекс не уширен и не деформирован).

Следует учитывать, что последние два признака указывают на неисправность электрокардиостимулятора только в сочетании с двумя предыдущими, так как часто встречаются и при нормально функционирующем аппарате.


^ Динамическое наблюдение за больными с имплантированными электрокардиостимуляторами.


Динамическое наблюдение за больными с имплантированными ЭКС предусматривает проведение периодических контрольных исследований системы электрокардиостимуляции. 

В задачи динамического контроля входят:

- выявление и устранение нарушений электрокардиостимуляции и хирургических осложнений; 

оценка зависимости пациента от ЭКС; 

- наблюдение за адекватностью режима и параметров электрокардиостимуляции;
- решение вопроса о необходимости и объеме медикаментозной терапии; 
- прогнозирование энергетических ресурсов батареи ЭКС и, соответственно, планирование замены ЭКС.


При помощи анализа обычной ЭКГ в 12 отведениях определяют следующие показатели: 

- наличие, полярность артефактов стимуляции по предсердному и желудочковому каналам, их связь с электрической активностью камер сердца, стабильность навязывания ритма; 
- продолжительность регистрируемых сердечных циклов (раздельно для стимулированных и спонтанных) и конфигурация комплексов; 

- наличие ЭКГ-признаков нарушений синоатриальной, АВ и внутрижелудочковой проводимости, продолжительность QT, QRS во II отведении ЭКГ;

- наличие, вид и количество экстрасистол (в %), интервалы сцепления; 

- стабильность биоуправления

На многие вопросы, связанные с функционированием ЭКС, позволяет немедленно ответить достаточно длительная запись ЭКГ. Оценивается стабильность навязывания ритма и биоуправления (восприятие ЭКС спонтанных биопотенциалов), режим стимуляции, наличие функции гистерезиса. При затруднениях в оценке эффективности стимуляции предсердий регистрируется чреспищеводная эндограмма. Обязательным является проведение магнитного теста (наложение магнита над областью имплантированного ЭКС). Диагностика скрытых нарушений стимуляции проводится на всех этапах обследования. Для оценки соответствия работы имплантированного ЭКС программированным параметрам используются соответствующие диагностические алгоритмы. 
Амплитуда артефакта стимуляции зависит от качества и наладки регистратора ЭКГ и от достаточности энергии импульса. При монополярной стимуляции отрицательным полюсом является головка имплантируемого электрода, а положительным - корпус ЭКС. Вектор артефакта стимуляции зависит от расположения ЭКС по отношению к головке электрода. 

Магнитный тест. Если стимуляция постоянно подавляется спонтанной сердечной активностью, функционирование ЭКС может быть оценено при помощи магнитного теста. Когда магнит размещается на коже над ЭКС, временно устраняется способность стимулятора воспринимать входящие сигналы. Это приводит к переводу аппарата в режим асинхронной стимуляции. Частота стимуляции во время магнитного теста обычно выше базовой (в отечественных ЭКС номинальная частота стимуляции во время магнитного теста 100 имп/мин). 

Стимулирующие импульсы, генерируемые вне рефрактерного периода после спонтанных QRS комплексов, вызывают новую деполяризацию желудочков. Корректная установка магнита иногда может быть трудной у полных пациентов или в случаях глубокой имплантации ЭКС. Магнит должен быть достаточно мощным. Расположение магнита уточняется во время длительной записи ЭКГ до установления стабильной асинхронной стимуляции с фиксированной частотой. Номинальная частота стимуляции зависит от модели стимулятора. Снижение частоты стимуляции до указанного в паспорте ЭКС значения служит индикатором замены ЭКС. У частотно-адаптивных стимуляторов индикатором разряда батареи служит также переход аппарата из адаптивного режима стимуляции в режим "по требованию". 

^ Особенности медикаментозной терапии больных с имплантированными ЭКС. 
Принципы медикаментозного лечения больных с имплантируемыми ЭКС не отличаются от общепринятых: обычными остаются показания к выбору лекарственных средств, а также критерии их эффективности. 

Следует учитывать, что использование некоторых медикаментов может способствовать временному повышению порога ЭС и, соответственно, у части больных - нарушению эффективности ЭС (exit-block). Таким действием обладает калий, b-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, хинидин, аймалин, изупрел, изадрин. Снижение порога ЭС (также временное) отмечено при введении преднизолона, норадреналина, эфедрина. 

Частота пульса может служить показателем работы ЭКС. Об адекватности выбранных параметров стимуляции свидетельствуют уменьшение признаков недостаточности кровообращения, уменьшение частоты и тяжести приступов стенокардии, снижение суточного приема нитроглицерина, восстановление адекватного диуреза, снижение центрального венозного давления, нормализация АД, сердечного индекса. Внезапное ухудшение состояния больного требует проверки исправности системы электрокардиостимуляции (как ЭКС, так и электродов). 

Для оценки адекватности работы системы ЭС при программировании будет необходима запись ЭКГ в 12 отведениях, вызвавшая сомнения в правильной работе ЭКС. При стимуляции в биполярном режиме амплитуда артефактов стимуляции, предшествующих активации соответствующих камер сердца, может быть низкой и регистрироваться только в некоторых отведениях ЭКГ. У части пациентов (при транзиторных АВ блокадах, синдроме слабости синусового узла) на ЭКГ в покое могут отсутствовать признаки ЭС сердца. У всех этих больных должен регистрироваться собственный ритм сердца с частотой выше базовой частоты ЭС. 


^ Основная литература


1. Ардашев В.Н., Стеклов В.И. Лечение нарушений сердечного ритма. М.: Медицина, 2000; 165 с.

2. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности. М.: Медиа Медика, 2000; 266 с.

3. Бойцов С.А., Подлесов А.М. Нарушения ритма сердца при хронической сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность. 2001; 5 : 224-227.

4. Бойцов С.А., Подлесов А.М. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Сердце. 2002; 2: 76-82.

5. Бокерия Л.А. Тахиаритмии. М.: Медицина,1989; 295 с.

6. Дощицин В.Л. Диагностика и лечение аритмий сердца. М.: Медицина, 1993; 202 с.

7. Дощицин В.Л. Блокады сердца. М.: Медицина, 1979; 199 с.

8. Жданов А.М., Вотчал Ф.Б., Костылева О.В. Показания к электрической стимуляции сердца при брадикардитических нарушениях ритма. Сердце. 2002; 2 : 92-93.

9. Мазур Н.А. Нарушения ритма сердца и их лечение. Medikal Market. 1998; 30 : 50-54.

10. Мешков А.П. Аритмии сердца: диагностика и лечение. Нижний Новгород, 1998.

11. Палеев Н.Р., Ковалева Л. И. Синдром преждевременного возбуждения желудочков. Кардиология. 2002; 9 : 80-82.

12. Сулимов В.А. Медикаментозная терапия фибрилляции предсердий: настоящее и будущее. Кардиология.1999; 7 : 69-76.

13. Сысоева Н. А. Лечение нарушений ритма сердца. М., 1993.

14. Фогорос Р.М. Антиаритмические средства. Практическое руководство./Перевод с английского. Санкт-Петербург, 2002.

15. Шабалин А.В. Внезапная сердечная смерть в терапевтической практике. Новосибирск, 1993.

16. Шевченко Н.М., Гроссоу А.А. Нарушения ритма сердца. М.: Контимед, 1992; 144 с.


Дополнительная литература

  1. Методика применения чреспищеводной электростимуляции сердца/А.А.Киркутис, Э.Д.Римша, Ю.В.Нявяраускас. – Каунас, 1990. – 82 с.

  2. Аронов Д.М, Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. – М.: МЕДпресс-информ, 2003. – 2-е изд. – 296 с.

  3. М.М. Медведев. Холтеровское мониторирование в определении лечебной тактики при нарушениях ритма сердца. Лекция – СПБ.:2000.-48 с.: ил.

  4. Основы клинической ЧПЭС / А.Н. Толстов. – М.: «Оверлей», 2001, 164 с.

  5. Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца / под ред. В.А. Сулимова, В.И.Маколкина. – М.: Медицина, 2001, 208 с.

  6. Электрокардиография /В.В.Мурашко, А.В, Струтынский.

  7. Розинов Ю.И. Электрокардиография. Дифференциальная диагностика, лечение аритмий и блокад сердца / Ю.И. Розинов, А.К. Стародубцев, В.П. Невзоров. – М.: изд-во Мед. Информ. Агентство. – 2007. -557 с.

  8. Функциональная диагностика в кардиологии / под. Ред. Л.А.Бокерия, Е.З.Голуховой, А.В. Иваницкого – в 2-х томах. – М.: изд-во НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН. – 2002.

Добавить документ в свой блог или на сайт
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса медико-диагностического факультета по функциональной диагностике Тема: «Чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий. Электрокардиограмма при постоянной кардиостимуляции» iconРасписание лекций по офтальмологии для студентов 4 курса медико-диагностического факультета (сестринское дело)

Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса медико-диагностического факультета по функциональной диагностике Тема: «Чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий. Электрокардиограмма при постоянной кардиостимуляции» iconТематический план практических занятий для студентов 4 курса медико-диагностического факультета ( сестринское дело) на 2011-2012уч год

Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса медико-диагностического факультета по функциональной диагностике Тема: «Чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий. Электрокардиограмма при постоянной кардиостимуляции» iconКурс офтальмологии методическая разработка по проведению практического занятия Специальность

Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса медико-диагностического факультета по функциональной диагностике Тема: «Чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий. Электрокардиограмма при постоянной кардиостимуляции» iconЗанятия 30-10. 00 Проверка готовности студента к занятию (письменный опрос)
Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов как в аудиторное, так и во внеаудиторное время

Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса медико-диагностического факультета по функциональной диагностике Тема: «Чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий. Электрокардиограмма при постоянной кардиостимуляции» iconТиповые тестовые задания по анатомии человека для проведения предэкзаменационного тестирования студентов медико-биологического факультета по направлению подготовки
Для проведения предэкзаменационного тестирования студентов медико-биологического факультета

Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса медико-диагностического факультета по функциональной диагностике Тема: «Чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий. Электрокардиограмма при постоянной кардиостимуляции» iconУчебно-методическое пособие для студентов 2 курса медицинских вузов медико-диагностического и лечебного факультетов

Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса медико-диагностического факультета по функциональной диагностике Тема: «Чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий. Электрокардиограмма при постоянной кардиостимуляции» iconУчебно-методическое пособие для студентов 4-6 курсов лечебного, медико-диагностического факультетов и факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран

Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса медико-диагностического факультета по функциональной диагностике Тема: «Чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий. Электрокардиограмма при постоянной кардиостимуляции» iconУчебное пособие для студентов заочного отделения Факультета менеджмента и высшего сестринского образования Казань, 2002
Учебное пособие предназначено для самостоятельного изучения студентами заочного отделения факультета мвсо, а также может использоваться...

Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса медико-диагностического факультета по функциональной диагностике Тема: «Чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий. Электрокардиограмма при постоянной кардиостимуляции» iconУчебно-методическое пособие по оториноларингологии для студентов 4, 5 курсов лечебного, медико-диагностического факультетов и факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран медицинских вузов

Методическая разработка для проведения занятия со студентами 5 курса медико-диагностического факультета по функциональной диагностике Тема: «Чреспищеводная электрическая стимуляция предсердий. Электрокардиограмма при постоянной кардиостимуляции» iconКонкурс учебно методической продукции Номинация: учебно методическая продукция: методическая разработка классного часа

Разместите кнопку на своём сайте:
Учеба


При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации. ©ucheba 2000-2013
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина