14. Проявления в полости рта патологии белой крови Актуальность темы icon

14. Проявления в полости рта патологии белой крови Актуальность темы





Скачать 188.21 Kb.
Название14. Проявления в полости рта патологии белой крови Актуальность темы
Дата конвертации31.01.2013
Размер188.21 Kb.
ТипДокументы
14. Проявления в полости рта патологии белой крови


Актуальность темы. Современные проблемы, касающиеся экологического неблагополучия окружающей среды, неблагоприятно отражаются на здоровье нации в целом и каждого человека в частности. Система кроветворения наиболее лабильна и чувствительна к действию ионизирующего облучения и ряду других негативных факторов. С 1997 года в Украине опухоли кроветворной и лимфатической систем среди заболеваний, которые заканчиваются инвадилизацией или смертью, занимают V место после рака легких, желудка, кожи и молочных желез. Таким образом, во-первых, рассматриваемая нами патология – одна из наиболее распространенных. Во-вторых, клиническая картина и течение заболеваний крови приобрели несколько иные черты, что, безусловно, осложняет диагностику и адекватное лечение. Более того, ранними признаками, отражающими патологию кроветворной системы, являются разнообразные изменения со стороны слизистой оболочки полости рта. В связи с вышесказанным, своевременность диагностики врачами-стоматологами этого вида патологии имеет решающее значение для жизни пациента.

Цели обучения

Общая цель: Уметь на основании проявлений в полости рта заподозрить заболевания белой крови, направить на дополнительное обследование, определить тактику ведения больных с указанной патологией и проводить симптоматическое лечение таких пациентов.


^ Конкретные цели

Исходный уровень знаний-умений

УМЕТЬ:

  1. Выбрать из жалоб и анамнеза сведения, характерные для проявления заболеваний белой крови в полости рта

1.Собрать и оценить жалобы и анамнез (каф. внутр. болезней, пропедевтической стоматологии)

  1. Разработать индивидуальную схему диагностического поиска

2. Выбрать из жалоб и анамнеза сведения, характерные для проявления заболеваний белой крови (каф. внутр. болезней)

  1. Выявить наиболее информативные признаки, проявляющиеся на слизистой оболочке полости рта у больных с заболеваниями белой крови при проведении объективного обследования (осмотр, пальпация и др.) и при использовании дополнительных методов обледования

3.Определить необходимый объем и последовательность методов обследования:

- физических (каф. внутр. болезней, пропедевтической стоматологии);

- дополнительных (каф. внутр. болезней)

  1. Провести дифференциальную диагностику между проявлениями в полости рта патологии белой крови и другими заболеваниями СОПР со сходной симптоматикой

4. Выявить наиболее информативные общие признаки заболеваний белой крови (каф. внутр. болезней)

  1. Установить предварительный клинический диагноз

5.Интерпетировать данные дополнительных методов обследования (анализы крови, мочи) (каф. внутр. болезней), иммунологические (каф. иммунологии)

  1. Определить тактику ведения и принципы лечения пациентов с проявлениями на СОПРе патологии белой крови

6.Распознавать синдромы (каф. внутр. болезней) и морфологический субстрат заболевания

  1. Разработать план местных вмешательств пациентам, страдающих заболеваниями белой крови

7.Анализировать причинно-следственные связи в инициации и развитии данной патологии (каф. патологической физиологии)

  1. Заполнить медицинскую карту стоматологического больного с проявлениями патологии белой крови на слизистой оболочке полости рта

8.Определить тактику ведения и принципы лечения пациентов с заболеваниями белой крови (каф. внутр. болезней)

  1. _

9.Выбрать лекарственные препараты местного воздействия для проведения патогенетического и симптоматического лечения (каф. фармакологии)

  1. _

10. Заполнить медицинскую карту стоматологического больного (каф. пропедевтической стоматологии)


Определение и обеспечение исходного уровня знаний-умений

Задания для проверки исходного уровня.

^ Задание №1. На прием к врачу-стоматологу явился пациент с жалобами на длительное повышение температуры тела, быстро наступающую утомляемость, слабость, неприятный запах изо рта. Какая из перечисленных ниже жалоб со стороны полости рта «заставит» врача направить пациента на более глубокое лабораторное исследование?

А. Зуд в деснах

В. Онемение десен

С. Повышенное слюноотделение

Д. Боли в деснах

Е. Некротический налет на деснах


^ Задание №2. На приеме у врача-стоматолога пациент жалуется на длительный субфебрилитет, недосып, быструю утомляемость, слабость, неприятный запах изо рта. Какая из перечисленных ниже общих жалоб свидетельствует о патологии со стороны белой крови?

А. Повышенная температура тела

В. Бессонница

С. Быструю утомляемость

Д. Боли в полости рта

Е. Зуд кожи


^ Задание №3. Осмотрев полость рта направленного цеховым врачом пациента, стоматолог заподозрил общую патологию – заболевание крови. Какой из методов обследования необходимо провести для подтверждения или опровержения предположительного диагноза?

А. Рентгенологическое обследование

В. Микробиологическое обследование

С. Развернутый анализ крови

Д. Биохимический анализ крови

Е. Иммунологическое исследование крови


^ Задание №4. Осмотрев полость рта пациента, стоматолог заподозрил у него лейкоз и направил на развернутый анализ крови. Какие изменения в анализе крови дадут основания врачу подтвердить его наихудшие предположения относительно такого серьезного заболевания?

А. Выраженный лейкоцитоз (82,0×109л)

В. Выраженный эритроцитоз (8,0×1012/л)

С. Высокий цветовой показатель (больше, чем 1,5)

Д. Высокий тромбоцитоз (больше, чем 320,0×109/л)

Е. Высокий уровень гемоглобина (больше, чем 160 г/л)


^ Задание №5. Пациенту диагностировали: лейкоз. Общее лечение в гематологическом отделении осложнилось развитием язвенно-некротического процесса в полости рта. Какой из перечисленных ниже препаратов облегчит обработку гнойно-некротических поражений у данного больного?

А. Антибиотик

В. Анестетик

С. Фермент

Д. Кератопластик

Е. Кератолитик


^ Эталоны ответов:

Задание 1:Е

Задание 2:А

Задание 3:С

Задание 4:А

Задание 5:С


Источники информации

  1. Руководство по гематологии: в 2-х томах / Под ред. проф. А.И. Воробьева.- Москва: Медицина, 1985.

  2. Орлов Р.С. Нормальная физиология человека / Р.С. Орлов, А.Д. Ноздрачев. – Москва: ГЭОТАР - Медиа, 2006.- С.442-471.

  3. Рубцовенко А.В. Патологическая физиология / А.В. Рубцовенко. - Москва: МЕДпресс-информ.-2006.-608с.

  4. Гусева С.А., Вознюк В.П. Болезни крови / С.А. Гусева, В.П. Вознюк. – Москва: МЕДпресс-информ..-2004.-486с.

  5. Юрковский О.И. Оценка состояния здоровья с помощью клинико-лабораторных исследований / О.И. Юрковский. – С-Птб: Элби, 2003.- 55с.

  6. Компедиум. Лікарські препарати / Під ред. В.І. Покровського, О.К. Позднєєва. – Київ: Моріон, 2010.- 2050 с.


Содержание обучения в соответствии с целями:

Теоретические вопросы темы

  1. Основные клинические синдромы в полости рта, позволяющие диагностировать лейкозы.

  2. Проявления в полости рта острых лейкозов.

  3. Проявления в полости рта хронических лейкозов.

  4. Проявления в полости рта агранулоцитоза.

  5. Дифференциальная диагностика проявлений в полости рта патологии белой крови с аналогичными клиническими признаками других заболеваний СОПР.

  6. Тактика оказания стоматологической помощи пациентам с патологией белой крови.

  7. План проведения местных вмешательств во время лечения пациентов с патологией белой крови.

  8. Медикаментозные средства, применяющиеся для местного лечения тематических больных.



Основная литература

  1. Терапевтична стоматологія: у 4 т.- т. IV, Захворювання слизової оболонки порожнини рота / M. Ф. Данилевський, A.B. Борисенко, М.Ю. Антоненко та ін. - К.: Медицина, 2010.- С.391-400.

  2. Захворювання слизової оболонки порожнини рота / М.Ф. Данілевський, О.Ф. Несін, Ж.І. Рахній.- Київ: Здоров'я, 1998.- С. 297-307.

  3. Терапевтична стоматологія: Підручник / За ред. проф. А.К. Ніколішина.- Полтава: Дивосвіт, 2007.- Т.II.- С.152-157.

  4. Заболевания слизистой оболочки полости рта и губ / Под ред. Е.В. Боровского, А.Л. Машкиллейсона.- Москва: МЕДпресс, 2001.- С. 147-153.


Дополнительная литература

1. Терапевтическая стоматология: Учебник / Под ред. Е.В. Боровского.- Москва: МИА, 2004.- С. 715-722.

2. Заболевания слизистой оболочки полости рта / Под ред. Л.М. Лукиных.- Нижний Новгород: НГМА, 2000.- С. 240-272.

3. Шугар Л., Баноци Й., Шаллаи К. Заболевания полости рта. - Будапешт: Изд-во Академии Наук Венгрии, 1980.- С.58-68, 181-199.

4. Клиническая стоматология / Под ред. І. Дж. Честнатта, Дж. Тибсона. - Москва: Медпресс Информ, 2004.- С. 530-531, 600-601.


^ ГРАФЫ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ К ТЕМЕ: «ПРОЯВЛЕНИЯ В ПОЛОСТИ РТА ЗАБОЛЕВАНИЙ БЕЛОЙ КРОВИ»

  • Повышение температуры тела до 37-380 С

  • Адинамия, отсутствие аппетита, похудение

  • Боль в костях, суставах, в т.ч. в челюстях

  • Бледность кожных покровов и слизистой оболочки полости рта

  • Спонтанные кровотечения из носа, десен

  • Выраженная боль в п/рта, усиливающаяся во время еды, при глотании

  • Гнилостный запах изо рта

  • Общая слабость, головная боль, головокружение

  • Увеличение лимфоузлов



Острый лейкоз

Жалобы

Анамнез

  • Вирусно-инфекционные влияния

  • Влияния онкогенов

  • Генные мутации

  • Роль химических канцерогенов

  • Действие ионизирующей радиации

  • Обменные нарушения

Объективные методы обследования

Осмотр

Пальпация

  • Кожа и слизистая оболочка полости рта бледная

  • наличие геморрагий и гематом

  • гиперплазия десен

  • эрозии, язвы, некротические пленки

  • Пастозность и незначительная кровоточивость десен, слизистой оболочки полости рта, выраженная болезненность язв

  • Регионарные лимфоузлы незначительно увеличены, безболезненные, подвижные

Предварительный диагноз

Дополнительные методы обследования

Общий анализ крови:

  • Анемия

  • Лейкоцитоз или лейкопения

  • Выраженное количество бластных форм лейкоцитов, «лейкемический провал»

  • Тромбоцитопения

Пунктат костного мозга:

  • Обнаружение >30 % бластных клеток

Дифдиагностика

  • Гипертрофический гингивит

  • Язвенно-некротический гингивостоматит

  • Гиповитаминоз С

  • Интоксикация солями тяжелых металлов

  • Агранулоцитоз

  • Полицитемия

  • Эритроцитоз

Тактика ведения

Направление в гематологическое отделение (лечение осуществляет гематолог)

Местно:1) Санация п/рта

2) Обезболивание

3) Антисептическая обработка

4) Ферментотерапия

5) Противомикробные препараты

6) Кератопластики


Хронические лейкозы

  • Снижение аппетита, общая слабость, адинамия, бледность

  • Головная боль, головокружение

  • Зуд кожи, появление петехий и гематом, незаживающие раны

  • Высыпания, напоминающие пузырчатку

  • Выраженная кровоточивость десен

  • Появление язв в ротовой полости

  • Боль в животе

  • Частые простудные заболевания

Жалобы

Анамнез

Объективное обследование

  • Вирусно-инфекционные влияния

  • Влияния онкогенов

  • Генные мутации

  • Роль химических канцерогенов

  • Действие ионизирующей радиации

  • Обменные нарушения



Осмотр

Пальпация

-Кожа и слизистая оболочка полости рта бледные

-наличие геморрагий и гематом

-эрозии

-язвы

-некротические пленки

Слизистая оболочка полости рта:

  • Контактная кровоточивость

  • Болезненность эрозий, язв

  • Рыхлость миндалин

Регионарные лимфоузлы:

  • Увеличены, плотно-эластической консистенции, безболезненные, подвижные, не спаяные с окружающими тканями



^ Предварительный диагноз


Дополнительные методы исследования


Дифдиагностика

Гипертрофический гингивит

Язвенно-некротический гингивостоматит

Гиповитаминоз С

Интоксикация солями тяжелых металлов

Агранулоцитоз

Анемии

ВИЧ-инфекция

Геморрагические диатезы


Тактика ведения


Направление в гематологическое отделение (общее лечение осуществляет гематолог)

  • Местно:1) Санация п/ рта;

  • 2) Обезболивание;

  • 3) Антисептическая обработка;

  • 4) Ферментотерапия;

  • 5) Противомикробные препараты;

  • 6) Кератопластики


Общий анализ крови: Лейкоцитоз (с наличием всех переходных форм лейкоцитов)

Анемия, тромбоцитопения, гипертромбоцитоз, эритроз

^ Пунктат костного мозга: Лимфоидная пролиферация (лимфоцитоз > 30 % - хр. лимфолейкоз)

миелокариоцитоз, преобладание незрелых гранулоцитов, в клетках миелопоэза филадельфийская хромосома (хр. миелолейкоз)

^ Пальпация селезенки и печени – увеличены (гепатоспленомегалия)


Агранулоцитоз

Жалобы

Анамнез

Объективное обследование

  • Высокая температура тела, головная боль, слабость, быстрая утомляемость

  • Боли в животе

  • Появление сыпи, синяков

  • Появление эрозий и язв в полости рта,

  • Боли, усиливающиеся во время еды, болезненное глотание, затруднение при разговоре

  • Кровоточивость десен, горловые кровотечения

  • Неприятный запах изо рта




  • Действие медикаментозных препаратов: НПВС, барбитуратов, сальварсана, сульфаниламидов, висмута, сплавов золота, антигистаминных и прочих лекарственных средств

  • Действие ионизирующей радиации

  • Инфекционные заболевания: сифилис, малярия, туберкулез

  • Системные поражения кроветворного аппарата

  • Аутоиммунные заболевания: ревматоидный артрит, системная красная волчанка



Осмотр:

  • Резкая бледность кожи и слизистой оболочки п/рта

  • Эрозии,

  • Некрозы

  • Отсутствие воспаления

Пальпация:

  • Болезненность элементов поражения

  • Регионарные лимфоузлы незначительно увеличены, подвижны

Предварительный диагноз


Дополнительные методы исследования


Дифдиагностика

Тактика ведения



  • Общий анализ крови:

  • Уменьшается количество лейкоцитов (лейкопения),

  • Резко сокращается количество гранулоцитов или они полностью исчезают

  • Язвенно-некротический гингивостоматит

  • Лейкоз

  • Болезнь Филатова-Пфейфера

  • С-м Стивенса-Джонсона

  • Направление в гематологическое отделение (общее лечение осуществляет гематолог)

Местно – симптоматическая терапия:

  • 1) Санация п/ рта

  • 2) Обезболивание

  • 3) Антисептическая обработка

  • 4) Ферментотерапия

  • 5) Противомикробные препараты

  • 6) Кератопластики



Диагностический алгоритм к теме:

«Поражения слизистой оболочки полости рта

при заболеваниях белой крови»

Сопровождаются болевыми ощущениями

Травматическая

Трофическая

Туберкулезная

Раковая

Лейкозная


Лейкозная

Лейкозная

^ Эрозии, язвы

Боль отсутствует

Сифилитическая

Регионарные лимфатические узлы

Без изменений

Изменения имеют место

Травматическая

Туберкулезная

Раковая

Лейкозная

Трофическая


позитивные

Серологические реакции

негативные

Травматическая

Цитологическое исследование

з дна елементів

Туберкулезная

Раковая

Лейкозная


Без особенностей

Атипичные клетки

^ Туберкулезные палочки, гигантские клетки Ланганса

Лейкозная

Раковая

Туберкулезная

Диагноз подтверждается изменениями со стороны белой крови


Набор заданий для проверки достижений конкретных целей


^ Задание №1. Осмотрев пациента 45 лет, стоматолог заподозрил у него лейкоз. Какие изменения в полости рта дали основание врачу предположить это серьезное заболевание?

А. Складчатость языка

В. Ксеростомия полости рта

С. Зуд десен

Д. Гиперплазия десен

Е. Повышенная чувствительность зубов


^ Задание №2. Пациент 41 года, жалуется на значительную подвижность зубов, припухлость и выраженную кровоточивость десен, общую слабость. Обратился впервые, однако все вышеперечисленные жалобы нарастали на протяжении 6 месяцев. Объективно: кожа и слизистые оболочки бдедные, поднижнечелюстные и шейные лимфатические узлы несколько увеличены, слабоболезненные при пальпации, подвижные. Гиперплазия десен II-III степени. Практически все зубы подвижны (II-III степень). Общий анализ крови: эр.-2,5×1012/л; HB-90г/л; ц.п.-0,9; лейк.-2,2×109л; бласты-3%; промиелоциты-2%; миелоциты-20%; лимфоциты-3%; моноциты-1%; тромбоциты-150×109л; СОЭ-40мм/час. Какое заболевание можно заподозрить у этого пациента?

А. Апластическая анемия

В. Острый лейкоз

С. Хронический лимфолейкоз

Д. Железодефицитная анемия

Е. Хронический миэлолейкоз


^ Задание №3. Пациент 25 лет жалуется на повышение температуры тела до 380С, сопровождающееся головной болью, общей слабостью, быстрой утомляемостью, болями во рту, затрудняющими прием пищи и проведение гигиенических процедур. Объективно: на выражено отечных и ярко гиперемированных деснах обнаружены язвы, резко болезненные при прикосновении, покрытые зловонным некротическим налетом. Коронки 37 та 38 практически полностью разрушены. Установлен диагноз: острый лейкоз, сопровождающийся язвенно-некротическим гингивитом. Укажите манипуляцию, которую противопоказано проводить данному пациенту.

А. Антисептическая обработка

В. Удаление разрушенных зубов

С. Удаление некротического налета

Д. Противовоспалительную терапию

Е. Аппликацию антибиотиками


^ Задание №4. Пациент 29 лет обратился к врачу-стоматологу с жалобами на повышение температуры тела до 38,20С, сопровождающееся головной болью, общей слабостью, быстрой утомляемостью, болями во рту, затрудняющими прием пищи и чистку зубов. Объективно: на выражено отечных и гиперемированных деснах обнаружены язвы, резко болезненные при прикосновении, покрытые зловонным грязно-серым налетом. Диагностирован острый лейкоз, сопровождающийся язвенно-некротическим гингивитом. Укажите основную манипуляцию, которую обязан провести стоматолог данному пациенту вл время первого сеанса.

А. Антисептическая обработка

В. Удаление зубных отложений

С. Удаление некротического налета

Д. Обезболивание десен

Е. Аппликацию антибиотиками

^ Задание №5. К врачу-стоматологу обратился пациент 29 лет с жалобами на боль в деснах, неприятный запах изо рта, отказ от приема пищи, чистки зубов, повышение температуры тела до 38,40С, ломоту в суставах. Около 10 дней назад самостоятельно лечил ангину, принимал сульфаниламидные препараты. Объективно: покровный эпителий полости рта (слизистая десен, щек) бледная, покрытая грязно-серым зловонным налетом. Слюна вязкая. После снятия налета обнаруженывесьма болезненные язвы. Общий анализ крови: эр.-3,4×1012/л; HB-100г/л; ц.п.-0,9; лейк.-3,6×109л; п/я -0%; с/я-0%; эоз.-0%; лимфоциты-63%; моноциты-1%; тромбоциты-90×109л; СОЭ-40мм/час. Какое заболевание можно заподозрить у этого пациента?

А. Агранулоцитоз

В. Острый лейкоз

С. Хронический лимфолейкоз

Д. Железодефицитная анемия

Е. Хронический миэлолейкоз


^ Задание №6. Пациенту диагностировали: лейкоз, осложнившийся гипертрофическим гингивитом средней степени тяжести (отечная форма). Какой из перечисленных ниже препаратов может использовать стоматолог во время оказания квалифицированной помощи?

А. 40-60% раствор глюкозы

В. Новэмбихин

С. 0,25% раствор хлорида кальция

Д. Раствор лидазы

Е. Раствор бефунгина


^ Задание №7. Осмотрев пациента, направленного гематологом для местного лечения, стоматолог обнаружил зловонный налет на деснах, их болезненность и кровоточивость при пальпации. Какой метод обезболивания необходимо выбрать при проведении местных вмешательств этому больному?

А. Аппликационная анестезия 10% раствором лидокаина

В. Инфильтрационная анестезия 2% раствором лидокаина

С. Интралигаментарная анестезия 4% раствором ультракаина

Д. Аппликационная анестезия 2% раствором лидокаина

Е. Проводниковая анестезия 2% раствором лидокаина


^ Задание №8. Пациент 41 года, жалуется на неприятный запах изо рта, боль при приеме пищи и глотании, общую слабость. Обратился впервые, но все перечисленные выше симптомы появились около полугода назад, постепенно нарастая. Объективно: лицо симметричное, температура тела 38,30 С, кожа и слизистые оболочки бледные, регионарные лимфоузлы незначительно болезненные при пальпации, мягкие на ощупь. Гиперплазия десен II-III степени, на их поверхности – зловонный некротический налет, под которым обнаруживается болезненные эрозии и язвы. Практически все зубы подвижны (II-III степень). Общий анализ крови: эр.-2,5×1012/л; HB-90г/л; ц.п.-0,9; лейк.-60,0×109л; п/я-3%; с/я-15%; эоз.-0,5%; баз-%; лимфоциты-83%; моноциты-1%; тромбоциты-80×109л; СОЭ-18мм/час. Какое заболевание можно заподозрить у этого пациента?

А. Апластическая анемия

В. Острый лейкоз

С. Хронический лимфолейкоз

Д. Железодефицитная анемия

Е. Хронический миэлолейкоз


^ Эталоны ответов:

Задание 1:Д

Задание 2:Е

Задание 3:В

Задание 4:С

Задание 5:А

Задание 6:Е

Задание 7:А

Задание 8:С


Краткие методические указания к работе студентов на практическом занятии.

После организационной части занятия проводится проверка исходного уровня знаний-умений при помощи тестовых заданий с последующей коррекцией результатов. Затем студенты приступают к самостоятельной работе – принимают пациентов с патологией слизистой оболочки полости рта. Сначала опрашивают пациента, собирают анамнез, проводят объективное обследование, результаты которого фиксируют в амбулаторной карте, выделяют ведущие клинические синдромы, при помощи диагностических алгоритмов проводят дифференциальную диагностику, устанавливают предварительный диагноз, назначают дополнительные методы обследования и оценивают полученные результаты, направляют больного на консультацию к гематологу. На следующем этапе проводится обсуждение и коррекция результатов самостоятельной работы студентов. В случае отсутствия тематических пациентов студенты решают ситуационные задачи, в том числе визуализированные. Уровень освоения темы проверяется при помощи тестов итогового контроля. Подводится общий итог занятия, выставляются оценки.

Добавить документ в свой блог или на сайт
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

14. Проявления в полости рта патологии белой крови Актуальность темы icon6. Вирусные заболевания слизистой оболочки полости рта Актуальность темы

14. Проявления в полости рта патологии белой крови Актуальность темы icon7. Грибковые поражения сопр. Проявления в полости рта вич инфекции
Знание основных клинических признаков кандидоза и вич – инфекции, методов лечения этих заболеваний, даёт возможность своевременно...

14. Проявления в полости рта патологии белой крови Актуальность темы iconАктуальность данной темы

14. Проявления в полости рта патологии белой крови Актуальность темы iconАктуальность темы исследования

14. Проявления в полости рта патологии белой крови Актуальность темы iconПравила и техника переливания крови, препаратов крови, кровезаменителей Определение группы крови

14. Проявления в полости рта патологии белой крови Актуальность темы iconПищеварение в полости рта. Глотание. (8 кл.)

14. Проявления в полости рта патологии белой крови Актуальность темы iconПатология полости рта и ее роль

14. Проявления в полости рта патологии белой крови Актуальность темы iconЗуд в полости рта: дифференциальный диагноз

14. Проявления в полости рта патологии белой крови Актуальность темы iconН. Н. Сафонова тема: «Хирургические заболевания головы, лица и полости рта»

14. Проявления в полости рта патологии белой крови Актуальность темы icon1. Стенки полости рта названия, источник развития, функция, топография

Разместите кнопку на своём сайте:
Учеба


При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации. ©ucheba 2000-2013
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина