Психотерапия и психокоррекция детей с сдвг icon

Психотерапия и психокоррекция детей с сдвг





НазваниеПсихотерапия и психокоррекция детей с сдвг
страница1/8
Дата конвертации31.01.2013
Размер2.42 Mb.
ТипДокументы
  1   2   3   4   5   6   7   8
ОГЛАВЛЕНИЕ

Вступление

Глава 1 ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ О СДВГ

История вопроса

Распространенность заболевания

Причины заболевания

Признаки заболевания.

Диагностика СДВГ

Основные подходы к лечению СДВГ

Глава 2 ПСИХОТЕРАПИЯ И ПСИХОКОРРЕКЦИЯ ДЕТЕЙ С СДВГ

2.1. Мультимодальный подход к решению проблем детей и подростков с СДВГ

2.2. Выбор методов психокоррекции детей и подростков с СДВГ

Игровая психотерапия

Песочная терапия

Арттерапия

Музыкотерапия

Нарративная психотерапия

Бихевиоральная терапия

Гештальттерапия

Интегративная терапия

Семейная и родительская терапия

^ Глава 3 ОСОБЕННОСТИ ОБУЧЕНИЯ И ВОСПИТАНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С

СДВГ

3.1. Основные принципы обучения детей и подростков с СДВГ.

Что такое истинная индивидуализация

Переход учащихся к саморегуляции, самоиндивидуализации

3.2. Специфика обучения учащихся с СДВГ

Повышение учебной мотивации

Развитие познавательной сферы

Переход к саморегуляции деятельности и самоконтролю. ...

Снижение уровня негативных эмоциональных проявлений относительно процесса обучения,

уровня школьной тревожности

Ребенок с СДВГ в детском дошкольном учреждении

Общие принципы воспитания ребенка с СДВГ в семье ....

Заключение

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1. Методические указания по составлению коррекционной программы для работы

с гиперактивными детьми

Приложение 2. Коррекиионная программа для работы с гиперактивными детьми

Приложение 3. Организация учебного процесса с учетом психофизиологических особенностей

учащихся

Приложение 4. Правила для родителей и воспитателей по взаимодействию с гиперактивными

детьми

Приложение 5. Методические указания по проведению тренинга для родителей с детьми

Приложение 6. Программа тренинга для родителей с детьми...

ВСТУПЛЕНИЕ

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью впервые был описан почти сто лет назад и

до сих пор продолжает привлекать внимание специалистов разных отраслей науки и практики.

Все чаще и чаще представители различных профессий — медики, психологи, педагоги и

другие специалисты — обращаются к этой теме. По данным И. П. Брязгунова, ежегодно по

этой проблеме публикуется 2000 статей и книг. Однако, несмотря на такой интерес теоретиков

и практиков, проблема оказания помощи детям и подросткам все еще остается нерешенной, и

одна из причин этого — отсутствие комплексного подхода среди специалистов разных

областей. Г. Леви считает, что медики не читают психологической литературы, психологи —

медицинской, а для родителей и педагогов специальная литература с обилием различных

подходов и направлений зачастую оказывается сложной. А между тем практика показывает,

что как у психологов, так и у врачей существует острая потребность во взаимообмене

накопленной за десятилетия информацией.

Имеющиеся в литературе данные о взаимодействии с людьми, которым поставлен диагноз

СДВГ, касаются преимущественно детей 6-11 лет. Как правило, за кадром остаются и дети

раннего возраста, и подростки, и взрослые. Авторы данной работы рассматривают вопрос об

особенностях проявления синдрома дефицита внимания в более широком возрастном аспекте.

К сожалению, до сих пор остается много неизученных и необъяснимых фактов, касающихся

природы и проявлений СДВГ. Тем не менее, у всех специалистов, работающих с детьми

данной категории, существуют общие цели и задачи: как можно раньше выявить данный

синдром, наблюдать за ребенком на протяжении многих лет, адаптировать его к современному

обществу и дать ему хорошее подходящее образование. К этому стремятся и родители,

которые обращаются за помощью к профессионалам. Наша книга — одна из первых попыток

реализации комплексного подхода не только на уровне теории, но и ее практического

применения. В данной работе представлен опыт врачей, психологов, педагогов.

Глава 1

^ ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ О СДВГ

1.1. ИСТОРИЯ ВОПРОСА

Вопросы изучения гиперактивности у детей волновали врачей и педагогов с середины XIX

века. В 1845 г. немецкий врач Heinrich Hoffman в поэтической форме описал чрезвычайно

подвижного ребенка и дал ему прозвище «непоседа Филлип». Предметом пристального

изучения врачей данное заболевание стало с начала XX века. [1 1902 г. в журнале Lancet

появилась лекция английского врача G. F. Still, который связывал гиперактивность с

биологической основой, а не с плохим воспитанием, как негласно предполагалось в те

времена. Вместе с тем он полагал, что у таких детей отмечается снижение «волевого

торможения» из-за недостаточного «морального контроля». Он предположил, что такое

поведение являлось результатом наследственной патологии или родовых травм. Кроме этого,

Still первым отметил преобладание данного заболевания среди маль-чикои, его частую

сочетаемость с антисоциальным и криминальным поведением, со склонностью к депрессии и

алкоголизму.

Сообщения о большом числе детей, ведущих себя странно, стали появляться после эпидемии

энцефалита Экономо (инфекционного заболевания, поражающего головной мозг) в первой

половине XX века, что, вероятно, заставило более пристально изучить связь поведения

ребенка в среде с функциями его мозга (Bond E.D., Partridge G. E., 1926). С того времени

гиперактивность у детей начали прочно связывать с повреждением мозга. В середине XX века

большее распространение получил термин «гипердинамический синдром», происхождение

которого связывают с отдаленными последствиями ранних органических поражений

головного мозга. Так, P. M. Lewin (1938) обследовал 279 гиперактивных детей и пришел к

выводу, что тяжелые формы двигательного беспокойства обусловлены органическим

поражением мозга, а в возникновении легких форм большую роль играет нарушение

взаимоотношений с родителями. Левин предположил, что если поражение лобных долей

головного мозга у приматов приводит к гиперактивности и другим симптомам СДВГ (синдром

дефицита внимания с гиперактивностью), то наличие этих симптомов может указывать

належащее в их основе нарушение функции мозга.

В 1947 г. A. Strauss выдвинул концепцию минимального повреждения мозга (minimal brain

damage), согласно которой гиперактивность у детей напоминает последствия черепно-

мозговой травмы у взрослых. В дальнейшем в англо-американской литературе появляется

термин «минимальная мозговая дисфункция» (minimal brain dysfunction) (Wender P. H., 1971).

К этой категории относят детей с проблемами в обучении или поведении, расстройствами

внимания, имеющих нормальный уровень интеллекта и легкие неврологические нарушения,

которые не обнаруживаются при стандартном неврологическом исследовании, или с

признаком незрелости и замедленного созревания тех или иных психических функций.

Для уточнения границ данной патологии в США была создана специальная комиссия,

предложившая следующее определение минимальной мозговой дисфункции: данный термин

должен применяться к детям со средним уровнем интеллекта, с нарушениями в обучении

и/или в поведении, которые сочетаются с патологией центральной нервной системы (Clements

S. D., 1966). Значительная неоднородность этой клинической группы привела позднее к ее

разделению на две диагностические категории:

дети с нарушением активности и внимания;

дети со специфическими расстройствами обучаемости (specific learning disability).

К последним относятся: дисграфия (изолированное расстройство правописания), дислексия

(изолированное расстройство чтения), дискалькулия (расстройство счета), а также смешанное

расстройство школьных навыков. В 1980 г. в классификации DSM-I1I появились термины

«синдром дефицита внимания» — Attention Deficit Disorder (ADD) и его разновидность

«синдром дефицита внимания с гиперактивностью» — Attention Deficit with Hyperactivity

Disorder (ADD+H). В более поздней редакции той же классификации DSM-LH-(R) Revised

(1987) начал использоваться термин «синдром нарушения внимания с гиперактивностью» в

своем нынешнем виде — Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). В 10-м пересмотре

Международной классификации болезней (МКБ-10) данное заболевание рассматривается в

рубрике F.90 (гиперкинетические расстройства) как «нарушение активности и внимания».

^ 1.2. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ

СДВГ представляет собой большую социальную проблему, так как встречается у достаточно

большого числа детей. Результаты различных эпидемиологических исследований говорят о

существенном разбросе данных о распространении заболевания. Так, исследования шведского

автора С. Gillberg (1983) свидетельствуют о наличии СДВГ у 2,2% детей 6—7-летнего

возраста. Это один из наиболее низких показателей. Эпидемиологические исследования, про-

веденные L. S. Goldman и М. Genel (1998), свидетельствуют о том, что СДВГ страдают от 3 до

6% детей школьного возраста. По данным Е. Taylor и соавт. (1991), у 17% детей,

проживающих в Лондоне, отмечаются признаки СДВГ. О высоких цифрах распространения

заболевания в популяции свидетельствуют и результаты, приведенные М. L. Wolraich (1997).

По этим данным, у 16% школьников из штата Теннесси отмечаются признаки СДВГ. Средние

оценки распространения СДВГ лежат в пределах 4-12% (Brown R. Т. et al., 2004). В то же

время у взрослых СДВГ встречается в 1—2,5 % случаев (Kooij J. et al., 2005).

Интересно отметить отечественные данные о распространенности СДВГ. Исследования,

проведенные Н. Н. Заваденко и соавт. (1999), показывают, что из общего числа обследованных

московских школьников признаки СДВГ отмечаются у 7,6% детей. Результаты сравнительных

эпидемиологических исследований, проведенных И. П. Брязгуновым и Е. В. Касатиковой

(2001, 2002), показывают, что в г. Москве СДВГ встречался в 18% случаев, в г. Шатуре — в

15% случаев, в г. Владимире — в 17% случаев. Столь широкий разброс значений объясняется

применением разных диагностических критериев и отсутствием единообразия в составе

изучаемых групп. При оценивании распространения СДВГ учитываются сообщения учителей,

родителей и врачей, которые далеко не всегда согласуются между собой, так как поведение

ребенка может меняться в зависимости от ситуации. Также завышенные результаты

распространения СДВГ являются результатом использования психологических тестов оценки

внимания, а не клинических критериев.

СДВГ в 3-4 раза чаще встречается у лиц мужского пола (August G. J. et al., 1998; Barkley R. A.,

1998). Относительное преобладание СДВГ среди мальчиков объясняют рядом причин:

влиянием генетических факторов; более высокой уязвимостью плодов мужского пола по

отношению к различным воздействиям; большей степенью специализации больших

полушарий мозга у мальчиков по сравнению с девочками, что обусловливает меньший резерв

компенсаторных возможностей функций при поражении систем мозга, обеспечивающих

высшую нервную деятельность (Корнев А. Н., 1995). Кроме этого, у мальчиков СДВГ

регистрируют чаще по причине их агрессивного поведения, а невнимательность у девочек

гораздо реже сопровождается деструктивным поведением (Szatmari P., 1992).

СДВГ встречается у детей во всех социально-экономических группах. При этом ряд авторов

отмечает, что несколько чаще СДВГ фиксируется в малообеспеченных слоях населения (Trites

R., 1979; Szat-mari P., 1992). Данный факт можно объяснить тем, что социальные факторы

чаще вызывают сопутствующие поведенческие проблемы криминального характера. Также

СДВГ более распространен в регионах с повышенной плотностью населения (Barkley R. А.,

1998).

^ 1.3. ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В происхождении СДВГ играют роль генетические механизмы, органическое повреждение

головного мозга и психосоциальные факторы. Всегда следует иметь в виду возможность

воздействия нескольких факторов, влияющих друг на друга.

Повышенная встречаемость расстройства у близнецов позволила предположить вовлечение

генетических механизмов в этиологию заболевания (Gillis J. J. et al., 1992; Sandberg S., 1996;

Levy E, 1998; Quist J. F. et al., 2003). По данным J. Biederman, S. V. Faraone (1990), риск

развития СДВГ составил 31,5% для родственников пациентов

с данным заболеванием.

Большое значение придается гену рецептора дофамина D4 (DRD4) и «гену переносчику

дофамина» (DAT1). М. Gill и G. Daly (1997) выдвинули гипотезу возникновения заболевания,

в основе которой лежит взаимодействие вышеназванных генов. Эти изменения определяют

снижение содержание медиатора (химического посредника, обусловливающего проведение

нервных импульсов) возбуждения дофамина и снижение функционирования

допаминергической ней-ромедиаторной системы головного мозга.

Значительную роль в происхождении СДВГ играют неблагоприятные факторы в течение

беременности и родов. Шведский автор С. Gillberg (1983) отметил, что у детей пожилых

первородящих матерей ряд признаков, сопровождающих нарушения внимания, в частности

статико-моторная недостаточность, встречается в 5 раз чаще по сравнению с детьми молодых

матерей.

В ряде работ показана актуальность алиментарного фактора — недоедание беременной и

ребенка в раннем детстве (Biederman J., Faraone S. V, 1990). В некоторых работах описывают

СДВГ (ММД) у детей, родившихся с низкой массой тела, и недоношенных детей (Fletcher J. M.

et al., 1997; Barkley R. A., 1998). Важную роль в генезе СДВГ играют хроническая

внутриутробная гипоксия плода и гипок-сически-ишемическая энцефалопатия новорожденных

(Nelson К. V, Leviton А., 1991; Hill A., Volpe J. J., 1992). Н. С. Lou и соавт. (1989, 1996)

считают, что перинатальная гипоксически-гемодинамическая (ишемическая) энцефалопатия

вызывает повреждения стриатума и нарушение кортико-стриато-таламо-кортикальных связей.

При анализе анамнестических данных у детей с СДВГ Н. Н. За-ваденко и соавт. (2005) в 84%

случаев выявили нарушения течения беременности или родов, при этом сочетанное влияние

патологических факторов во время беременности и родов прослеживалось в 56% случаев.

Особенно часто встречались нарушения течения беременности, обусловившие хроническую

внутриутробную гипоксию (недостаток снабжения кислородом) плода (к которой особенно

чувствителен развивающийся мозг). Важное место среди причин патологии беременности

занимали токсикозы и угрозы прерывания беременности.

К числу прогностически неблагоприятных для развития СДВГ факторов относятся:

гипоксически-ишемическая энцефалопатия у новорожденных, недоношенность,

переношенность, гидроцефалия, а также внутриутробная гипотрофия (Заваденко Н. Н., 2001;

Пальчик А. Б., 2002).

R. Т. Brown и соавт. (1991) обращают внимание на большой процент матерей, употреблявших

алкоголь во время беременности, среди родителей детей с СДВГ по сравнению с контрольной

группой.

Необходимо отметить роль материнской тревожности в генезе СДВГ. На основе

эпидемиологических и экспериментальных данных Т. G. O'Connor (2003) была создана

гипотеза фетального программирования, согласно которой повреждающие факторы,

воздействуя в определенные периоды эмбриогенеза, вызывают организационный дефект, при

этом реализация его происходит в отдаленные сроки.

В. van der Bergh и соавт. (2004) предполагают: тревожность матерей на сроке 12—22 недель

является предиктором развития СДВГ. При этом нельзя также исключить прямое

повреждающее воздействие гормонов стресса на мозг плода, нарушающее его нормальное

развитие, что приводит к изменениям в нейротрансмит-терных системах.

В этой связи хочется отметить результаты исследований О. В. Лапшиной и соавт. (2006),

показавших повышенный уровень тревожности у матерей детей с СДВГ, причем эта

тревожность не была реакцией на заболевание ребенка, а носила базальный характер.

Нейроанатомические изменения при СДВГ поражают в основном связи между фронтальной

корой и базальными ганглиями с преимущественной локализацией в правом полушарии. Так,

F. X. Castellanos и соавт. (1994, 1996) отмечают уменьшение общего объема головного мозга

примерно на 5% у детей с СДВГ по сравнению со здоровыми детьми соответствующего

возраста и пола, а также меньшие размеры передних отделов правой лобной доли. Необходимо

отметить, что если у здоровых детей правое хвостатое ядро несколько больше левого (D>S), то

у детей с СДВГ в связи с уменьшением размеров правого хвостатого ядра такая асимметрия не

отмечается (D = S). Кроме этого, отмечается уменьшение размеров бледного шара (в большей

степени правого).

Изучение мозгового метаболизма при СДВГ с помощью метода позитроно-эмиссионной

томографии (ПЭТ) показало уменьшение метаболической активности в лобных областях

головного мозга (Lou Н. С. et al, 1989; Zametkin A. J. et al., 1993; Filipek P., Semrud-Clikeman

M., 1997). Данное явление отмечалось, прежде всего, в префронтальных (передних) отделах

лобной области, которые контролируют внимание. Сокращение кровотока в префронтальных

отделах особенно значимо во время выполнения интеллектуального задания (Lubar J. E, 1992).

Предполагается, что выявленные нарушения могут обусловливать снижение тормозного

контроля двигательной активности, обеспечиваемого главным образом лобной корой и

хвостатым ядром.

В последнее время много внимания уделяется иммунологическим механизмам в генезе

заболевания, в частности, выделяют так называемое педиатрическое нейроиммунное

расстройство, ассоциированное со стрептококковой инфекцией (PANDAS) (Perlmutter S. J. et

al., 1998; Shulman S. T, 1999; Cohen D. J. et al., 2000; Bottas A., RichterM.

A.,2002).

Полагают, что значительную роль в патогенезе СДВГ играют нарушения функционирования

нейромедиаторных систем, особенно норадреналиновой и дофаминовой (Gill M., Daly G.,

1997). Подтверждением этой теории служит выраженный терапевтический эффект

стимуляторов центральной нервной системы (ЦНС) — препаратов, вызывающих выделение

катехоламинов в синаптическую щель и тормозящих их обратный захват пресинаптической

мембраной. Возможным механизмом нарушения баланса нейромедиаторов является

подавление дофаминергической активности и усиление но-радренергической__________. Дофамин — это

возбуждающий медиатор, опо средующий взаимодействие подкорковых структур мозга

(базальных ганглиев) (Malone M. A. et al., 1997). F. X. Castellanos (1997) усовершенствовал

дофаминергическую теорию и доказал, что при СДВГ отмечаются:

снижение дофаминергической активности в корковых областях (передние извилины),

проявляющееся в виде когнитивного дефицита;

повышение дофаминергической активности в подкорковых областях (хвостатое ядро),

проявляющееся в виде гиперактивности.

Суммируя приведенные данные, можно сказать о том, что ней-роанатомический дефект при

СДВГ поражает в основном связи между фронтальной корой и базальными ганглиями с

преимущественной локализацией в правом полушарии. Предполагается, что выявленные

нейроанатомические, гемодинамические, обменные нарушения могут обусловливать снижение

тормозного контроля двигательной активности, обеспечиваемого главным образом лобной

корой и хвостатым ядром.

При оценке нейрофизиологических изменений у детей с СДВГ выделяют такое понятие, как

исполнительская дисфункция (дисфункция контролирующего поведения, executive

dysfunction), которая отмечается на фоне функциональной незрелости головного мозга и

проявляется в недостаточной активности тормозящих структур (Barkley R., 1997; Nigg J. Т. et

al., 2002; Wu К. К., 2002).

R. Barkley (1998) считает, что основным механизмом развития СДВГ является нарушение

тормозящего поведения. По его мнению, все остальные механизмы вторичны. Тормозящее

поведение или задержка моторной реакции обеспечивают развитие следующих

исполнительских функций:

□ оперативная память, которая позволяет удерживать текущую информацию, сравнивая

ее с прошлыми событиями и планируемыми будущими действиями (предвидение — антиципа-

ция);

□ саморегуляция аффекта — способность контролировать проявление эмоций, чувств;

□ внутренняя речь;

□ воспроизведение — анализ и синтез поведения, креативность.

Результатом развития исполнительских функций является становление моторного контроля и

целенаправленного адаптивного поведения. Само поведенческое торможение состоит из трех

взаимосвязанных механизмов: торможения доминирующей реакции, торможения текущей

реакции, контролем над отвлекаемостью на помехи.

Неблагоприятные психологические и социальные факторы — не прямая причина СДВГ, но

они могут закреплять клинические проявления и усиливать дезадаптацию детей, страдающих

этим заболеванием. Так, действие негативных внутрисемейных факторов было обнаружено в

63% случаев при обследовании детей с СДВГ (Заваден-ко Н. Н., 2005). У детей, генетически

предрасположенных к СДВГ, конфликты в семье могут усилить остроту проявления до

клинического уровня. Особенно важно, что родители ребенка с СДВГ, иногда сами

страдающие этим заболеванием, зачастую отличаются стилем воспитания,

характеризующимся несдержанностью и нарушенным взаимодействием с ребенком.

Среди психологических и социальных факторов, влияющих на возникновение ММД (СДВГ),

Г. А. Суслова (2001) выделяет следующие: неподготовленность родителей к семейной жизни,

напряженность и частые конфликты в семье, предубежденность и нетерпимость в отношении к

детям. Усиливающими неблагоприятный результирующий эффект являются такие факторы,

как: низкий материальный уровень, стесненные условия проживания, злоупотребление алкого-

лем членами семьи, использование физических методов наказания.

Неблагоприятные социально-экономические и психологические условия могут усиливать

проявления расстройств, возникших в результате наследственной патологии или повреждений

головного мозга в перинатальном периоде.

^ 1.4. ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Основные проявления. Клинические проявления заболевания определяются тремя основными

симптомокомплексами: невнимательностью, гиперактивностью и импульсивностью.

1. Невнимательность. Говоря о СДВГ, чаще всего имеют в виду повышенную отвлекаемость и

снижение концентрации внимания у таких детей.

Согласно А. Р. Лурии (1966), внимание является фактором, обеспечивающим избирательность

и направленность психических процессов. Поддерживаемое (непрерывное) внимание −

способность поддерживать сосредоточенность в течение длительного времени. Избирательное

внимание проявляется в способности сосредотачиваться на необходимых стимулах и не

отвлекаться на помехи (посторонние стимулы). Направленность избирательного внимания

позволяет правильно отвечать на специфические сигналы. Распределение избирательного

внимания помогает проводить одновременно несколько операций, выполняя одно и то же

задание. Кроме этого, следует упомянуть объем внимания (возможность контроля над не-

сколькими объектами) и способность к переключению.

У детей с СДВГ отмечается недостаток непрерывного (поддерживаемого) внимания, что

проявляется в невозможности длительного выполнения неинтересного задания. При этом чем-

то интересным для них (компьютерные игры, просмотр мультфильмов) они могут заниматься

часами. Кроме этого, наблюдается дефицит избирательного внимания, что проявляется в

повышенной отвлекаемости на посторонние стимулы, особенно если эти стимулы яркие,

интересные. Так, проехавший во дворе автомобиль заставляет посмотреть в окно и надолго

отвлечься от выполнения домашних заданий. Зачастую также снижается переключаемость

внимания. При этом, поданным Е. Taylor (1991), объем внимания у детей с СДВГ не ниже, чем

у их здоровых сверстников.

Гиперактивность. Под гиперактивностью у детей с СДВГ обычно понимают повышенную

двигательную (моторную) активность. Родители жалуются: «Кажется__________, что к ребенку

подключили мотор». Дети с СДВГ не могут неподвижно сидеть во время урока. Когда такой

ребенок заходит в кабинет врача, возникает опасение за состояние находящейся в кабинете

оргтехники: компьютера, монитора, принтера. В отличие от просто энергичных детей,

активность у детей с СДВГ носит бесцельный характер. К сожалению, гиперактивность иногда

приводит к появлению травм у ребенка.

Импульсивность. Под импульсивностью понимают невозможность контроля над своими

импульсами. Выделяют когнитивную импульсивность (отражающую поспешное мышление) и

поведенческую импульсивность (отражающую трудности при подавлении реакций) (Мэш Э.,

Вольф Д., 2003). Импульсивные дети не могут дождаться своей очереди при игре. В учебной

ситуации у таких детей наблюдается «импульсивный стиль работы»: они выкрикивают ответы

на уроке, не отвечая на вопросы полностью, прерывают других учеников или учителя

(Квашнер К., 2001). Из-за импульсивности дети часто попадают в опасные ситуации из-за того,

что не задумывались о последствиях. Склонность к риску становится причиной травм и

несчастных случаев. Импульсивность часто сочетается с агрессивным и оппозиционным

поведением.

Возрастная периодизация заболевания. Различные периоды возрастного развития ребенка (как

стабильные, так и кризисные) сопровождаются разнообразной симптоматикой. Считается, что

нижней границей для выявления СДВГ — возраст 3—4 года (Barkley R., 1996). Однако первые

проявления иногда можно диагностировать уже на первом году жизни (Журба Л. Т. и соавт.,

2000). Младенцы с таким расстройством чрезмерно чувствительны к раздражителям,

характеризуются громким плачем, нарушениями сна, двигательным беспокойством. Однако

эти особенности нельзя однозначно рассматривать как симптомы СДВГ, поскольку число

неспокойных, возбудимых младенцев гораздо больше числа детей, у которых развивается в

дальнейшем данное заболевание.

В дошкольном возрасте основное проявление заболевания — гиперактивность. Такие дети

бесцельно слоняются по группе детского сада, без умолку болтают, мешают занятиям других

детей. Повышенная активность в этот период может быть вариантом нормального развития,

обусловленным темпераментом или жесткими требованиями взрослых. На нарушение

указывают тяжесть и хронический характер проблемного поведения (Campbel S. В., Ewing L.

J., 1990). Отсутствие целенаправленности поведения заставляет задуматься о наличии СДВГ. В

тяжелых случаях избыточная двигательная активность принимает характер расторможенности.

Кроме этого, у таких детей часто встречается минимальная статико-моторная недостаточность,

диспраксия — так называемая «неуклюжесть» (Тржесоглава 3., 1986). Термин «статико-

моторная недостаточность» традиционно отражает слабую (минимальную) выраженность этой

недостаточности, а также ее связь с предшествующим развитием ребенка. Нарушения статико-

моторных функций обнаруживают у большинства пациентов с ММД (СДВГ) (Тржесоглава 3.,

1986).

До 3-летнего возраста дети демонстрируют недифференцированный набор моделей поведения,

который называют недостаточно контролируемым паттерном поведения (undercontrolled

pattern of conduct). Однако в возрасте примерно 3 лет этот паттерн становится

дифференцированным, позволяя отличить гиперактивное поведение от агрессивного (Венар

Ч., Кериг П., 2004). Необходимо отметить, что, согласно концепции Л. С. Выготского, 3 года

— это период третьего возрастного кризиса (кризиса 3 лет) (Выготский Л. С, 1984). Основным

содержанием этого периода служат негативизм, упрямство и строптивость (Пальчик А. Б.,

2002). Стойкость проявлений заболевания чаще отмечается в том случае, если стиль поведения

родителей характеризуется как жесткий и негибкий (Campbel S. В., Ewing L. J., 1990). Частым

сопутствующим расстройством в этом возрасте являются специфические расстройства

развития речи (СРРР) (Ливинская А. М. и соавт., 2005).

Появление основных жалоб при СДВГ относится к младшему школьному возрасту, но так как

обучающие программы присутствуют и в дошкольных образовательных учреждениях, то

основные паттерны поведения школьного возраста видны уже в 5 лет. И. П. Брязгунов и Е. В.

Касатикова (2002) отмечают наибольшее число детей с СДВГ в 5—10-летнем возрасте.

Неудивительно, что в этом возрасте большинство родителей обращаются к врачу или

психологу. В этом возрасте возникает проблема с сохранением внимания или способностью

продолжать работу над заданием, пока оно не будет выполнено. Возраст прихода ребенка в

школу совпадает с четвертым возрастным кризисом — кризисом 7 лет (Выготский Л. С, 1984).

Кризис школьной адаптации заключается в утрате ребенком непосредственности,

возникновении дифференциации внутренней и внешней жизни. Он в значительной мере

обусловлен привнесением в жизнь

ребенка интеллектуального начала, смыслового восприятия, формированием самооценки,

самолюбия. Позитивным моментом этого кризиса служит возрастание самостоятельности

ребенка (Паль-чикА. Б., 2002).

После поступления ребенка в школу проблемы возрастают. Учителя и родители отмечают, что

дети чрезвычайно подвижны, беспокойны, не могут усидеть на месте во время урока и

выполнения домашних заданий. Данные проявления обусловливают школьную дезадаптацию

и низкую успеваемость детей с СДВГ, несмотря на их достаточно высокий интеллект. Навыки

чтения и письма у детей с СДВГ ниже, чем у сверстников. В этом возрасте могут фиксировать-

ся первые признаки расстройств социального поведения.

Подобные проявления объясняются неспособностью центральной нервной системы

гиперактивного ребенка справляться с новыми требованиями, предъявляемыми ему в условиях

увеличения физических и психических нагрузок. В начальной школе могут сформироваться

паттерны оппозиционно-вызывающего поведения, которое часто сопровождается

агрессивностью и лживостью (Barkley R., 1998).

По данным Н. Н. Заваденко (2005), СДВГ является одной из наиболее частых причин

школьной дезадаптации (ШД). Под ШД понимают нарушение приспособления личности

школьника к условиям обучения в школе, которое выступает как частное явление расстройства

у ребенка общей способности к психической адаптации в связи с какими-либо

патологическими факторами (Шмакова О. П., 2004).

Большинство исследователей сходится во мнении, что ШД — это сложный многофакторный

процесс, имеющий как медико-биологические, так и социально-психолого-педагогическое

корни. Можно выделить три группы этиологических факторов ШД: биологические

(резидуально-органическая патология ЦНС, задержки психического развития и пр.);

психологические (аномальные типы семейного воспитания, несоответствие когнитивных

стилей ученика и учителя, неадекватный стиль поведения учителя в классе); социальные

(жесткость социальных стандартов поведения ученика в школе, чрезмерная перегруженность

школьной программы, частая смена школы, гипертрофированно оценочная позиция школы по

отношению к ученику) (Шмакова О. П., 2004).

Н. В. Дубровинская и соавт. (2000) относят к школьным следующие факторы риска:

стрессовая тактика педагогических воздействий; чрезмерная интенсификация учебного

процесса; несоответствие методик и технологий возрастным и функциональным

возможностям детей; нерациональная организация учебного процесса.

В настоящее время рассматриваются три основных компонента ШД: когнитивный

(неуспеваемость, недостаточность знаний и навыков), личностный (эмоционально-оценочный

— отношение к обучению) и поведенческий (нарушения поведения в школе) (Вос-трокнутов

Н. В., 1995).

О. П. Шмаковой (2004) определены периоды обучения, в которые ШД регистрируется

наиболее часто: начало обучения в школе (1-й класс); переход из младшей школы в среднюю

(5-й класс); окончание средней школы (7-9-й классы). Временные границы возрастных

кризисов (по Л. С. Выготскому) сопоставимы с двумя периодами обучения (1-й класс и 7—8-й

классы), в которые преимущественно наблюдается школьная несостоятельность, а увеличение

числа не справившихся с обучением в 5-м классе обусловлено, по-видимому, не столько

онтогенетически-кризисными, сколько психогенными («смена жизненного стереотипа») и

прочими (клиническими, личностными) причинами. Также выделяют преходящую

(временную) ШД продолжительностью до 6 месяцев и длительную (стойкую) ШД

продолжительностью более 6 месяцев (Шмакова О. П., 2004). Дети с СДВГ чаще, чем их

здоровые сверстники, остаются на второй год.

В 50-80% случаев клинические проявления СДВГ переходят в подростковый возраст (Barkley

R., 1998). И. П. Брязгунов и Е. В. Касатикова (2002) отмечают второй всплеск симптомов

заболевания в 14-летнем возрасте, что совпадает с периодом полового созревания. Согласно Л.

С. Выготскому, существует пятый возрастной кризис — кризис подросткового возраста (около

13 лет).

П. УэндериР. Шейдер( 1998) пишут о снижении гиперактивности с возрастом. Повышенная

двигательная активность может сменяться внутренним ощущением беспокойства. В

подростковом возрасте на первое место выходит импульсивность, иногда сочетающаяся с

агрессивностью (Zuddas A. et al., 2000). Эмоциональное развитие подростков с СДВГ, как

правило, запаздывает, что проявляется неуравновешенностью, вспыльчивостью, заниженной

самооценкой. В этом периоде нарастают семейные и школьные трудности.

Многие авторы отмечают у детей и подростков с СДВГ наличие тревожно-депрессивных

расстройств (Shervette R. E. et al., 1993; Pliszka S. R., 1998). В этом возрасте наиболее

выраженными становятся проявления оппозиционных расстройств. Необходимо отметить то,

что подростки, страдающие СДВГ, входят в группу риска по развитию аддиктивных

расстройств: алкоголизма и наркоманий (Gerra G. et al., 1998; Modigh К. et al., 1998). J. H.

Satterfield и A. Schell (1997) отмечают, что подростки с СДВГ в 4 раза чаще попадают под

арест, чем их здоровые сверстники. У девочек-подростков СДВГ чаще встречаются

незапланированные беременности.

R. Barkley (1998) называет следующие факторы, способствующие развитию асоциального

поведения у подростков с СДВГ: выраженные симптомы в детском возрасте, СДВГ у

родителей, низкий социально-экономический статус семьи, низкий интеллектуальный уровень

родителей.

Согласно оценкам D. Cantwell и соавт. (1997), 30% подростков изживают СДВГ; 40%

продолжают страдать невнимательностью и импульсивностью; у 30% возникают

дополнительные нарушения.

В 30-70% случаев симптомы СДВГ в той или иной степени переходят и во взрослый возраст

(Уэндер П., Шейдер Р., 1998). Всего СДВГ встречается у 2-5 % взрослых в популяции. Для

оценки заболевания у взрослых разработаны специальные критерии СДВГ (Уэндер П., Шейдер

Р., 1998). Согласно данным критериям, поведение взрослого пациента в детском возрасте

(ретроспективно) должно соответствовать критериям DSM-IV для СДВГ детского возраста, а

на момент диагностирования должно соответствовать признакам 1 и 2 из приведенного ниже

списка, а также не менее чем двум из признаков 3-7.

Постоянная двигательная активность.

Нарушения внимания.

Эмоциональная лабильность.

Неспособность выполнить задание до конца.

Вспыльчивость.

Непереносимость стресса.

Импульсивность.

Взрослые пациенты с СДВГ характеризуются повышенным числом несчастных случаев,

перемен мест работы, разводов. У этой категории лиц больше, чем в популяции, представлены

депрессивные, тревожные и соматоформные расстройства (вегето-сосудистая дистония).

Взрослые с СДВГ чаще страдают поведенческими расстройствами или аддиктивными

расстройствами, чем их здоровые сверстники. Вероятность криминального поведения в

зрелости возрастает в тех случаях, когда СДВГ сочетается с расстройствами поведения.

Прямая связь между СДВГ и совершением преступлений отсутствует.

Несмотря на то, что у взрослых с СДВГ не зафиксировано каких-либо когнитивных

недостатков, они характеризуются менее выдающимися академическими достижениями и

более низким уровнем образования. Так, известно, что пациенты с СДВГ реже получают

высшее образование. Как можно ожидать, они занимают более низкие профессиональные

должности. Однако уровень безработицы среди них значимо не отличается от уровня

безработицы в контрольной группе. Они значительно чаще становятся виновниками

автомобильных катастроф.

Определенные трудности возникают у взрослых с СДВГ и на работе, и в личной жизни. Такие

люди характеризуются снижением способности к планированию времени, слабой

организацией труда, очень частыми переменами мест работы и увольнениями. Их половая

жизнь отличается большим числом партнеров при меньшей продолжительности сексуальных

отношений, менее частым применением контрацептивных средств.

Все же можно сказать, что после исключения симптомов сопутствующих заболеваний

основные характерные признаки СДВГ остаются (Biederman J. et al., 1991). Более того, данные

лонгитуди-нальных исследований подтверждают наличие «чистого» СДВГ у взрослых с

незначительно выраженными сопутствующими расстройствами или без них у небольшого

числа лиц.

Сопутствующие расстройства. Одним из наиболее частых сопутствующих СДВГ расстройств

являются тики. Поданным Е. R. Knell, D. E. Comings (1993), около 50% детей с СДВГ страдают

тиками.

Тикозный гиперкинез, тик (от французского tic — судорожное подергивание), представляет

собой внезапное отрывистое, повторяющееся движение, охватывающее различные мышечные

группы. Тик напоминает нормальное координированное движение, варьирует по

интенсивности и отличается отсутствием ритмичности, может временно подавляться усилием

воли и благодаря однотипности рисунка относительно легко имитируется (Лис А. Дж., 1989).

Интенсивность тиков колеблется от еле заметных подергиваний до непрерывного потока

гиперкинезов (тикозного статуса) (Зыков В. П., 1999).

Тики могут быть двигательными (моторные) и голосовыми (вокальные). Также выделяют

простые и сложные тики. Если простые двигательные тики затрагивают только одну

мышечную группу, то сложные двигательные тики напоминают целенаправленное движение.

Простые вокальные тики проявляются выкрикиванием бессмысленных звуков, в то время как

сложные вокальные тики могут походить на слова.

В 10-м пересмотре Международной классификации болезней (МКБ-10) выделены следующие

основные виды тиков:

F95.0 — Транзиторные тики: не сохраняются более 12 месяцев. □ F95.1 — Хронические

моторные или вокальные тики: длятся более 12 месяцев.

F95.2 — Синдром Жиль де ля Туретта (СТ): комбинирование множественных моторных

тиков и одного и более вокальных тиков. Моторные и вокальные тики при этом расстройстве

могут возникать не всегда одновременно.

Другим симптомом, который часто встречается при СДВГ, являются головные боли. Так, у

пациентов из наблюдаемой нами группы головные боли отмечались в 52% случаев. Если

учитывать, что число детей с головными болями в популяции, по литературным данным,

составляет 10—33% детей, то можно сделать вывод о частом сочетании СДВГ и данной

патологии. Наиболее часто встречаются головные боли напряжения (ГБН). Известно, что в

генезе головных болей напряжения важную роль играют эмоциональные нарушения, хрони-

ческий стресс. Клинически головные боли напряжения отличаются своеобразием ощущений:

монотонная, тупая, сдавливающая, стягивающая, ноющая боль. Боли не имеют четкой

локализации, чаще диффузные, двусторонние с максимальной выраженностью в затылочной

или теменной областях. Иногда пациенты описывают жалобы на наличие тяжести,

скованности в виде «каски» или «обруча» вокруг головы. Такое состояние традиционно

обозначают, как «каска неврастеника». Данные боли регистрируются от 1 до 3 дней в неделю и

возникают чаще в вечернее время, после занятий в школе.

Расстройство поведения (РП) (conduct disorder) характеризуется наличием очень агрессивных

и антисоциальных поступков. При этом могут иметь место четыре типа проблем поведения:

агрессия по отношению к другим, уничтожение имущества, воровство, другие серьезные

нарушения правил. Проявления РП отмечаются у 2—6% детей в США (Хиншоу М., 2002). В

детском возрасте РП в 3—4 раза чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. Кроме этого,

данная патология у мальчиков возникает раньше и отличается большей устойчивостью. В

подростковом возрасте различия становятся меньше выраженными.

Сочетание тревожных расстройств с СДВГ наблюдается примерно в 25% случаев (Tannock R.

2000). Другие авторы отмечают, что тревожные расстройства при СДВГ встречаются в 50%

случаев (Mancini С. et al., 1999). Результаты исследований, проведенных нашей сотрудницей

О. В. Лапшиной (2006), также показали, что 53% детей с СДВГ характеризуются признаками

тревожных расстройств. Наиболее часто отмечались генерализованные тревожные расстрой-

ства и тревожно-фобические расстройства детского возраста, главным образом «школьные

фобии» или фобии детского дошкольного учреждения (пункт F.93.1 по МКБ-10).

Дети с этой патологией жалуются на разнообразные страхи, испытывают трудности при

межличностных контактах. У детей с СДВГ и так возникают проблемы в общении с

родителями, учителями, сверстниками. Эти затруднения могут привести к формированию

заниженной самооценки, ощущению «собственной неполноценности», которые усугубляются

при наличии коморбидных тревожных расстройств (Tannock R. et al., 2000; Brown Т., 2001).

Выраженность тревоги может варьировать от легкого беспокойства до степени фобии с

формированием избегающего поведения. Обязательными являются вегетативные

сопровождения тревоги, которые могут выступать в клинической картине на первый план. У

детей они, как правило, имеют перманентный характер (панические атаки встречаются крайне

редко). Частые головные боли, метеозависимость, повышенная утомляемость у ребенка

способствуют дополнительной невротизации личности, развитию вторичных психических

нарушений (астено-депрессивный, ипохондрический синдромы).

По данным S. R. Pliszka (1992), в тех случаях, когда подростки с СДВГ характеризуются

повышенной тревожностью, выраженность импульсивности у них несколько ниже, чем у тех,

кто страдает СДВГ без импульсивности, поскольку тревога может подавлять импульсивность.

При этом у таких детей отмечается и более продолжительное время реакции по сравнению с

детьми только с СДВГ. Кроме этого, у детей с СДВГ и высокой тревожностью более

выражены дефицит оперативной памяти и снижение скорости мыслительных процессов

(Pliszka S. R., 1989; Schatz D. В., Rostain A. L, 2006).

Наличие коморбидных тревожных расстройств у больных с СДВГ определяет более тяжелое

течение, худший прогноз и недостаточную эффективность терапии (Pliszka S. R., 1998;

Newcorn J. H. et al 2001).

Кроме этого, в 16-26 % случаев у школьников с СДВГ встречаются различные депрессивные

расстройства (Gillberg С. et al., 2004).

До настоящего времени остается спорным вопрос о коморбидности между СДВГ и

биполярными расстройствами.

Очень часто у детей с СДВГ встречаются нарушения обучаемости. Нарушения чтения и

письма в МКБ-10 относятся к нарушениям развития учебных навыков (F.81). Наиболее часто

говорят о дислексии и дисграфии. Дислексия (F.81.1) — частичное специфическое нарушение

процесса чтения, проявляющееся в повторяющихся ошибках стойкого характера. Дисграфия

(F.81.2) — нарушение становления процессов письма и одна из форм недоразвития

письменной речи, также проявляющаяся в повторяющихся ошибках стойкого характера.

Данные нарушения чаще выявляются в 6—8-летнем возрасте и тесно связаны с биологическим

созреванием головного мозга. Такие расстройства характеризуются постоянным течением без

ремиссий и рецидивов. Это означает наличие дефицита в обучении навыкам чтения и письма,

но не утрату уже приобретенных навыков (Варнке А., 2001).

Для обозначения данных расстройств также используется термин «недостаточная (или

затрудненная) обучаемость» (learning disability). Необходимо отметить, что в эту группу не

включаются дети, обучаемость которых нарушена из-за умственной отсталости; дефектов

зрения, слука, опорно-двигательного аппарата; эмоциональных нарушений; культурных или

социально-экономических ограничений.

Клиническая картина складывается из явлений незрелости, связанной с дизонтогенезом и

резидуально-органической симптоматики (Корнев А. Н., 1997). Дислексия у детей выражается

в неспособности достигать такого уровня развития навыков чтения, а также письма и

орфографии, которые были бы пропорциональны их умственным способностям.

Дисграфия — нарушение становления процессов письма и одна из форм недоразвития

письменной речи, проявляющаяся в повторяющихся ошибках стойкого характера. Различают

следующие основные типы ошибок при письме: оптические, фонематические, грамматические

(Заваденко Н. Н., 2003).

По нашим данным, дислексия у детей с СДВГ встречалась в 21,3% случаев, дисграфия — в

30,4% случаев, дискалькулия — в 20,2% случаев. Эти цифры примерно соответствуют

литературным данным относительно распространенности этих расстройств у детей с СДВГ

(Barkley R., 1998; Gillberg С, 2004). По мнению R. Tannock и Т. Brown (2000), дискалькулия

чаще встречается у детей с преобладанием невнимательности.

Проведенные нами исследования показали, что в 26% случаев у детей с СДВГ старше 5 лет

отмечался энурез, что выше, чем в популяции, где энурез, по литературным данным,

встречается в возрасте 5 лет — в 15-20% случаев, в 7-летнем возрасте — у 7-12% детей

(Казанская И. В., Отпущенникова Т. В., 2005). Под энурезом (неорганический энурез, согласно

МКБ-10 — Е98.0) в настоящее время понимают непроизвольное мочеиспускание, чаще всего

во сне (ночном или дневном). Принято считать, что данная проблема приобретает клиническое

значение с 5-летнего возраста. Случаи дневного энуреза относительно редки и заставляют

задуматься о патологии мочевыделительной системы.

Энурез может быть обусловлен функциональной незрелостью нервной системы,

наследственными факторами, патологией мочевыделительной системы, нарушениями сна,

психологическими травмами. Выделяют первичный энурез, при котором с рождения у ребенка

не было длительных (более 6 месяцев) «сухих» промежутков, и вторичный, при котором

эпизоды непроизвольного мочеиспускания появляются вновь после длительного «сухого

промежутка». Первичный энурез встречается гораздо чаше вторичного, в том числе и среди

детей с СДВГ. Очень часто непроизвольное мочеиспускание во сне происходит на фоне

профундосомнии (чрезмерно глубокого сна), и ребенок, даже будучи мокрым, не просыпается.

В 4% случаев у детей из наблюдаемой группы отмечался энкопрез (недержание кала). При

этом всегда данный симптом носил вторичный характер и появлялся на фоне хронической

психотравмирующей ситуации.

И. П. Брязгунов и Е. В. Касатикова (2002) свидетельствуют, что гиперактивные дети

характеризуются сноговорением, беспокойством во сне, жалобами на недостаточный сон при

большей продолжительности сна у детей с СДВГ по сравнению со здоровыми сверстниками.

Так, по нашим данным, снохождение (сомнамбулизм) отмечалось у 9% детей из исследуемой

группы. Намного чаще — 18% случаев — встречались ночные ужасы.

В литературе упоминается высокая частота различных речевых нарушений у детей с СДВГ

(ММД) (Dykman R. A., Ackerman P. Т., 1991). В. М. Трошин и соавт. (1994) считают, что

можно говорить о задержке формирования не только речевой сенсомоторики (дизлалия,

дизартрия), но также программирования и контроля. Заикание при обследовании у больных из

наблюдаемой нами группы выявлено в 11 % случаев. М. И. Лохов и соавт. (2003) отмечали

частое сочетание гиперактивности и заикания.

Разновидности СДВГ. Согласно DSM-IV, выделяют СДВГ с преобладанием гиперактивности,

СДВГ с преобладанием невнимательности и комбинированный тип заболевания. Последний

тип является наиболее распространенным.

В соответствии с классификацией DSM-IV, из наблюдаемой группы (644 пациента) были

выделены пациенты со следующими типами СДВГ:

с преобладанием невнимательности (СДВГ-Н) — 107 человек (16,6%);

с преобладанием гиперактивности и импульсивности (СДВГ-ГИ) — 141 человека (21,9%);

комбинированный тип (СДВГ-К) — 396 человек (61,5%).

Проведенные нами исследования свидетельствуют об относительном увеличении числа

пациентов с СДВГ-ГИ, и особенно с преобладанием импульсивности, в старшем школьном

возрасте по сравнению с младшим школьным возрастом. Относительно небольшое число

дошкольников с СДВГ-Н, на наш взгляд, объяснялось тем, что только после начала занятий в

школе родители видят невнимательность, отвлекаемость ребенка. Эти результаты отличаются

отданных М. Fisher (1993) о регрессии проявлений гиперактивности по мере приближения

подросткового возраста. По нашему мнению, с возрастом отмечается трансформация

проявлений гиперактивности со значительным увеличением импульсивности в старшем

школьном (подростковом) возрасте.

В. И. Гузеваи М. Я. Шарф (1998) выделяют дизонтогенетический и энцефалопатический типы

ММД. У детей с дизонтогенетическим типом расстройства выражены негрубо и выражаются

обычно в виде цереброастенических явлений и психомоторной возбудимости. У детей с

энцефалопатическим типом черты незрелости сочетаются с признаками повреждения нервной

системы.

Учитывая наличие тех или иных коморбидных расстройств, нами выделены две

функциональные формы СДВГ. Простая форма характеризуется симптомами асинхронии

развития: невнимательность, гиперактивность, дислексия, дисграфия, первичная форма

энуреза. Осложненная форма — тем, что к симптомам асинхронии развития присоединяются

вторичные симптомы: тики, головные боли, вторичная форма энуреза, энкопрез, заикание,

расстройство социального поведения, фобические расстройства, парасомнии. Дети с

осложненной формой СДВГ отличаются более высоким уровнем гиперактивности и

импульсивности.

При наличии симптомов, характерных как для простой, так и для осложненной формы

заболевания, состояние пациента трактовалась как осложненная форма. В исследуемой нами

группе преобладали пациенты с осложненной формой заболевания.

С возрастом выявлялась тенденция к увеличению количества пациентов с осложненной

формой заболевания. Преобладание пациентов с такой формой особенно выражено в старшем

школьном возрасте. Возможно, с возрастом происходит переход из первой формы заболевания

во вторую. Этот переход часто отмечался в 7-летнем возрасте. На наш взгляд, поступление

ребенка в школу — один из факторов, влияющих на переход из одной функциональной формы

в другую.

Регистрируется достоверная связь между возникновением СДВГ с преобладанием

невнимательности и простой формой заболевания, а также достоверная связь между

возникновением смешанного типа и особенно типа с преобладанием гиперактивности и

импульсивности СДВГ и осложненной формы заболевания.

При анализе клинических проявлений различных типов СДВГ и коморбидных расстройств

необходимо отметить, что у пациентов с осложненной формой СДВГ с преобладанием

невнимательности (39 человек) регистрировались головные боли напряжения преиму-

щественно хронического характера, сочетавшиеся с утомляемостью, сонливостью. Такое

состояние можно условно было определить, как цереброастенический вариант осложненной

формы СДВГ. Осложненная форма СДВГ с преобладанием невнимательности и гиперак-

тивности (141 человек__________) характеризовалась преимущественно эпизодическими головными

болями напряжения, тиками, заиканием, энкопрезом, парасомниями, фобическими и

обсессивными расстройствами. Такое состояние можно было условно определить как

неврозоподобный вариант осложненной формы СДВГ.

Следовательно, в исследуемой группе находилось 86 пациентов с цереброастеническим

вариантом СДВГ (13,3%), 254 пациента с неврозоподобным вариантом СДВГ (39,4%), 80

пациентов с сочетанным вариантом СДВГ (12,4%).

Обзор литературных данных и результаты проведенных клинических исследований позволили

разработать новую классификацию СДВГ с учетом типа и формы заболевания.

Классификация СДВГ (Л. С. Чутко)

Типы СДВГ:

С преобладанием невнимательности.

С преобладанием гиперактивности и импульсивности.

Комбинированный тип.

Формы СДВГ:

Простая форма.

Осложненная форма:

цереброастенический вариант; .

неврозоподобный вариант;

3) сочетанный вариант.

Степень тяжести:

Умеренная.

Выраженная.

Дети с цереброастеническим вариантом отличаются несколько большей степенью

невнимательности, чем дети с неврозоподобным вариантом. Дети с неврозоподобным

вариантом отличаются достоверно большей гиперактивностыо и импульсивностью, чем дети с

цереброастеническим вариантом СДВГ.

^ 1.5. ДИАГНОСТИКА СДВГ

Диагностика СДВГ проводится в критериях DSM-IV. Для постановки диагноза достаточно

соответствия диагностическим критериям. Данные опросников для родителей, результаты

психологических и нейрофизиологических исследований носят лишь дополнительный

характер.

Диагностические критерии DSM-IV (1994)

Особенности поведения:

появляются до 7 лет;

обнаруживаются по меньшей мере в двух сферах деятельности (в школе, дома, в труде, в

играх);

не обусловлены психотическими, тревожными, аффективными, диссоциативными

расстройствами или психопатиями;

вызывают значительный психологический дискомфорт и дезадаптацию.

Невнимательность (из перечисленных ниже признаков минимум 6 должны сохраняться не

менее 6 месяцев):

неспособность выполнить задание без ошибок, вызванных невозможностью сосредоточиться

на деталях;

неспособность вслушиваться в обращенную к ним речь;

неспособность доводить выполняемую работу до конца;

неспособность организовать свою деятельность;

избегание нелюбимой работы, требующей усидчивости;

потеря предметов, необходимых для выполнения заданий (письменные принадлежности,

книги и т. д.);

забывчивость в повседневной деятельности;

отвлекаемость на посторонние стимулы.

Гиперактивность и импульсивность (из перечисленных ниже признаков минимум 4 должны

сохраняться не менее 6 месяцев):

1. Гиперактивность

Ребенок:

□ суетлив, не может сидеть спокойно;

□ вскакивает с места без разрешения;

□ бесцельно бегает, ерзает, карабкается в неадекватных для этого ситуациях;

□ не может играть в тихие игры, отдыхать.

2. Импульсивность

Ребенок:

□ выкрикивает ответ, не дослушав вопрос;

□ не может дождаться своей очереди.

Согласно этим критериям, отвлекаемость, впервые появившаяся у девятилетнего ребенка, не

будет считаться признаком СДВГ. Необходимо отметить, что тревожные расстройства

(неврозы), депрессия, стрессорные факторы не являются причиной СДВГ. Симптомы СДВГ

приводят к возникновению значительных школьных проблем, и небольшое снижение

успеваемости («четверка __________по физике») у подростка, который раньше учился на отлично, — это

тоже не СДВГ.

Дифференциальный диагноз при СДВГ проводится с такими патологическими состояниями,

как посттравматическая энцефалопатия, неврозы, цереброастенический синдром при

соматических заболеваниях, последствия нейроинфекций и рядом других патологических

состояний (табл. 1).

Отвлекаемость на уроках в рамках клинических проявлений СДВГ необходимо отличать от

снижения мотивации к школьным занятиям. В первом случае неуспешность ребенка

наблюдается на большинстве уроков, особенно на тех, где требуется наибольшее

сосредоточение внимания (математика, русский язык).

Некоторые трудности возникают при дифференциальной диагностике гиперактивности с

индивидуальными особенностями темперамента, особенно в дошкольном возрасте. У детей

дошкольного возраста с СДВГ гиперактивность зачастую носит ненаправленный характер.

Проблемы с поведением у детей с СДВГ наблюдаются и в детском учреждении (школа,

детский сад), и дома. В тех ситуациях, когда ребенок плохо ведет себя только дома, чаще всего

являются последствиями неправильного воспитания.

Поскольку СДВГ — медицинский диагноз, ни педагог, ни психолог не вправе делать

заключение о его наличии или отсутствии.

Таблица 1

Дифференциальный диагноз СДВГ (по Заваденко Н. Н., 2005)

Заболевания Дифференциально-

диагностические

Дополнительные

консультации и

Неврозы Особенности

поведения ребенка

связаны с действием

Анализ

анамнестических све-

дений,

Цереброастени

че-ский

синдром при

Высокая

истощаемость, сонли-

вость,

Педиатрическое

обследование,

лабораторные

Последствия

перенесенной

черепно-

мозговой

Клинические

проявления имеют

четкую связь с

черепно-мозговой

Анализ

анамнестических дан-

ных, неврологическое

и ней-

Индивидуальн

ые

особенности

Отсутствие

клинически значимых

нарушений внимания и

Неврологическое

обследование, анализ

анамнестических

Однако, следуя основному принципу работы с гиперактивными детьми, психологи, как

правило, могут провести предварительную диагностику, которая дает право предположить,

что ребенок принадлежит к данной категории.

Главным инструментом, который использует психолог, является метод наблюдения

(систематического, фиксированного), результаты которого можно соотнести с основными

симптомами, описанными в МКБ-10 и с диагностическими критериями DSM-IV (1994).

Благодаря направленному наблюдению психолог сможет отметить особенности поведения и

развития ребенка с СДВГ, избежать ошибочного приписывания данного синдрома

импульсивным, одаренным, тревожным детям, у которых могут наблюдаться отдельные

схожие признаки (несдержанность, суетливость, невнимательность и др.).

Кроме метода наблюдения помощь психологу может оказать и анализ продуктов деятельности

ребенка: рисунки, поделки, рабочие тетради. Импульсивность, неумение заниматься одним

делом длительное время, управлять своим поведением, свойственные детям с СДВГ, не могут

не отразиться в их произведениях. Как правило, гиперактивным детям трудно соблюдать

чистоту в тетрадях, вмещать длинные записи в небольшой отрезок, отведенный для записи

ответов в рабочих тетрадях, отпечатанных типографским способам. Рисунки редко бывают

симметричными. Люди и животные на рисунках не статичны, они полны движения. При

раскрашивании рисунка наблюдается небрежность, штриховка выходит за края изображения.

Нажим, как правило, неравномерный, а детали рисунка — размашистые. Зачастую

гиперактивные дети стремятся заполнить все пространство листа, заезжая при этом за границы

листа.

Безусловно, данных, полученных только в процессе наблюдения и анализа продуктов

деятельности ребенка, может оказаться недостаточно. Поэтому психолог может

воспользоваться методикой Тулуз-Пьерона (разработан Л. А. Яскжовой) — инструментом для

выявления минимальной мозговой дисфункции, лежащей в основе СДВГ.

Для психолога неврологический дефект ребенка выступает как данность, с которой он не

должен и не может ничего сделать. Но необходимо понять суть дефекта, чтобы проследить его

отрицательное влияние на развитие психических процессов и поведение ребенка (Ясюкова Л.

А., 1997).

Методика предназначена для работы с детьми от 6 лет и представляет собой один из вариантов

корректурной пробы, общий принцип которой был разработан Бурдоном в 1895 г. Методика

является простым способом косвенной диагностики ММД. Результаты выполнения теста

позволяют не только получить количественные показатели (точность и скорость выполнения),

но и провести качественный анализ работы, который поможет получить сведения об

особенностях нейродинамики, оперативной памяти, мышления, о характере мо-Тивации

ребенка и т. д. В некоторых случаях целесообразно кроме проведения теста провести

анкетирование педагогов и родителей, чтобы объективно оценить наличие особенностей

развития и поведения у ребенка. Подробнее об этом мы пишем в книге «Шпаргалка для

взрослых» Лютова Е., Монина Г., 2003).

После проведения теста, анализа записей и рисунков, проведения фиксированного наблюдения

психолог анализирует полученные раз-розненные данные и, предположив наличие синдрома

дефицита внимания у ребенка, направляет его к врачу для постановки диагноза. При

дифференциальном диагнозе могут помочь данные дополнительных исследований:

количественная ЭЭГ с определением индексов невнимательности, психофизиологический тест

TOVA, регистрация вызванных потенциалов. С помощью их результатов проводится

объективная оценка степени невнимательности и импульсивности.

Часто приходится дифференцировать клинические проявления СДВГ и различных

астенических расстройств. Под астенией (греч. astheneia — бессилие, слабость) понимают

патологическую усталость после нормальной активности, сопровождающуюся снижением

энергии, необходимой для обеспечения нормальной жизнедеятельности и внимания, резкое

снижение работоспособности. Обычно астения сопровождается вялостью, сонливостью,

раздражительностью. В сознании преобладает чувство усталости, разбитости. Чаще всего

встречаются астении преимущественно психогенного происхождения. Данное состояние

принято называть неврастенией (F.48.0).

В клинической практике встречается также гиперактивное расстройство, сочетающиеся с

умственной отсталостью и стереотипными движениями (F.84.4.), которое характеризуется

выраженной гиперактивностью, двигательными стереотипиями, выраженной умственной

отсталостью.

Нейрофизиологические исследования у детей с СДВГ проводятся в основном с помощью

методов электроэнцефалографического обследования. Биоэлектрическая активность головного

мозга у таких детей характеризуется усилением тета- и дельта-активности в передних зонах

коры и уменьшением представленности в этих областях бета-ритма полосе 12-21 Гц (Mann С.

et al., 1992). V. Monastra и соавт. (2001) приводят данные о том, что соотношение тета-ритма и

бета-ритма у детей с СДВГ в несколько раз выше, чем у здоровых детей, что свидетельствует о

некотором замедлении биоэлектрической активности головного мозга. A. R. Clarke и соавт.

(2001) сообщают о повышении мощности медленных волн в теменно-затылочных областях у

детей с СДВГ. И. С. Никишена и соавт. (2004) предложили «индекс невнимательности»

(отношение мощности бета-ритм/альфа-ритм), который можно учитывать при оценке степени

тяжести СДВГ. Чем меньше этот индекс, тем больше степень СДВГ.

Для оценки степени нарушения внимания при СДВГ применяется метод вызванных

потенциалов (ВП) (Winsberg В. G. et al., 1993; Verbaten M. N. et al., 1994). Этот метод основан

на регистрации биоэлектрической активности мозга человека в процессе выполнения им

различных заданий. ВП, выделенный из ЭЭГ путем суммации и усреднения большого

количества проб, состоит из позитивных и негативных колебаний. Отдельные компоненты в

сложной структуре ВП, характеризующиеся определенным латентным периодом (ЛП),

полярностью и амплитудой, по-разному связаны с сенсорной модальностью и

характеристиками вызывающих их стимулов. Для исследования механизмов направленного

внимания используется регистрация ВП, возникающих в вероятностной ситуации «oddball»

парадигма (задача испытуемого при этом состоит в опознании в серии стимулов случайных,

отличающихся по некоторым параметрам сигналов — значимых стимулов).

Исследования Е. А. Яковенко и соавт. (2003) показали, что у детей с СДВГ по сравнению со

здоровыми сверстниками снижены амплитудные показатели компонентов ВП, связанных с

вовлечением в действие и подавлением действия. Также было показано, что амплитуда этих

компонентов значимо коррелирует с качеством выполнения двух-стимульного слухового теста

на внимание. Полученные данные позволили авторам сделать вывод об использовании

вызванных потенциалов в качестве объективных показателей нарушения внимания у детей.

Необходимо отметить, что степень социальной и школьной дезадаптации далеко не всегда

коррелирует со степенью выраженности количественных показателей невнимательности,

гиперактивности и импульсивности. Довольно часто у ребенка с выраженной дезадаптацией

отмечается умеренная степень СДВГ. В таких случаях основное внимание надо уделять

психологическим корням данной ситуации.

Тревожность — один из факторов, приводящих к значительным нарушениям социальной

адаптации у детей и подростков. Многие авторы отмечали наличие тревожно-депрессивных

расстройств у детей и подростков с СДВГ (Shervette R. E. et al., 1993; Pliszka S. R., 1998).

Необходимо вспомнить также исследования J. McClelan и соавт. (1990), выявившие

корреляцию между возникновением СДВГ у детей и наличием тревоги и депрессии у

родителей.

При анализе повышенного уровня тревожности у пациентов с различными типами СДВГ (Т.

И. Анисимова) обнаружена более частая встречаемость данного состояния у пациентов с

осложненной формой заболевания. Необходимо отметить, что пациенты с неврозоподобным

вариантом осложненной формы СДВГ отличались более высоким уровнем тревожности, чем

дети с цереброастеническим вариантом.

Результаты нейропсихологических исследований свидетельствуют о нарушении у больных с

СДВГ системы двигательного контроля. В соответствии с теорией А. Р. Лурии (1973),

подобные изменения выявляются при поражении лобных долей головного мозга. Важное шено

в обеспечении моторной регуляции и селекции действий — система взаимосвязи между

хвостатым ядром и фронтальной корой (Pontius А. А., 1973; Kropotov J. D., Etlinger S. С, 1992).

Нарушения системы двигательного контроля у больных с СДВГ необходимо рассматривать

как одно из проявлений исполнительской дисфункции (executive dysfunction) (Nigg J. T. etal.,

2002). Дети с СДВГ испытывают значительные трудности при планировании и организации

сложных видов деятельности. Необходимо отметить, что данные нарушения были выражены

значительнее при осложненной форме СДВГ. Достоверных различий у детей с различными

вариантами осложненной формы СДВГ не отмечалось.

Несмотря на то, что достоверных различий по общему интеллектуальному показателю при

простой и осложненной форме заболевания зафиксировано не было, можно отметить

тенденцию к худшему выполнению невербальных проб при осложненной форме заболевания.

Уровень внимания оценивается с помощью психофизиологического теста TOVA (The Test of

Variables of Attention), основанного на предъявлении зрительных стимулов. TOVA — тест

непрерывной деятельности, позволяющий оценить состояние внимания по отношению к

нормативным данным; он основан на предъявлении испытуемому значимых и незначимых

стимулов в виде геометрических фигур. TOVA обеспечивает количественную оценку

эффективности различных методик лечения СДВГ на основании улучшения специфических

критериев внимания, таких как контроль импульсивности и постоянство времени ответа.

Отсутствие эффектов привыкания при повторном тестировании, применение невербальных

стимулов и большая продолжительность теста — причины удобства использования TOVA для

оценки эффективности лечения пациентов с СДВГ. Данные TOVA включают оценку степени

невнимательности (ошибки пропусков значимых стимулов), импульсивности (ошибки ложных

нажатий на кнопку), скорости переработки информации (время ответа) и устойчивости

внимания (дисперсия времени ответа). Тест состоит только из двух невербальных стимулов и

требует внимания пациента в течение 22,5 минуты без продолжительного отдыха.

Анализ результатов психофизиологического исследования (TOVA) показывает, что дети с

осложненной формой заболевания характеризовались более высоким уровнем

импульсивности. При этом необходимо отметить тенденцию к более высокому уровню невни-

мательности у пациентов с осложненной формой заболевания. Проведенные исследования

говорили о достоверно более высоком уровне импульсивности у пациентов с

неврозоподобным вариантом по сравнению с детьми с цереброастеническим вариантом

осложненной формы СДВГ.

стигнут терапевтический эффект или не разовьются побочные эффекты. Физическая

зависимость при применениии данных препаратов обычно не развивается. Лечение с помощью

психостимуляторов обычно продолжается много лет (long-acting medications) и должно

сопровождаться диспансерным наблюдением такого пациента.

Употребление психостимулирующих средств может осложняться развитием побочных

эффектов. Наиболее частыми из них являются бессонница, раздражительность, боли в животе,

снижение аппетита, головные боли, тошнота. Несмотря __________на большое количество исследований

посвященных использованию психостимуляторов при лечении СДВГ, этот вопрос по-

прежнему сопровождается дискуссиями.

Новый препарат, предложенный для лечения СДВГ, — атомоксе-тин (Страттера), селективный

ингибитор пресинаптических переносчиков норадреналина. Данный препарат используется

для лечения СДВГ у детей старше 6 лет, подростков и взрослых. Атомоксетин особенно

эффективен в случаях сочетания СДВГ с тревожными расстройствами, депрессией, ОВР,

тиками, энурезом.

В России для лечения СДВГ традиционно применяли ноотропные средства. Под ноотропными

препаратами понимают лекарственные средства, положительно влияющие на высшие

интегративные функции головного мозга; основное проявление их действия — улучшение

процессов обучения и памяти при их нарушениях. К ноотропным и церебропротекторным

препаратам, применяемым при лечении СДВГ, относят энцефабол, пантогам, фенибут,

пикамилон, церебролизин, ноотропил, глиатилин, инстенон.

Поиск новых фармакологических средств привел ученых к открытию класса

низкомолекулярных пептидных биорегуляторов, названных цитомединами; они осуществляют

перенос информации, необходимой для нормального функционирования, развития и

взаимодействия клеточных популяций (Морозов В. Г., Хавинсон В. X., 1996). Одним из

наиболее эффективных препаратов этого класса является кортек-син, выделенный из коры

головного мозга животных.

В детской практике препарат применяется при реабилитации различных форм детского

церебрального паралича, последствиях черепно-мозговых травм, эпилептического синдрома,

задержках психомоторного и речевого развития (Рыжак Г. А. и соавт., 2003). Проведенные

нами исследования показали, что после курса кортек-сина клиническое улучшение наступило

у 72% пациентов с СДВГ. Отмечается значительное снижение невнимательности (повышение

внимания), менее значимое снижение показателей гиперактивности. Особенно эффективно

применение кортексина у детей с сопутствующими речевыми нарушениями. Большинство

детей стали охотней использовать речь для общения, повторять слова за взрослыми, меньше

прибегать к жестам или больше сопровождать жесты словами. Достоверно отмечалось

расширение активного словаря детей.

При лечении СДВГ часто используется препарат пантогам. По химической структуре он

представляет собой кальциевую соль D(+) — пантоил-гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК).

Применение пантогама позволяет уменьшить гиперактивность, выраженность тиков.

У подростков с СДВГ и сопутствующими тревожными расстройствами, головными болями

напряжения возможно использование фитопрепарата Гелариум Гиперикум. Активные

вещества препарата — гиперицин, гиперфорин (производные зверобоя, St.-Johns'wort) —

обладают мягким антидепрессивным и анксиолитическим действием.

Транскраниальная микрополяризация (ТКМП) — лечебное применение постоянного

(гальванического) электрического тока небольшой силы на ткани головного мозга. Метод

транскраниальной микрополяризации (ТКМП) был разработан в НИИ экспериментальной

медицины РАМН (Вартанян Г. А. и соавт., 1981). По мнению Д. Ю. Пинчука (1997), наиболее

вероятным механизмом ТКМП является направленная активация неспецифических

активирующих систем головного мозга (неспецифические ядра таламуса, мезенце-фалическая

ретикулярная формация), приводящая и к активации существующего, но не эффективно

функционирующего синаптического аппарата нейронов, и к интенсификации процессов

морфо-функционального развития незрелых элементов коры вследствие нормализации

нейродинамики. Этот метод активизирует функциональные резервы мозга, не имеет

нежелательных побочных эффектов и осложнений.

Наибольшее применение метод ТКМП нашел при лечении различных нервно-психических

расстройств детского возраста. Так, нами разработана методика лечения СДВГ с его помощью.

После курса ТКМП клиническое улучшение наступило у 77% детей.

В динамике отмечено уменьшение гиперактивности, увеличение внимания, улучшение

координации движений, тонкой моторики. Как уже говорилось, необходимо обратить

внимание на отсутствие нежелательных побочных эффектов после курса ТКМП.

Положительная динамика наблюдалась с 3—4-го сеанса. После курса ТКМП уменьшение

тиков отмечается у 76% пациентов, страдающих этим расстройством.

Повторные психологические исследования после курса ТКМП показали уменьшение

показателей тревожности у 71 % пациентов с повышенным уровнем данного показателя.

Важно отметить существенное улучшение результатов выполнения нейропсихологических

проб после курса ТКМП. Повторное психофизиологическое исследование показало снижение

невнимательности и более выраженное снижение показателей импульсивности.

Таким образом, метод ТКМП является эффективным методом лечения различных форм СДВГ,

позволяющим при практическом отсутствии нежелательных побочных эффектов направленно

изменять функциональное состояние головного мозга.

Биологическая обратная связь в лечении СДВГ. Биосвязь активно используется для

изменения функционального состояния центральной нервной системы на основе перестроек

спектральных характеристик электроэнцефалограмм (ЭЭГ-БОС). В результате ЭЭГ-тре-нинга,

ведущего к нормализации центральных механизмов регуляции, восстановлению

гемодинамических, метаболических и нейромедиа-торных функций, в мозге формируется

новая функциональная система, обладающая собственным эндогенным механизмом устойчи-

вости (Штарк М. Б., 1998).

Н. П. Бехтерева (1988) подчеркивает, что у биологической обратной связи отсутствуют

нежелательные влияния, потому что используются воздействия, максимально приближенные к

физиологическим. Эти методы обеспечивают направленную активацию структурно-

функциональных резервов мозга в целях преодоления действия факторов устойчивого

патологического состояния.

Поскольку для ЭЭГ пациентов, страдающих СДВГ, характерно увеличение

представленности тета-активности и уменьшение мощности бета-активности, БОС-тренинг

обычно направлен на увеличение быстрой активности в диапазоне бета-1 -ритма при одновре-

менном подавлении тета-активности (Гринь-Яценко В. А. и соавт., 2000;LubarJ. E, 1991). Как

правило, в процедуре ЭЭГ-БОС в качестве подкрепления используют визуальные, реже

акустические сигналы. Визуальная обратная связь обеспечивается изменением размера, цвета,

яркости изображения и других параметров объекта на экране дисплея в зависимости от

мощности, амплитуды, процента встречаемости в ЭЭГ управляемой активности. Визуальный

сигнал в ряде случаев дополняется сигналом акустической обратной связи. Это может быть

красивая мелодия, включающаяся, если амплитуда текущей волны превышает заданный порог

(или, наоборот, не достигла его, если задача состоит в подавлении активности), или изменение

громкости звука или высоты тона в зависимости от амплитуды волн диапазона, выбранного

для тренинга.

После курса ЭЭГ-БОС (бета-тренинга) клиническое улучшение отмечалось у 74% пациентов.

Оценка состояния с помощью шкалы SNAP-IV после курса ЭЭГ-БОС (бета-тренинга)

показывает значительное снижение невнимательности (повышение внимания), снижение

показателей гиперактивности, незначительное снижение показателей импульсивности.

Нежелательные побочные эффекты и осложнения не отмечались.

В тех случаях, когда в клинической картине доминирует импульсивность, а также при наличии

повышенного уровня тревоги, тиков, головных болей, возможно проведение процедур ЭЭГ-

БОС с увеличением альфа-ритма (альфа-тренинг). В таких случаях ребенку даются указания на

расслабление (релаксацию). Оценка состояния с помощью шкалы SNAP-IV после курса ЭЭГ-

БОС (альфа-тренинга) показала значительное снижение импульсивности, снижение признаков

гиперактивности, но незначительное снижение показателей невнимательности.

Психологические исследования обнаружили уменьшение показателей тревожности у 77%

детей с повышенным уровнем данного показателя. Повторное психофизиологическое

исследование выявило статистически достоверное снижение импульсивности. Достоверного

снижения невнимательности не отмечалось. Для лечения комбинированного типа СДВГ часто

используется тренинг сенсомоторного ритма (СМР-тренинг). Для повышения эффективности

лечения детей с СДВГ возможно сочетанное применение ЭЭГ-БОС и ТКМП.__

  1   2   3   4   5   6   7   8

Добавить документ в свой блог или на сайт
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Психотерапия и психокоррекция детей с сдвг iconПсихотерапия при онкологических заболеваниях

Психотерапия и психокоррекция детей с сдвг iconПсихотерапия в общесоматической медицине клиническое руководство

Психотерапия и психокоррекция детей с сдвг iconН. В. Махмудова Муниципальное образовательное учреждение дополнительного образования детей «Центр развития творчества детей и юношества «Амурский», г. Омск Оздоровление детей в последнее время становится приоритетным

Психотерапия и психокоррекция детей с сдвг iconКоррекция нарушений речи у детей с нарушениями зрения
Нарушения у детей с недостатками речи своеобразны по выраженности, симптоматике и структуре. Вместе со зрительным дефектом они определяют...

Психотерапия и психокоррекция детей с сдвг iconПриказ от 3 марта 2011 г. N 162н о проведении диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей

Психотерапия и психокоррекция детей с сдвг iconВзаимодействие работы тифлопедагога и логопеда в коррекционной группе для слабовидящих детей, детей с амблиопией и косоглазием

Психотерапия и психокоррекция детей с сдвг iconУчитель биологии моу «Красносельская школа-интернат для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей» Подольского района Московской области

Психотерапия и психокоррекция детей с сдвг icon2012 Публичный доклад моу для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, детский дом города Ивантеевки за 2011/12 учебный год

Психотерапия и психокоррекция детей с сдвг iconЭндоскопическая аденотомия у детей
По данным воз, каждый четвертый ребенок может быть отнесен к категории часто болеющих детей (более 4 эпизодов простудных заболеваний...

Психотерапия и психокоррекция детей с сдвг iconПроблемно-ориентированный анализ за 2011-2012 учебный год
Краевое государственное казенное образовательное учреждение для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей «Детский...

Разместите кнопку на своём сайте:
Учеба


При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации. ©ucheba 2000-2013
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина