Курс по основам ухода за новорожденными и грудному вскармливанию Занятие 8 icon

Курс по основам ухода за новорожденными и грудному вскармливанию Занятие 8





Скачать 216.38 Kb.
НазваниеКурс по основам ухода за новорожденными и грудному вскармливанию Занятие 8
Дата конвертации31.01.2013
Размер216.38 Kb.
ТипДокументы

Курс по основам ухода за

новорожденными и грудному вскармливанию Занятие 8


Занятие 8: Методы кормления маловесных детей

Развитие способности сосать


При достижении какого гестационного возраста ребёнок может сосать грудь?

Новорождённые дети сильно отличаются друг от друга. Однако, почти все они могут сосать в возрасте 36 недель. Некоторые младенцы могут сосать уже в 32 недели. Однако, не так долго как более “взрослые” новорождённые.


Новорождённые в состоянии сосать и глотать задолго до 32 недель. Приблизительно с 32х-недельного возраста многие из них уже могут сосать грудь, но им ещё трудно координировать дыхание, сосание и глотание и, поэтому, необходимо останавливаться во время кормления, чтобы отдохнуть. Такие новорождённые могут успешно сосать в течение некоторого времени. Однако, у них не хватает сил высасывать всё необходимое им молоко.


При достижении 36 недель большинство младенцев могут как координировать сосание и дыхание, так и высасывать всё необходимое им молоко.


Внутриутробный возраст является лучшим, чем вес, показателем способности ребёнка сосать. Однако, не всегда возможно точно определить внутриутробный возраст. Большинство младенцев начинают сосать грудь при весе 1300 грамм, многие могут полностью перейти на грудное вскармливание при весе 1800 грамм.


^

Способы кормления новорождённых с низким весом.


Некоторые младенцы с низким весом совсем не могут орально принимать пищу и нуждаются первые несколько дней во внутривенном кормлении. Таблица показывает различные способы орального кормления когда это станет возможным. До того как ребёнок полностью перейдёт на грудное вскармливание, давайте ему сцеженное грудное молоко.


^

До 32 недель


Большинство новорождённых в возрасте до 32-х недель нуждаются долгое время в кормлении через гастроназальную трубку. Для стимуляции пищеварительной системы и содействия прибавке в весе можно дать ребёнку возможность пососать материнский палец, в то время как по трубке поступает еда.


^

С 30-32 недель


По достижению 30-32 недель младенцы в состоянии есть с ложечки или из небольшой чашечки. Можно комбинировать кормления из чашечки ( пару раз в день) с кормлением через гастроназальную трубку, которое остаётся основным способом кормления. Если кормления из чашечки проходят успешно, сократите кормление через трубку.


Кормления из чашечки позволяют ребёнку ощутить вкус пищи и приобрести ценный опыт получения пищи через рот. Многие дети в этом возрасте выражают желание попробовать окружающие предметы на вкус, хотя они ещё не могут полноценно сосать грудь.


^

С 32 недель:


Некоторые дети могут начать сосать грудь. Позвольте матери приложить ее ребенка к груди, как только его состояние будет достаточно хорошим. Сначала он будет только “тыкаться” об сосок и лизать его, или может немножко пососать его. Продолжайте давать сцеженное грудное молоко из чашки или через трубочку, чтобы быть уверенными, что ребенок получает все, что ему требуется.

Когда ребенок начнет сосать эффективно, он будет часто останавливаться в течение кормлений. Очень важно оставлять его у груди, чтобы он снова мог начать сосать, когда будет готов. Предлагайте другую грудь и кормление из чашки. Удостоверьтесь, что ребенок сосет в правильном положении. Хорошее прикладывание может сделать возможным эффективное сосание в более ранние сроки.


^

С 36 недель:


Большинство детей могут получить все , что им нужно прямо из груди. Докорм из чашки больше не нужен. Продолжайте наблюдать за детьми и взвешивать их регулярно, чтобы быть уверенными, что они получают столько молока, сколько им требуется.


^ Методы кормления новорождённых с низким весом



Внутриутробный возраст

в неделях


Приблизительный вес

в граммах

Способ орального кормления

до 30





Гастроназальная трубка

30-32





Кормление из чашечки

32+



+/- 1300

Возможно грудное кормление

36+

+/- 1800

Хорошо координируемое грудное кормление


^

Время первого орального кормления


Если оральное кормление возможно сразу же после родов, нужно покормить ребёнка в течение первых 2 часов и после этого повторять кормления каждые 2-3 часа чтобы избежать гипогликомии (низкого содержания сахара в крови). До того как в груди матери появиться молозиво, кормите ребёнка донорским грудным молоком, а если это не возможно, то раствором глюкозы. (Раствор глюкозы не обязателен доношенным детям, которым не грозит гипогликомия)


^

Обучениекормлению из бутылочки.


Не является необходимым для ребенка “учиться” сосать из бутылочки до введения грудного кормления. Исследования показали, что ребёнку легче сосать грудь, чем бутылочку. Бутылочка может помешать ребёнку научиться сосать из груди.


^

Грудное молоко после “доношенных” и “недоношенных” родов


Нижеследующая таблица сравнивает составные части молока матерей родивших в срок и преждевременно




В чём заключается разница ?


Таблица показывает, что в грудном молоке матерей недоношенных детей содержится больше протеина, чем в молоке женщин, родивших в срок, причем большая часть “лишнего” протеина - это противоинфекционный протеин. Недоношенным детям необходимо гораздо большее количество протеина для успешного роста, они также нуждаются в дополнительной защите от инфекций.


Таким образом, при преждевременных родах молоко собственной матери является наилучшей пищей для недоношенного ребёнка, т.к. оно отвечает всем его потребностям.


Случается, что матерям не удаётся сразу сцедить нужное количество молока. Однако, используя правильную технику сцеживания и встречая понимание и поддержку окружающих, это, как правило возможно. Важно начать сцеживание в первый день. Т.к. это будет стимулировать поступление молока таким же образом, как и раннее прикладывание новорождённого к груди. Даже несколько миллиграмм молозива будут чрезвычайно полезны для новорождённого.


При необходимости, можно давать ребёнку пастеризованное донорское молоко до того, как у матери начнёт вырабатываться достаточное количество своего молока.


^

Заднее молоко.


Дети, рождённые с низким весом и недоношенные дети нуждаются в большем количестве питательных веществ на килограмм веса в день, чем доношенные дети. Используя особый метод кормления, можно кормить ребёнка сцеженным грудным молоком, обогащенное задним грудным молоком, отличающееся большей жирностью.


^ Правила сбора грудного молока

Кормящим матерям следует придерживаться ниже перечисленных правил при каждом сцеживании молока из каждой груди:

  1. Вспомните правила сцеживания молока руками или используя электрический молокоотсос.

  2. Приготовьте стеклянные бутылки для разделения и сбора молока.

  3. В бутылку № 1 соберите молоко первых двух минут сцеживания. Сохраните “первое” молоко в морозильнике для дальнейшего использования.

  4. Оставшееся в груди молоко сцедите в бутылку № 2. Это и есть “позднее” молоко с высоким содержанием жира.

  5. Принесите все бутылки № 2 в детское отделение или в хранилище грудного молока.

  6. Соберите всё содержимое бутылок № 2.



Адаптировано из Valentine CJ. Neonatal Nutrition in the 1990ies “Milking it for everything you can!” Building Block for Life (Pediatric Nutrition Practica Group newsletter) 1994 Spring 18(2):1-2,5-6

Несколько слов о количестве молока

^ Если мать сцеживает больше , чем нужно ее ребенку

Сцеживайте заднее грудное молоко, как описано выше и предлагайте ребенку сначала заднее молоко. Чем больше ребенок выпьет заднего молока, тем больше дополнительной энергии он получит, что помогает некоторым детям лучше расти.


^ Если мать сцеживает очень мало молока сначала:

Дайте ребенку все, что она сцеживает, даже небольшое количество предохраняет от инфекции. Убедите мать, что это очень ценно. Это поможет быть ей более уверенной и вырабатывать больше молока. Докармливайте если нужно донорским молоком.


^

Как кормить ребенка из чашки


Преимущества кормления из чашки

Чашки лучше и безопаснее бутылок

  1. Чашки легче мыть мылом и водой, если невозможно кипячение .

  2. Более вероятно, что чашки будут меньше носить с собой, чем бутылочки, что препятствует размножению бактерий.

  3. Чашку нельзя оставить рядом с ребенком, что он сам поел. Мать, кормящая ребенка из чашки, должна держать ребенка и смотреть на него, тем самым оказывая необходимое ему внимание и контакт.

  4. Кормление из чашки не препятствует кормлению грудью.








Кормление из чашечки предпочтительнее кормлению из ложечки, т.к.:

  1. кормление из ложки занимает больше времени и требует трёх рук: держать ребёнка чашку с молоком и ложку; матери часто находят это затруднительным, особенно ночью.

  2. некоторые матери останавливают кормление из ложки до того, как ребёнок наедается, и поэтому, некоторые дети, которых кормят с ложечки медленно набирают вес;

  3. матери, как правило, кормят дольше при кормлении из чашечки;

  4. Однако, кормление из ложечки безопасно и может использоваться в течение короткого времени, если мать не чувствует себя достаточно уверенной при кормлении из чашки, или если она опасается слишком быстрого потока молока. Кормление из ложки предпочтительнее и в том случае, если ребёнок тяжело болен, например, если у него затруднено дыхание.



Для тренировки кормления из чашечки, сделайте следующее:

  1. наберите немного воды в небольшую чашечку;

  2. посадите к себе на колени куклу и держите её в полувертикальном положении;

  3. поднесите чашку к губам куклы и наклоните так, чтобы вода коснулась губ;

( в этот момент живой ребёнок оживиться, откроет глаза и рот, будет гримасничать и пытаться всосать молоко и “лакать” его языком. Немного молока может пролиться - подложите что-нибудь под подбородок ребёнку, чтобы сохранить одежду сухой);



  1. не вливайте молоко в рот ребёнку, просто подносите чашку так, чтобы молоко касалось губ;

  2. объясните матери, что когда ребёнок наестся, он закроет глаза и рот и перестанет выражать интерес к молоку. Если он съел меньше полагающегося, он, возможно, съест больше в следующее кормление или проголодается немного раньше. Следует измерять количество пищи, съеденное ребёнком в течение 24 часов, а не за каждое кормление.



^

Занятие 9: Уход за новорожденными c асфиксией

Подходы к контролю асфиксии в родах


Некоторые состояния во время беременности сопровождаются повышенным риском родовой асфиксии (например, преждевременные роды, преэклампсия), и ранние признаки асфиксии могут появиться уже во время родов (интранатальная асфиксия). Можно назвать четыре подхода к контролю родовой асфиксии:


  1. Перевод беременных с высоким уровнем риска в медицинские учреждения третьего уровня

  1. Ранее распознавание признаков возможной асфиксии до родов (амниотическая жидкость, окрашенная меконием, нарушение сердцебиения у плода)

  2. Лечение асфиксии у новорожденного: реанимационные мероприятия должны быть быстрыми и квалифицированными

  3. Лечение пост-асфиктических состояний



Два первых момента находятся в сфере ответственности врачей-акушеров и акушерок. Специалисты-медики, занимающиеся неонатальным уходом, должны обеспечивать согласованность меж-профессиональных действий и коллегиальность. Пункты 3 и 4 будут рассмотрены в настоящей главе.


^

1. Клинические признаки и классификация асфиксии новорожденных


Более быстрой и легкой системой оценкой состояния новорожденных, требующих ургентной реанимации, может быть оценка двух наиболее важных параметров:

  1. дыхание

  2. частота сердечных сокращений



Оценка состояния новорожденного с помощью этих двух параметров позволяет быстро определить легкую или тяжелую асфиксию и провести реанимационные мероприятия в соответствии с реакцией на лечение (см. табл.1).


Более сложная система, шкала Апгар ( первоначально предназначенная для классификации состояния ребенка после акушерской анальгезии и анестезии, см. таб.1) использовалась для систематизации наблюдений за жизнеспособностью новорожденного в терапевтических и прогностических целях. Однако, существует ряд проблем на пути использования этого метода:



  1. Очень часто шкалу Апгар оценивают неправильно. Если оценку по шкале Апгар проводят правильно, то на это уходит некоторое время, такое ценное в момент необходимости срочной диагностики и реанимации.

  2. Шкала не позволяет прогнозировать исход (только очень низкое количество баллов по шкале Апгар через 10 и 20 минут после родов предсказывает о неврологических нарушениях).



^ Таблица 1. Схема определения состояния новорожденного по шкале Апгар



ПРИЗНАК

БАЛЛ 0

1

2

Сердце биение

Отсутствует

менее 100 в мин

более 100 в мин

Дыхание

Отсутствует

Медленное, нерегулярное

Хороший крик

Мышечный тонус

Вялый

Некоторое сгибание конечностей

Активный

Рефлекторная возбудимость на введение катетера в нос

Нет реакции

Гримаса

Кашель

Окраска кожи

Цианотичная

Тело бледно-розовое, конечности синие

Розовая


^

2. Лечение новорожденного в асфиксии


Если у ребенка нерегулярное дыхание или его вовсе нет и/или ЧСС меньше 100 в мин в течение 30 секунд после родов, то следует начать искусственную вентиляцию и повторно оценить состояние ребенка через несколько минут. Нет смысла терять много времени на кожную стимуляцию или освобождение дыхательных путей.


Если ребенку необходимы срочные реанимационные мероприятия, то пуповину следует немедленно пережать и перерезать и перенести ребенка на реанимационный стол.


Более позднее лечение новорожденного в асфиксии (с легкой или тяжелой родовой асфиксией) описано ниже.


При легкой неонатальной асфиксии дыхание у ребенка медленное, нерегулярное или вовсе отсутствует. Частота сердечных сокращений более 100 в минуту, мышечный тонус относительно хороший, ребенок цианотичен. Ребенка следует вентилировать мешком через маску 1-2 минуты, потом повторно осмотреть его. Если у новорожденного регулярное дыхание и ЧСС стабильно более 120 ударов в минуту, то ребенка можно дать матери. Если ребенок продолжает дышать неравномерно, а пульс снижается до менее 100 ударов в минуту, то следует провести эндотрахеальную интубацию и непрямой массаж сердца. В промежуточных ситуациях, когда дыхание нерегулярное, а пульс выше 100 ударов в минуту, ребенку следует проводит вентиляцию в течение еще нескольких минут, а затем повторно оценить его состояние.


Чаще всего для искусственной вентиляции используют воздушный мешок и маску. При условии использования правильных подходов и необходимого оборудования, у 85% новорожденных, даже с тяжелой формой асфиксии, можно успешно проводить вентиляцию с помощью этого метода. В таких случаях никакие другие процедуры или оборудование не нужны.


^

Воздушный мешок должен:


1. быть само раздувающимся на объем примерно 250-300 мл

2. быть удобным для обработки и стерилизации

3. быть удобным в применении и безотказным


На многих мешках есть клапаны, регулирующие давление. При вентиляции через маску нет риска того, что давление окажется слишком высоким, потому клапаны не нужны. Маска должна плотно прилегать к лицу новорожденного. Мягкие круглые маски лучше треугольных.


Как правильно прикладывать и использовать мешок и маску? Ребенка следует положить на спину, голову немного запрокинуть (см. рис. 1). Для первых нескольких вдувании требуется большое давление (50-70 см водного столба); первая вдувание должно быть продолжительным- минимум 5 секунд. Когда легкие уже наполнены, вентиляция продолжается легче, при давлении 30-40 см водного столба и с частотой 60 циклов в минуту. Причиной неэффективного вдувания может быть либо неадекватное вдувание, либо обструкция дыхательных путей. Для оценки эффективности вспомогательной вентиляции необходимо постоянно измерять пульс и проверять расширение грудной клетки при каждом цикле.


При тяжелой асфиксии ребенок не делает дыхательных движений в течение первых 30 секунд жизни, пульс редкий (менее 100 в минуту), мышечный тонус низкий, цвет кожи - серый или бледный.


Новорожденному следует начать вспомогательную вентиляцию мешком через маску в течение 1-2 минут, потом повторно оценить его состояние. Если дыхание не восстанавливается, а ЧСС более 100 ударов в минуту, продолжите вспомогательную вентиляция с помощью мешка и маски в течение еще 3-4 минут; повторите оценку состояния. Если дыхание и частота сердечных сокращений стабилизуются, можно передать ребенка матери. Если ребенок не дышит вообще и ЧСС менее 100 ударов в минуту после 1-2 минут вспомогательной вентиляции с помощью воздушного мешка и маски, необходимо сделать эндотрахеальную интубацию и провести непрямой массаж сердца. Если эндотрахеальная интубация и непрямой массаж сердца не дают желаемого эффекта, а пульс не нормализуется, начинайте применение вазоактивных препаратов.


^

Эндотрахеальную интубацию проводят при отсутствии эффекта других способов. Начинать сразу с интубации следует только в следующих случаях:


  1. очень низкий вес при рождении и тяжелая асфиксия

  1. дыхание у новорожденного отсутствует, пульс очень редкий


^

Дополнительный кислород


Его обычно назначают при реанимации, хотя следует использовать воздух, на 50-60% обогащенный кислородом. Теоретически эффективность воздуха, обогащенного кислородом, неопределенна. Применение 100% кислорода может привести к ателектазу легких и может оказаться токсичным. Однако, в большинстве медицинских учреждений имеется только чистый кислород. Если имеется только чистый кислород, используйте его только до исчезновения цианоза. Есть основания полагать, что обычный воздух также эффективен, как и воздух, обогащенный кислородом, при реанимации новорожденных, и при отсутствии кислорода не следует воздерживаться от вспомогательной вентиляции.


^

Вазоактивные препараты


Если во время эндотрахеальной интубации и непрямого массажа сердца пульс не нормализуется, можно подозревать значительный метаболический ацидоз, и следует решить вопрос о проведении стимуляции миокарда с помощью эпинефрина в дозе 0.1 мл/кг в разведении 1:10,000 через пупочный катетер или эндотрахеально.


Назначение бикарбоната натрия (2 mEq/кг - 0.5 mEq/мл) может частично контролировать метаболический ацидоз и повысить эффективность эпинефрина, что можно сделать повторно. Однако, при весе новорожденного менее 1500 г эти препараты применять не следует.


^

Показания для прекращения реанимации


Реанимационные попытки должны быть прекращены, если адекватная циркуляция не была достигнута в течение 15 минут. Если ребенок имеет адекватную циркуляцию, но не смог проявить дыхательных усилий в течение 30 минут, он\она должны быть переведены в неонатальное отделение для дальнейшей респираторной поддержки и повторного осмотра.
^

Ведение новорожденных после асфиксии


У новорожденных, перенесших асфиксию, высок риск гипогликемии и гипотермии. Дети перенесшие тяжелую асфиксию могут начать проявлять транзиторную недостаточность функций некоторых органов. Почечная недостаточность бывает даже после нетяжелой асфиксии, сердечная недостаточность и гипоксически-ишемическая энцефалопатия обычно после тяжелой асфиксии. Правильное ведение новорожденных после асфиксии должно включать:

  1. поддержание тепла в помещении, где находится ребенок

  2. организацию наиболее раннего и частого кормления грудью (кормление материнским молоком через желудочный зонд, если ребенок не может сосать - см. главу 5).

  3. ранние и частые контакты между матерью и ребенком кожа-к-коже

  4. наблюдение за частотой сердцебиений, дыханий, и если возможно, функций почек, уровень сахара и кальция в крови.

  5. тщательное последующее наблюдение с целью более точного определения состояния , роста и развития детей


Таблица 2. Определение состояния, классификация и ведение


РОДЫ





  1. ^ ПРОЧИСТИТЬ ВОЗДУШНЫЕ ПУТИ, ОБСУШИТЬ НОВОРОЖДЕННОГО

  1. ПОЛОЖИТЬ НА СОГРЕТУЮ ПОВЕРХНОСТЬ



ОПРЕДЕЛЕНИЕ СОСТОЯНИЯ:


ДЫХАНИЕ НЕРАВНОМЕРНОЕ/ОТСУТСТВУЕТ НЕРАВНОМЕРНОЕ/ОТСУТСТВУЕТ


^ СЕРДЦЕБИЕНИЕ НОРМАЛЬНОЕ ЗАМЕДЛЕННОЕ/ОТСУТСТВУЕТ

(БОЛЕЕ 100 В МИН) (МЕНЕЕ 100 В МИН)


КЛАССИФИКАЦИЯ: ЛЕГКАЯ АСФИКСИЯ ТЯЖЕЛАЯ АСФИКСИЯ

ВЕДЕНИЕ МЕШОК И МАСКА НА 1-2 МИНУТЫ МЕШОК И МАСКА НА 1-2 МИНУТЫ


Дыхание равномерное Дыхание неравномерное/отсутствует АПНОЕ СЕРДЦЕБИЕНИЕ

сердцебиение >120в мин сердцебиение >100в мин <100в мин


Отдать матери Кислородная подушка и маска на 3-4 Минуты Эндотрахиальная

Интубация


+

Дыхание регулярное Дыхание нерегулярное Наружный массаж Сердца

сердцебиение>120 в мин сердцебиение <100 в мин
^

Занятие 10: Уход за новорожденными с врожденными пороками или родовой травмой



ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ


Частота легких и тяжелых врожденных пороков составляет 3-4%. Некоторые из них можно распознать при рождении, другие проявляются позже, а некоторые - никогда. Многие случаи смерти в перинатальном периоде обусловлены врожденными пороками, которые являются летальными или выжить при которых невозможно без хирургического вмешательства.


В данной главе мы опишем только врожденные аномалии, раннее распознавание которых может привести к своевременному и простому лечению. Если у новорожденного серьезные аномалия, требующие сложного ухода, то ребенка следует перевести в медицинское учреждение третьего уровня и потому это выходит за пределы темы данного курса.


Таблица 1. Оценка и классификация состояния новорожденного в врожденным пороком или родовой травмой


РОДЫ


^ ОБТЕРЕТЬ РЕБЕНКА


Оценка состояния:


дыхания нормальное

сердцебиение более 100 в минуту

вес при рождении/срок гестации >2500 г/>37 недель

врожденный порок/родовая травма имеется


Классификация: Указать врожденный порок/родовую травму


Лечение: Соответствующее лечение (где возможно)


^

Расщелина неба


Это сравнительно часто встречающаяся аномалия. Тяжесть этого дефекта бывает разной:

  1. затрагивает верхнюю губу

  2. затрагивает губу и небо с одной или двух сторон

Наиболее сложной проблемой при этом состоянии являются трудности с кормлением. Если дефект небольшой, то кормление грудью возможно; если дефект значительный, то мать должна сцеживать молоко и давать его ребенку с ложечки или из шприца. В условиях больницы можно использовать кормление через желудочный зонд. У таких детей высок риск аспирации молока и плохого роста.


Хирургическое лечение дефекта можно провести в течение первых 3 месяцев жизни.


^

Атрезия пищевода


Ни в коем случае не следует кормить ребенка, которого надо переводить в хирургическое отделение для закрытия фистулы и коррекции пищевода. Во время транспортировки следует проводить дренирование пищевода.


^

Косолапость (деформированная стопа)


Если восстановления не происходит, то как можно раньше после родов необходимо наложить повязку, что позволяет улучшить прогноз.


^

Неперфорированный анус


Некоторые специалисты относят это состояние к группе, требующей ургентного вмешательства, но фактически можно подождать 1-2 дня, дождавшись, чтобы воздух дошел до нижнего конца прямой кишки, чтобы можно было провести рентгенологической исследование и оценить длину атрезии. У некоторых новорожденных анус просто закрыт кусочком кожи, но и в этих случаях операцию откладывают на 1-2 дня.


^

Родовая травма


Этот термин означает механическую травму, которую можно или нельзя было избежать, которая причинена ребенку во время родов. Предрасполагающими факторами являются: макросомия, преждевременные роды, несоответствие размеров плода размерам таза, патологические роды, затянувшиеся роды и ягодичное предлежание.


Кефалогематома


Такая родовая травма - это надкостничное кровотечение, которое может быть большим и двусторонним. Кровотечение ограничено швами между двумя костями. Кровь, содержащаяся в кефалогематоме может не рассосаться в течение нескольких недель и тем самым удлинять неонатальную желтуху. Системные нарушения, такие как дефекты коагуляции, не имеют связи с данной родовой травмой. Выбухание обычно проявляется только через несколько часов после родов, потому что надкостничное кровотечение - процесс медленный. При такой травме не требуется никакого лечения помимо успокоивания родителей. Любое лечение, например дренирование, охлаждение льдом или другие процедуры, могут быть потенциально опасными (инфекции). Следует всемерно способствовать раннему контакту матери и ребенка и грудному вскармливанию.


^

Субапоневротическое кровотечение


Это кровотечение ниже эпикраниального апоневроза, когда там аккумулируется большой объем крови. Если ребенок лежит на спине, то выбухание может быть клинически незаметным, а у ребенка появляется мягкая масса в затылочной области. Травма является результатом многократных попыток извлечения плода с помощью вакуума. Лечение консервативное. В редких случаях кровотечение может быть сильным и может потребоваться переливание крови.


^

Перелом ключицы


Это часто происходит при плечевой дистоции или ягодичном предлежании. Перелом легко пальпируется. Лечения не требуется.

Другие травмы, как паралич Эрба или гематома грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, когда распознается рано может быть направлена в физиотерапевтический центр для соответствующего лечения.

^

Занятие 11: Уход за новорожденными с инфекциями




Главной целью ухода за детьми с риском неонатальных инфекций является наиболее раннее распознавание потенциальных случаев бактериальной инфекции и своевременное начало лечения антибиотиками, потому что у новорожденных инфекции очень быстро переходят в тяжелую форму. Помимо предрасполагающих факторов матери и ребенка, оценка ряда особенностей ребенка может оказаться весьма полезной для определения вероятности инфекции. К ним относятся клинические данные, исследования культур и гематологическое исследование.


^

1. Предрасполагающие факторы

Новорожденный


  1. несоблюдение правил гигиены во время родов

  2. асфиксия

  3. гипотермия

  4. плохое питание

  5. перекрестное заражение (от одного ребенка к другому, от медперсонала к ребенку)

  6. недоношенность

  7. низкий вес при рождении


Мать


  1. длительный разрыв оболочек

  2. несоблюдение правил гигиены

  3. болезни, передаваемые половым путем

  4. недостаточная иммунизация


^

2. Опасные признаки


Существует ряд распространенных признаков неонатальных инфекций, но, к сожалению, эти признаки характерны для многих расстройств у новорожденных, потому их присутствие лишь указывает на наличие проблемы и говорит о необходимости дальнейшего обследования ребенка.


К числу опасных относятся следующие признаки:



  1. гипо-гипертермия

  2. плохое питание

  3. гипотония или раздражительность

  4. потеря веса

  5. рвота и понос

  6. периоды апноэ

  7. частое дыхание (более 60 в минуту)

  8. раздувание крыльев носа , втяжение груди
^

3. Гематологические исследования


Определение бактерий в крови, спинномозговой жидкости или моче является наиболее специфичным способом диагностики бактериального сепсиса и именно его и следует использовать.


Неспособность быстро и своевременно провести хотя бы один лабораторный анализ у новорожденных с бактериальным сепсисом обусловила необходимость разработки набора скринирующих тестов как средства повышения точности прогнозирования. Было разработано и успешно испытано скринирование на сепсис, включающее 4 теста, направленных на дифференциацию новорожденных с ранним началом сепсиса от неинфицированных новорожденных.


Этот скринирующий тест включает следующее:



  1. определение количества лейкоцитов <5000 или >20.000

  2. соотношение между количеством незрелых (мононуклеарных) нейтрофилов и общим их количеством (зрелые, т.е. полинуклеарные, плюс незрелые) (>0.2).

  3. положительный латексный С-реактивный протеин (>0.8 мг/дл)

  4. скорость оседания эритроцитов более 15 мм



Этот скринирующий тест считается положительным при наличии 2 и более отклонений по этим лабораторным данным.


4. Лечение


Когда следует начать лечение?



  1. если у ребенка есть явные клинические признаки инфекции

  2. если у ребенка есть вероятные признаки инфекции в сочетании с низким весом при рождении и асфиксией

  3. у ребенка есть вероятные признаки инфекции и положительные культуры или скринирующий тест



Лечение новорожденных с подозрением на сепсис или менингит следует начать немедленно после взятия на анализ крови или спинномозговой жидкости. Не следует дожидаться результатов анализов, можно опираться на имеющиеся эпидемиологические данные.


Наиболее часто встречающиеся патогенные бактерии у новорожденных:



  1. грамм отрицательные кишечные бациллы (особенно Escherichia Coli)

  2. Стрептококк группы В

  3. Листерии



Лечение включает сочетание антибиотиков и поддерживающего лечения (таб. 1 и 2). Из числа антибиотиков можно использовать пенициллин и аминогликозид или ампициллин и амниогликозид, если есть признаки менингита. Начальное лечение антибиотиками новорожденных с подозрением на внутрибольничную инфекцию должно быть направленным на вышеназванные и внутрибольничные патогенные микроорганизмы, такие как золотистый стафилококк и другие патогенны, которые часто бывают причинами внутрибольничной инфекции.


После определения типа микроорганизма в культуре, лечение антибиотиками должно быть соответственно отрегулировано с учетом чувствительности к антибиотикам.


^ Таблица 1. Лечение антибиотиками



Лечение антибиотиками(Без признаков менингита)


Кристаллический пенициллин

(100.000 ед/кг/день в/м или в/в каждые 6-8 часов)*

Гентамицин

(5 мг/кг/день в/м или в/в каждые 12 часов)** или


Цефалотин

(100 мг/кг/день каждые 6-8 часов)*


Амикацин

(15 мг/кг/день каждые 8-12 часов)***


(С признаками менингита)


Ампициллин

(200 мг/кг/день в/в 6-8 часов****

Гентамицин

(5 мг/кг/день в/в 12-12 часов) или


Ампициллин

(200 мг/кг/день в/в 6-8 часов)


Цефатаксим

(100 мг/кг/день 6-6 часов)


* каждые 12 часов в течение первой недели жизни

** 3 мг/кг при весе менее 2 кг каждые 24 часа первой недели жизни

*** 10 мг/кг при весе менее 2 кг каждые 24 часа на первой неделе жизни

**** 100 мг при весе менее 2 кг каждые 12 часов в течение первой недели жизни



^ Таблица 2. Поддерживающий уход



  1. калорийное питание

  2. тепло в помещении

  3. мониторирование клинических состояний

  4. кислородотерапия



В случае доказанной инфекции лечение антибиотиками следует прекратить через 10-14 дней у инфицированных детей без признаков менингита и через 14-21 день при наличии менингита.


^

5. Профилактика перинатальных инфекций


Поскольку хорошо известно, что новорожденные легко заражаются инфекциями, тщательнейшее соблюдение требований гигиены должно быть правилом в материнских и неонатальных палатах. Наиболее опасным источником инфекции являются руки работников. Потому наиболее важным способом борьбы с инфекцией является мытье рук. Руки следует мыть перед выполнением чистых процедур и после выполнения грязной работы. Никогда не рекомендуется отделять новорожденного от матери в целях профилактики инфекции. Во избежание перекрестного заражения, у каждого новорожденного должна быть отдельная кровать или кувез, если необходимо. Следует отдавать предпочтение размещению матери и ребенка в одной комнате в противовес размещению их в разных комнатах.


^ По возможности избегайте применение инвазивных методов: при уходе за детьми не используйте без необходимости отсос, а если применение отсоса необходимо, пользуйтесь им осторожно и кратковременно.

Не используйте без необходимости эндотрахеальные трубки; используйте воздушный мешок и маски.

Без необходимости не применяйте внутривенные и внутриартериальные катетеры

По возможности не кладите более одного ребенка в кувез. В таких условиях лучше использовать мать как источник тепла. Система увлажнения воздуха в кувезах может стать источником заражения ребенка. Кувезы следует регулярно мыть и менять в них воду.


Инструменты, применяемые в уходе, такие как щипцы, трубки и маски, перед применением мыть и стерилизовать в кипящей воде в течение 20 минут.


Традиционные методы, например тугое пеленание не следует пропагандировать, потому что при использовании этого метода повышается риск инфекций, ограничивается подвижность ребенка, снижается его стимуляция. У новорожденных, туго завернутых В пеленки во время сна, повышается риск синдрома внезапной смерти новорожденных.


Соблюдая эти простые правила, можно в большинстве случаев избежать перинатальных инфекции.


Добавить документ в свой блог или на сайт
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Курс по основам ухода за новорожденными и грудному вскармливанию Занятие 8 iconКурс лекций по анатомо-физиологическим основам фк и с часть Анатомия

Курс по основам ухода за новорожденными и грудному вскармливанию Занятие 8 iconПеречень заболеваний ребенка в возрасте до 7 лет, при возникновении которых выплата пособия по временной нетрудоспособности за период ухода за ребенком осуществляется не более чем за 90 календарных дней в году по всем случаям ухода за этим ребенком в связи с указанными заболеваниями

Курс по основам ухода за новорожденными и грудному вскармливанию Занятие 8 iconУспехов! Вопросы, на которые здесь можно найти ответы
Выделены ведущие проблемы пациента, требующие особенностей сестринского ухода, что позволит легко составить лист сестринского ухода....

Курс по основам ухода за новорожденными и грудному вскармливанию Занятие 8 iconШкольный этап Всероссийской олимпиады школьников по основам безопасности жизнедеятельности

Курс по основам ухода за новорожденными и грудному вскармливанию Занятие 8 iconКонтрольная работа по специальности 050717 «Специальная дошкольная педагогика и психология» по: основам медицинских знаний

Курс по основам ухода за новорожденными и грудному вскармливанию Занятие 8 iconСтандарты ухода за взрослыми больными с временной трахеостомой

Курс по основам ухода за новорожденными и грудному вскармливанию Занятие 8 icon7. оказание первой медицинской помощи. Основы ухода за больными

Курс по основам ухода за новорожденными и грудному вскармливанию Занятие 8 iconКурс входит в вариативную часть цикл ооп вр. 01 Курс адресован бакалаврам 1 курса

Курс по основам ухода за новорожденными и грудному вскармливанию Занятие 8 iconВопросы к комплексному экзамену по нормальной анатомии и нормальной физиологии, основам патологии

Курс по основам ухода за новорожденными и грудному вскармливанию Занятие 8 iconТема оказание первой медицинской помощи. Основы ухода за больными

Разместите кнопку на своём сайте:
Учеба


При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации. ©ucheba 2000-2013
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина