Фролов Б. С., Пашковский В. Э icon

Фролов Б. С., Пашковский В. Э





НазваниеФролов Б. С., Пашковский В. Э
страница1/11
Дата конвертации16.04.2013
Размер3.28 Mb.
ТипДокументы
  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11
Фролов Б.С., Пашковский В.Э. Психопатологические синдромы: Руководство для врачей. – СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004. – 240 с.;


ВВЕДЕНИЕ

Распознавание психопатологических синдромов является важнейшим этапом психиатрической диагностики.

При написании книги мы сознавали, что психопатологические синдромы в той или иной мере, в том или ином объеме были известны и до нас. Однако в книгах, предназначенных для студентов, в учебных целях чаще даются краткие определения типичных синдромов, а в руковод­ствах для врачей кроме определений содержатся описания типичных случаев. Во всех этих руководствах разнообразные клинические прояв­ления содержатся в главах по частной психиатрии, так что целостная картина синдрома может сложиться у читателя лишь в том случае, если он прочтет всю книгу до конца. То же можно сказать и о руководствах по общей психопатологии, где значительная часть материала посвяще­на симптоматологии, методам психопатологического исследования и вопросам построения психиатрического диагноза.

Так сложилось, что любой клинический разбор, любое решение слож­ного экспертного случая, любое определение тактики лечения сводится к вопросу об обнаружении у данного больного тех или иных психопатологических синдромов или их сочетаний. Значимость правильного выявления синдромов различна на догоспитальном этапе или при первом контакте с пациентом в условиях амбулаторного приема; в первые дни пребывания в стационаре или накануне выписки. Надо ли говорить, что в самом начале заболевания правильный синдромологический ди­агноз во многом определяет успех лечения, а значит течение заболевания и дальнейшую жизнь больного.

Здесь важно отметить и то обстоятельство, что современные психотропные препараты направлены не столько на лечение определенных нозологических единиц, сколько на так называемые симптомы-мише­ни. Опыт более чем полувекового их использования показал, что пра­вильнее было бы говорить о синдромах-мишенях, так как нет отдель­ных средств «от бреда», «от галлюцинаций», «от тоски» и т.п., лекарства воздействуют на симптомокомплекс в целом. Таким образом, надобность в компактном справочном руководстве по психопатологическим синд­ромам несомненна.

Теперь о построении руководства. Описывая синдром, мы старались придерживаться следующего плана. В самом начале дается его определение, затем особенности протекания в зависимости от этиопатогенеза и при отдельных заболеваниях, вслед за этим приводятся клинические варианты и сочетания с другими синдромами и, наконец, возрастные особенности. Мы стремились построить описание таким образом, что­бы читатель на нескольких страницах мог получить основные сведения о данном синдроме.

Книга снабжена многочисленными ссылками и библиографическим списком, поэтому читатель, желающий узнать больше, сможет обратить­ся к первоисточнику. Чтобы помочь быстрее сориентироваться в синд­роме, в каждом параграфе мы представили его основные компоненты, промаркированные кружками.

К настоящему времени известно около 100 психопатологических син­дромов. Не все они представлены здесь, так как это не входило в нашу задачу. При отборе синдромов мы руководствовались программой последипломного обучения, утвержденной МЗ РФ.

Материалы, содержащиеся в книге, неоднократно обсуждались на регулярно проводимых на кафедре психиатрии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования семинарах по общей психопатологии.

Авторы сердечно благодарны, в первую очередь, врачам-психиатрам Е.В.Алексеевой, А.В.Благининой, А.Н.Бурдакову, В.Ю.Голубевой, Е.А.Донченко, О.М.Друженковой, Л.Н.Дубровской, П.А.Дудкиной, Е.В.Калининой, К.В.Калмыковой, Е.М.Коноваловой, Е.Г.Кузнецовой, Т.Л.Лагода, И.В.Лариной, Е.С.Мироновой, А.И.Метелкину, Ю.Л.Мучнику, А.В.Назаровой, М.И.Новиченковой, Н.В.Поповой, Т.И.Поповой, А.Г.Радашевич, Е.Ю.Рыбальченко, В.А.Рыжкову, Т.Ю.Серкиной, О.В.Штакелене, Г.Ю.Шушкановой, чьи содержательные выступления и учебные реферативные работы помогли нам в написании книги.

Особую благодарность мы выражаем лаборанту нашей кафедры Н.Н.Ярэма, а также А.К.Магарику за помощь в техническом оформле­нии рукописи.

^

ГЛАВА 1. НЕВРОТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ


1.0. Вводные замечания

В соответствии с принципами, положенными в основу используе­мой в настоящее время в России Международной классификации бо­лезней МКБ-10 (1994), в настоящем руководстве не проводится строго­го противопоставления невротических синдромов психотическим. Однако поскольку в рубрике F40-F48 МКБ-10 под названием «Невро­тические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» опре­делена большая группа психических нарушений, в настоящую главу мы включили состояния, встречающиеся главным образом при погранич­ных психических расстройствах.

^ 1.1. Астенические синдромы

1.1.1. Определение

Астения встречается при многих психических, неврологических и соматических заболеваниях. R.Krafft-Ebing (1890) определял ее как «болезненное состояние нервной системы, главными клиническими признаками которого являются ненормально легкая возбудимость и чрезмерно быстрая истощаемость нервных функций». П.М.Зиновьев (1940) видел сущность астении в количественном снижении нервно-психичес­кой активности при отсутствии качественных ее изменений. Основны­ми симптомами астенического синдрома по П.М.Зиновьеву являются:

• общая вялость;

• затруднение в осуществлении активного напряжения;

• неприятное общее самочувствие;

• пониженное настроение с аффектом тревоги;

• повышенная впечатлительность;

• раздражительность с резко отрицательным тоном эмоциональной реакции;

• повышенная общая рефлекторная и вегетативная возбудимость:

• вегетативная дистония;

• разнообразные болевые ощущения.

В клинической картине астенического синдрома В.С.Лобзин (1989) отмечал два ряда феноменов: субъективные переживания больного и объективные признаки снижения функциональных особенностей организма. К первому ряду он относил усталость, общую слабость, общее недомогание, повышенную утомляемость, переживание неспособности к длительному нервно-психическому напряжению. Ко второму — сни­жение работоспособности, невыносливость к какому-либо одному или ко многим видам деятельности, декомпенсирующее действие отдельных специфических раздражителей.

Б.И.Ласков и соавт. (1981) определяют астенические состояния как функциональные нервно-психические нарушения, которые проявляют­ся в повышении психической истощаемости, понижении умственной и физической работоспособности, затруднении сообразительности и концентрации внимания, рассеянности, снижении памяти, неустойчивос­ти настроения, расстройствах сна и различных вегетативно-сосудистых нарушениях. Все эти состояния носят временный характер, неспеци­фичны для поражения того или иного органа и могут иметь место при заболеваниях различных органов и систем организма.

Отмечая различные сочетания симптомов в клинической картине астении, Б.С.Бамдас (1961) выделял гиперстенический синдром, синд­ром раздражительной слабости, гипостенический синдром. Об услов­ности этой классификации говорил С.Н.Давиденков (1963), подчерки­вая, что между выделенными формами существует много переходных вариантов.

По происхождению астении делят на психогенные и физиогенные. В свою очередь, физиогенные астении подразделяют на цереброгенные, соматогенные, соматоцереброгенные и адаптационные [Ласков Б.И. и др., 1981; Лобзин B.C., 1989].

^ 1.1.2. Астенические синдромы при органических заболеваниях головного мозга и экстремальных воздействиях на организм

Цереброгенные астенические состояния возникают в результате ин­фекций, интоксикаций, сосудистых заболеваний центральной нервной системы и характеризуются резкой общей слабостью, быстрой утомляемостью, вялостью, апатией, беспричинной раздражительностью, замедлением интеллектуальной деятельности и ухудшением памяти. Чувство утомления испытывается постоянно и не находится в прямой зависимости от физических нагрузок или воздействия психотравмирующих факторов. Нередко астенические проявления сочетаются с не­врологической симптоматикой — от грубой, четкой до незначительной, рассеянной.

^ Соматогенные астении формируются вследствие истощающих хронических заболеваний внутренних органов и эндокринной системы, последствий острых соматических болезней, оперативных вмешательств. Для соматогенных астений характерно вторичное присоединение астенической симптоматики к признакам соматической болезни, волнообразное нарастание или смягчение симптомов астении в зависимости от обострения или наступления ремиссии основного заболевания.

^ Соматоцереброгенные астении формируются при одновременном воздействии на внутренние органы и нервную систему физико-хими­ческих или инфекционно-токсических факторов (проникающая радиа­ция, СВЧ-поле и т. д.). Характерным является сочетание симптомов, специфичных для каждого повреждающего агента, с апатическим фо­ном, мышечной слабостью и утомляемостью.

^ Адаптационные астении возникают вследствие дезадаптирующих влияний экстремальных факторов на специфические анализаторы или эффекторы, а также на неспецифические активирующие системы мозга. Одним из наиболее часто встречающихся вариантов является астения переутомления. Астеническая симптоматика здесь находится в прямой зависимости от напряженной работы, дефицита сна, других дезадаптирующих факторов. После сна, отдыха, устранения экстремальных воз­действий утомляемость становится меньше, а работоспособность увели­чивается. В благоприятных условиях отмечается адекватное отношение человека к своему состоянию, легкая податливость лечению.

^ 1.1.3. Астенические синдромы при пограничных психических расстройствах

Астенические проявления при неврастении, описанные многими ав­торами [Давиденков С.Н., 1963; Карвасарский Б.Д., 1990; Kreindler A., 1963; Kepinski A., 1975], представлены психическим утомлением в виде постоянного чувства усталости, отсутствия бодрости, нарушения концентрации внимания, памяти, повышенной раздражительности, вспыльчивости, плаксивости, страха, тревоги и неприятных соматических ощущений. Вместе с тем при психогенной астении наблюдается вовлеченность личности в болезнь, утрирование имеющейся симптоматики, отсутствие объективных данных, подтверждающих процессуальную соматическую патологию и снижение интенсивности болезненных проявлений при положительных эмоциях.

1.1.4. Астенические синдромы при эндогенных психических заболеваниях

Астенические синдромы встречаются также при эндогенных психических заболеваниях. При шизофрении они характеризуются психоло­гической немотивированностью, отсутствием взаимосвязи с экзогенны­ми и психогенными воздействиями. Ведущий признак астенического синдрома — повышенная утомляемость — сочетается в этом случае со снижением активности, апатией, безразличием, церебральными сенестопатиями. Утомляемость при этом не только не увеличивается в связи с физическими нагрузками, но зачастую уменьшается [Давтян С.А., 1972;Воскресенский В.А., 1984].

Для астенического варианта простой эндогенной депрессии характерны быстрая истощаемость, снижение понимания сложной взаимо­связи между явлениями (психическая астения), а также общая вялость, слабость, быстрая утомляемость, особенно в утренние часы [Авербух E.G., 1962].

^ 1.1.5. Клинические варианты астенического синдрома и его сочетания с другими синдромами

В связи с неспецифичностью и многообразием в зависимости от преобладания той или иной симптоматики сочетания астении с другими синдромами проявляются в следующих клинических вариантах:

виталъно-астеническом, астенически-субдепрессивном, психастенически-субдепрессивном, астеноанергическом [Глоссарий, 1990]:

астенодепрессивном, астенодеперсонализационном, астеноадинамическом, синдроме астенической спутанности [Глоссарий, 1974];

астеноипохондрическом, астенодепрессивном, астенофобическом, астенообсессивном, астеноагрипническом [Лобзин B.C., 1989];

депрессивно-астеническом, ипохондрически-астеническом, обсессивно-астеническом, дисфорически-астеническом, адинамичноастени-ческом [Саарма Ю.М., Мехилане Л.С., 1980];

астеноадинамическом, астеновегетативном, астенодепрессивном, астеноипохондрическом [Блейхер В.М., Крук И.В., 1996].

^ 1.1.6. Возрастные особенности астенических синдромов

Клиническая картина астенического синдрома неодинакова в различных возрастных периодах. У детей раннего, дошкольного и младшего школьного возраста наблюдаются более или менее рудиментарные и атипичные астенические реакции. Астенический синдром в его очерченной развернутой форме встречается у детей школьного возраста и подростков. Здесь на первый план выступают состояния раздражитель­ной слабости, повышенной раздражительности, несдержанности, склон­ность к аффективным разрядам недовольства, гнева. С другой стороны, отмечаются повышенная истощаемость аффекта с переходом к плачу, психическая утомляемость, непереносимость любого вида психическо­го напряжения. Характерными являются выраженные вегетативные проявления: лабильность вазомоторных реакций, склонность к сосуди­стым обморокам, в частности, к ортостатическим, головная боль при утомлении, гипергидроз, повышенный рвотный рефлекс [Ковалев В.В., 1995].

Синдром эндогенной юношеской астенической несостоятельности был впервые описан J.Glatzel и G.Huber (1968) и подробно изучен А. Е.Личко(1989), А. А.Северным(1985). Он встречается в старшем под­ростковом возрасте (16-17 лет), притом у подростков, раньше хорошо учившихся, имеющих в преморбидном периоде шизоидные и психасте­нические черты. Данный синдром включает в себя три облигатные груп­пы симптомов:

1) затрудненность концентрации мышления, трудность осмысления прочитанного, неспособность установить логическую взаимосвязь отдельных фрагментов, фраз, слов;

2) атипичную астеническую субдепрессию с преобладанием либо подавленности и адинамии, либо тревоги, атипичность которой состо­ит в невыраженном скрытом характере собственного аффективного компонента с выступающим на первый план расстройством интеллектуальной деятельности;

3) патологические телесные ощущения, в первую очередь цефалгии, разнообразные вегетативные дисфункции.

На течение астенических синдромов в пожилом возрасте накладыва­ют отпечаток симптоматика основного заболевания и реакции личнос­ти на болезнь. Часто появляются слезливость, сентиментальность, сла­бодушие.

В экспертной практике астенические проявления подразделяют на нерезко выраженные, умеренные и резко выраженные.

Таким образом, астения является психическим расстройством, ко­торое, наряду с общей картиной, может усложняться разнообразными продуктивными симптомами в зависимости от генеза основного заболевания.

^ 1.2. Синдромы навязчивых состояний

1.2.1. Определение

Обстоятельное изучение навязчивых явлений (фр. obsessions morbides) началось с работ P.Morel, описавшего их под названием «delire emotif». Современное понимание феномена связано с именами W.Griesinger, C.Westphal, R.Kraft-Ebing. Понятие «навязчивые идеи» («Zwangsvorstel-lungen») предложено R.V.Kraft-Ebing (1890), образно назвавшему их «незваными пришельцами, мешающими спокойному ходу мышления». Навязчивые явления, будучи облигатными симптомами синдрома навязчивых состояний, характеризуются появлением в сознании определен­ных содержаний, которые: а) возникают помимо воли; б) осознаются как навязанные; в) сопровождаются невозможностью освободиться от них при всем желании субъекта. Навязчивые явления возможны только при условии, что психическая жизнь до определенной степени находится под контролем воли. Явления психической жизни становятся навязчивыми, только если в них содержится переживания определенной активности «я» [Jaspers К., 1997]. Таким образом, осознавая навязчивые мысли как неправильные, больной «вынужден» поступать так, как если бы эти мысли были правильными, иначе у него возникает тревога и страх. Например, выходя из дому, больной многократно проверяет выключение электроприборов. Но, пройдя несколько кварталов, он мучается сомнениями, не оставил ли он какой-либо прибор включенным. И, хотя он прекрасно помнит свои действия, успокаивается лишь тогда, когда возвращается в квартиру и вновь все перепроверяет.

К навязчивым явлениям относятся следующие:

страхи; навязчивые страхи возникают помимо воли и вопреки реальным жизненным фактам; наиболее частые из них — агорафобия (страх открытых пространств, толпы, страх перед невозможностью вернуться в безопасное место), клаустрофобия (боязнь замкнутых пространств, закрытых помещений), социальная фобия (страх вызывать внимание окружающих даже в сравнительно малых группах людей), кардиофобия (страх умереть от сердечного приступа), мизофобия (страх загрязнения), гипсофобия (страх высоты) и др.;

сомнения — постоянные колебания в принятии решений, неуверенность в правильности совершаемых действий, многократные, не ус­покаивающие пациента перепроверки и перерасчеты;

воспоминания — назойливое воспроизведение в памяти чаще неприятных, компрометирующих событий;

контрастные явления — чувство антипатии (возникающая вопре­ки воле и действительному отношению, например, неприязнь к близкому человеку);

  • хульные мысли (возникновение циничных, оскорбительных представлений по отношению к людям, к которым больной испытывает искреннее уважение; у верующих людей — возникновение в момент высокого эмоционального накала (богослужения) мыслей о поругании святыни);

  • навязчивые влечения (появление вопреки рассудку стремлений совершать бессмысленные, а то и опасные действия);

овладевающие представления — возникновение вопреки фактам сознания наглядных образов на основе продуктивного воображения (например, у матери, похоронившей ребенка, возникло представление, что ребенок не умер, а проснулся, задыхается и кричит в гробу [Снежневскийа.в., 1983];

отвлеченные навязчивости — навязчивый счет, навязчивое воспроизведение забытых имен, навязчивые размышления (умственная жвачка) — возникающие против воли размышления по малосущественным альтернативам, из-за чего становится невозможным или существен­но затрудненным принятие тривиальных, но необходимых в повседнев­ной жизни решений;

навязчивые действия — совершение ненужных действий вопреки желанию и сохранности критики по отношению к ним (например, прикосновения рукой к лицу, кусание ногтей, выдергивание волос (трихотилломания);

ритуалы —сложные навязчивые действия, носящие вторичный по отношению к фобиям характер, имеющие значение заклинаний, защи­ты и приводящие к облегчению, кратковременному освобождению от навязчивого страха.

1.2.2. Навязчивые состояния при пограничных психических расстройствах

На проявления психопатологических синдромов накладывают от­печаток особенности основного заболевания. При неврозах такими особенностями являются связь симптоматики с психотравмирующей ситуацией, отсутствие психотических симптомов, доминирование эмоциональноаффективных и соматовегетативных расстройств. Е.В.Колюцкая (2000) подразделяет обсессивно-фобические расстройства при неврозах на две большие группы: тревожно-фобические и обсессивнокомпульсивные. К первым относятся паническое расстройство, агора­фобии, генерализованное тревожное расстройство, социальные фобии, ипохондрические фобии, изолированные (специфические) фобии; ко вторым — обсессии (контрастные, загрязнения, ипохондрические, повторного контроля) и компульсии (ритуалы, моторные стереотипии, тики, синдром Туретта).

Следует отметить, что МКБ-10(1994), хотя и подчеркивает высокую коморбидность тикозного расстройства и синдрома Туретта с обсессивнокомпульсивным расстройством, не относит их к классу невротичес­ких. Как указывает Б.Д.Карвасарский (1980), у больных с различными формами неврозов могут встречаться самые разные навязчивые явле­ния. Для пациентов с неврастенией характерными являются навязчи­вые мысли ипохондрического содержания, фиксации которых могут спо­собствовать различные соматические ощущения. В симптомокомплексе навязчивостей при истерии больше демонстративности, ухода от труд­ностей, «бегства в болезнь», чем собственно обсессивно-фобических пе­реживаний. Навязчивые мысли при истерии встречаются сравнительно редко, гораздо чаще наблюдаются навязчивые представления, достига­ющие яркости галлюцинаций (как правило, зрительных и слуховых). Навязчивые двигательные ритуалы чаще встречаются при неврозе на­вязчивых состояний, реже при неврастении. Проявлениям навязчивос­тей при неврозах часто сопутствуют раздражительность, повышенная чувствительность, нарушения сна.

Своеобразной особенностью людей с психастенической формой психопатии является, по-видимому, представляющая результат их неуверенности в себе потребность снова и снова вызывать в сознании отдельные более всего тревожащие их мысли и образы для проверки, не сделано ли каких-то упущений и не грозит ли какая-нибудь беда или неприятность. Проблема навязчивых состояний при психопатиях обстоятельно изучена П.Б. Ганнушкиным и С.А. Сухановым (1902). Ими высказана идея о необходимости изучения «конституции навязчивых идеи» и описаны основные черты психастенического характера: нерешительность, боязливость, склонность к сомнениям. Сформирован­ные на фоне последних своеобразные навязчивые опасения, с одной стороны, и защитные привычки — с другой, сосредоточивают все вни­мание пациента на бесплодной борьбе с самим собой и делают для него невозможной регулярную трудовую жизнь [Ганнушкин П.Б 1998].

1.2.3. Навязчивые состояния при эндогенных психических заболеваниях

Для синдрома навязчивых состояний при шизофрении характерно доминирование фобий (навязчивых страхов загрязнения, заражения), чаще в виде моносимптома, с последующим очень быстрым присоеди­нением ритуалов. В ходе дальнейшего течения шизофренического про­цесса ритуалы начинают занимать ведущее место в клинической картине, а фобии бледнеют и теряют аффективную окраску. Затем навязчивости все больше начинают носить монотонный однообразный характер, а в клинической картине преобладают аутизм, манерность, эмоциональная сглаженность, нарушения мышления [Наджаров Р.А., 1988].

Преобладание обсессивно-фобической симптоматики при депресси­ях бывает настолько велико, что можно легко просмотреть гипотимические проявления. Только при внимательном расспросе за фасадом навязчивых проявлений можно распознать признаки подавленного на­строения и тревоги. В рамках депрессии выделено несколько основных вариантов навязчивостей: ипохондрические (морфофобия, кардиофобия, навязчивый страх смерти или сумасшествия, нозофобии), контрастные идеаторные сомнения с индифферентным содержанием [Кажаров М.Х., 1985].

1.2.4. Синдромы навязчивых состояний при органических заболеваниях головного мозга, включая симптоматические психические расстройства

Органические заболевания головного мозга могут сопровождаться навязчивыми явлениями, изученными Д.С.Озерецковским (1950). Чаще всего это навязчивые сомнения, возникающие в связи с астенизацией личности под влиянием органического процесса, который в одних слу­чаях вызывает их, а в других — лишь обостряет преморбидные лично­стные особенности. Наряду с этим, при эпидемическом энцефалите, посттравматических заболеваниях, опухолях головного мозга в прямой зависимости от органического процесса могут возникать психопатологические состояния с признаками насильственной непреодолимости (позевывания, потягивания, выкрикивания и т. п.), которые существен­но отличаются от собственно навязчивых явлений.

При эпилепсии выделено три группы навязчивостей: 1) навязчивые состояния как проявления протрагированной ауры или же постприпадочного состояния: 2) навязчивые состояния как психоэпилептические эквиваленты, возникающие при эпилептических расстройствах настро­ения; 3) навязчивые явления, возникающие в постприпадочном перио­де [Binswanger О., 1913].

Навязчивости больных с эпилепсией Д.С.Озерецковский (1950) рассматривает в рамках особых состояний сознания, считая наиболее типичными гомицидные влечения (влечения к убийству), обязанные сво­им происхождением, по его мнению, агрессивности эпилептической психики.

1.2.5. Клинические варианты синдрома навязчивых состоянии и его сочетания с другими синдромами

Астенофобическии, астенообсессивныи [Лобзин B.C., 1989], обсессивно-астенический [Саарма Ю.М., Мехилане Л.С., 1980].

Депрессии с явлениями навязчивости [Тиганов А.С., 1985].

^ Обсессивно-фобическии, ананкастическая депрессия, ипохондрическифобическии (нозофобический) [Блейхер В.М., КрукИ.В., 1996].

Истеро-фобичвский [Семке В.Я., 1988].

Обсессивно-фобическое расстройство имеет тесную взаимосвязь (коморбидность) с рекуррентной депрессией, шизофренией, паническим расстройством, синдромом Туретта. У 80% больных с обсессивно-фобическим расстройством после начала навязчивых проявлений развивалась депрессивная симптоматика, которая носила вторичный харак­тер [Rasmussen S.A., Tsuang M.T., 1984].

^ 1.2.6. Возрастные особенности синдромов навязчивых состояний

Как следует из определения навязчивых явлений, они осознаются индивидом как ненужные, нелепые, не соответствующие установкам личности. В детском возрасте критические способности не развиты, поэтому для детей характерным признаком является чувство облегче­ния после выполнения навязчивых действий [БулаховаЛ.А., Саган О.М., 1985]. Обсессивный синдром у детей младшего возраста характеризует­ся тикозными навязчивыми движениями, связанными с эмоциональным напряжением, который снимается двигательным разрядом и усиливает­ся при задержке навязчивого движения. Наблюдаются относительно простые ритуалы, играющие символически защитную роль. При фобическом синдроме преобладают страхи загрязнения, острых пред­метов, закрытых помещений. В подростковом возрасте встречаются на­вязчивые контрастные переживания: хульные и кощунственные мысли, противоречащие нравственным установкам подростка: представление о матери как о грязной, порочной женщине [Ковалев В.В., Христозов Хр., 1988].

Обсессивно-компульсивные расстройства в позднем возрасте сход­ны с теми, которые наблюдаются в молодости. Вместе с тем больным пожилого возраста свойственны компульсии, направленные на то, что­бы без конца выполнять какие-либо действия снова и снова: проверять и перепроверять, закрыт ли газ, замок, выключен ли телевизор, водо­проводный кран; характерны ритуалы в еде, одевании, отправлении ес­тественных надобностей, постоянное мытье рук. Попытки прекраще­ния этих действий вызывают острую, непреодолимую тревогу [Kaplan H.I., Sadock B.J., 1994].

^ 1.3. Ипохондрические синдромы

1.3.1. Определение

Понятие «ипохондрия» известно в медицине со времен Гиппокра­та. На донозологическом этапе развития психиатрии она считалась самостоятельным заболеванием, в настоящее время под ней понима­ют группу синдромов. По С.С.Корсакову (1901), ипохондрия «выра­жается чрезмерным страхом за свое здоровье, сосредоточением вни­мания на представлениях, относящихся к собственному здоровью, и наклонностью приписывать себе болезни, которых нет». Он считал, что структуру синдрома определяет комбинация симптомов неврасте­нии (страх, гиперестезия общего чувства) и дегенеративного склада психической жизни (непреодолимое влечение обращать внимание на все испытываемые ощущения, влечение думать только о болезни). К осевым симптомам ипохондрии A.Kepinski (1975) относил «чувство болезни и боли». Это чувство он объяснял накоплением в сознании интерорецептивных сигналов при уменьшении темпа их обмена с сиг­налами внешней среды. Подтверждением этой гипотезы является уси­ление боли в ночное время.

В.Я.Гиндикин (1993) выделил следующие болевые ощущения, ха­рактерные для ипохондрических синдромов:

психалгии (идиопатические алгии) являются следствием повыше­ния порога болевой чувствительности и представляют собой ситуаци­онно обусловленные телесные ощущения боли; эти ощущения возникают обычно на фоне симптомов вегетативных расстройств и сопровожда­ются аффектом тревоги и страха;

сенестоалгии—болевые ощущения, которые пациенты характери­зуют как «жгучие», «стреляющие», «пульсирующие» и т. п.;

сенестопатии — ощущения, при которых необычность, вычур­ность, тягостность преобладают над собственно болезненностью (распирание, скручивание, отслоение, растягивание и т. п.);

сенестезгш— ощущения неясного телесного неблагополучия (неожиданная физическая слабость, неуверенность при ходьбе, легкость и пустота в теле).

По его мнению, сочетания этих симптомов чаще соответствуют раз­личным видам психической патологии: психалгии и сенестоалгии — неврозам; сенестоалгии и сенестопатии—психопатиям, невротическому развитию личности, циклотимии, ипохондрическому развитию лично­сти; сенестоалгии, сенестопатиии, сенестезии — шизофрении, маниа­кально-депрессивному психозу, органическим, сосудистым и инволю­ционным психозам.

1.3.2. Ипохондрические синдромы при органических психических расстройствах

Ипохондрические синдромы часто встречаются при сосудистых заболеваниях головного мозга. К развитию астеноипохондрического синдрома обычно ведут повторные обострения сосудистого процес­са, когда опасения за свою жизнь и дальнейшее существование про­являются в фиксации на признаках плохого самочувствия и в образова­нии сверхценных идей [Лебедев Б.А., 1988]. Больные фиксированы на ослаблении своей памяти, головной боли, парестезиях, на разговорах других пациентов о своей болезни, и все это модулирует содержание их жалоб. Этот труднокурабельный астеноипохондрический вариант чаще наблюдается в случаях, когда возникновение психических расстройств совпадает со значимыми соматическими заболеваниями [Сметанников П.Г, 1997]. Ипохондрические переживания при этом не ограничивают­ся собственно сосудистой патологией, но и включают в себя самые разнообразные, нередко случайные соматические ощущения. Сенесто-патически-ипохондрический синдром встречается при органических за­болеваниях различного генеза, черепно-мозговой травме, диабете, эпи­демическом, полисезонных и гриппозном вирусных энцефалитах, ди-энцефалитах, арахноэнцефалитах.

1.3.3. Ипохондрические синдромы при эндогенных психических заболеваниях

Едва ли не ведущим синдромом в структуре эндогенных депрессий считал ипохондрию W.Griesinger (1881). Особенностями ипохондричес­кого синдрома при депрессии он считал следующие: 1) унылое, подав­ленное, печальное душевное настроение; 2) уменьшение энергии и со­ответствующий этому состоянию бред; 3) душевную подавленность, обусловленную сильным ощущением телесной болезни; 4) усиление бо­лезненных ощущений при концентрации на них внимания; 5) наличие бредовых идей, относящихся сугубо к телесной болезни и заключаю­щихся в безосновательных и странных взглядах на сущность и степень ее опасности; 6) сохранность внешней рассудительности; 7) переработку ненормальных ощущении и представлении в одно последователь­ное, логически связное целое.

В последующие десятилетия границы синдрома существенно расширились. По замечанию Ю.Л.Нуллера (1981), депрессивно-ипохондрическая картина может быть следствием столь многих причин и воз­никать при столь различных по аффективной структуре депрессивных состояниях, что выделение этого синдрома теряет всякий смысл. Действительно, ипохондрические симптомы входят в структуру многих деп­рессивных синдромов, но о депрессивно-ипохондрических говорят тогда, когда доля ипохондрической симптоматики настолько высока, что определяет клиническую картину. Эти состояния, как отмечают Д.С.Озе-рецковский (1978) и С.Н.Мосолов (1995), характеризуются чаще всего умеренным тревожным или смешанным тревожно-тоскливым аффек­том с преобладанием плаксивости и раздражительности, жалобами на неприятные ощущения в различных частях тела (жжение, давление, распирание, сжатие и т. п.), фиксацией внимания на своих ощущениях, самыми мрачными предположениями об их природе, постоянным самонаблюдением за пульсом, артериальным давлением, физиологичес­кими отправлениями и. т. п. В более тяжелых случаях ипохондрические идеи трансформируются в бредовые переживания в широком диапазо­не: от убежденности в наличии тяжелого физического заболевания до чувства деструкции или отсутствия внутренних органов (бред Котара). Ипохондрические депрессии с трудом поддаются лечению антидепрессантами и тимолептиками и являются одним из наиболее резистентных депрессивных синдромов.

Ипохондрическая симптоматика встречается не только при депрессивных, но и при маниакальных синдромах. Особые варианты маниа­кальных ипохондрий — эйфорическая и дисфорическая — описаны Э.Б.Дубницкой (1994, 2000). При эйфорической ипохондрии безудержная деятельность, сопровождающаяся повышенным аффектом, направлена на утверждение мнимого недуга: чаще речь идет не о борьбе с болезнью, а борьбе за болезнь. Патологические телесные сенсации приобретают свойства овладевающих ощущений и становятся источником сверхцен­ной одержимости. Повышенный, но лишенный модуляций аффект выражается многословием, речевым напором при изложении жалоб, оптимистическим настроем на преодоление болезни, попытками от­страниться от нее с помощью шумной бравады и «черного» юмора.

Дисфорически-маниакальная ипохондрия представляет собой синдром сложной структуры с напряженным аффектом и не поддающимися разубеждению идеями о неизлечимом заболевании («пожираю­щий весь организм рак», «выпадающая из-за разорванных мышц матка» и т. п.).

Сложные клинические картины наблюдаются при шизофрении [Над-жаров Р.А. и др., 1988]. Синдром небредовой ипохондрии проявляется жалобами на боли во всем теле, соматической стигматизацией, мнитель­ностью, неуверенностью, сверхценными идеями беспокойства о наличии неизлечимого заболевания без стойкого стремления к логическому обо­снованию опасений за свое здоровье.

Сенестопатически-ипохондрическии синдром [Момот Г.Н., 1959] характеризуется обильными, многообразными, вычурными, ни с чем не сравнимыми ощущениями в области кожи и внутренних органов (бульканье, переливание, скручивание и т. п.). Течение болезни длительное, вялое, с обострениями и постепенным формированием изменений личности по шизофреническому типу. Ипохондрический синдром мо­жет также входить в структуру синдрома психического автоматизма. Сенестопатии здесь сопровождаются чувством, что они вызваны спе­циально с целью воздействия (сенестопатический автоматизм). Фанта­стические, грандиозные идеи воздействия, исходящего с других планет, с ощущениями разрушения всего тела характерны для парафренного синдрома. При хронических бредовых расстройствах (МКБ-10) интер-претативный бред о наличии тяжелого заболевания протекает на гипо-маниакальном фоне и сочетается с идеями плохого отношения, а иногда и преследования со стороны медицинского персонала (паранойяльный синдром).

1.3.4. Ипохондрические синдромы при пограничных психических расстройствах

Ипохондрические проявления встречаются при всех формах неврозов, представляя собой невротическую переработку столь типичных для современных неврозов нейровегетативных и нейросоматических расстройств [Карвасарский Б.Д., 1980]. Для неврастении, в первую очередь, характерны гиперестезии, сопутствующая тревожность, сниженное настроение с дисфорическим оттенком, чрезмерная забота о своем здоровье. При неврозах навязчивых состояний отмечается симптомати­ка в виде стойких ипохондрических фобий, особенно выраженных у пациентов с тревожно-мнительными чертами характера. Ипохондри­ческие реакции в рамках истерического невроза чаще протекают по типу воспроизведения чужих болезней, будучи связаны с механизмами суг­гестии и аутосуггестии. В некоторых случаях решающую роль приобре­тают ятрогенные воздействия. При затяжном течении невроза к ипо­хондрическим жалобам присоединяются сутяжные тенденции [Семке В.Я, 1988].

1.3.5. Клинические варианты ипохондрического синдрома и его сочетания с другими синдромами

Основными клиническими вариантами ипохондрического синдрома являются: сенесто-ипохондрический, сенесто-ипохондрический с функциональными двигательными нарушениями, сверхценная ипохондрия, ипохондрическая субдепрессия, депрессия с ипохондрическим бредом, паранойяльно-ипохондрический, паранойяльно-ипохондрический с функциональными двигательными нарушениями, параноидно-ипохондрический [Глоссарий. 1990].

Ряд авторов рассматривают клинические варианты ипохондрического синдрома в рамках заболеваний, на фоне которых он развивается. При неврозах наиболее часто встречаются тревожно-ипохондрический, депрессивно-ипохондрический, фобически-шохондрический, астеноипо-хондрический, обсессивно-ипохондрический [Карвасарский Б.Д., 1980].

В.Я.Гиндикин (1993) рассматривает клинические варианты в соот­ветствии с выделенными им уровнями. При этом невротическому уров­ню соответствуют навязчиво-ипохондрический, астеноипохондрический, истеро-ипохондрический, депрессивно-ипохондрический без виталъных компонентов; сверхценному уровню — астеноипохондрический, истеро-ипохондрический, депрессивно-ипохондрический без витального компонента, ипохондрические гипомании, ограниченная ипохондрия Бонгеффера; психотическому уровню — астеноипохондрический, ис­теро-ипохондрический, депрессивно-ипохондрический с виталъным ком­понентом, ипохондрические мании, ограниченная ипохондрия Шварца, паранойяльно-ипохондрический, параноидно-ипохондрический, синдром Котара. В.М.Блейхер и И.В.Крук (1996) выделяют также ипохондри­чески-тревожный и ипохондрически-персекуторный синдромы.

1.3.6. Возрастные особенности ипохондрических синдромов

Ипохондрические состояния в подростковом возрасте встречаются редко. В первом варианте после длительного преневротического перио­да на фоне заострения черт тревожности, мнительности формируется ипохондрический невроз с различными факультативными астеничес­кими, истероидными, соматовегетативными проявлениями. Во втором варианте ипохондрическому неврозу предшествует невроз страха. Яд­ром невроза в обоих вариантах является ипохондрически-сенестопатический синдром с разнообразными сверхценными страхами болезни и смерти. Как правило, возникновение сверхценных страхов опережает появление сенестопатий [Ковалев В.В., 1995].

В позднем возрасте изменения самочувствия являются закономерными вследствие физиологического старения. Особенно отчетливо оно изменя­ется при соматической патологии, в частности при поражении сосудис­той системы. Нередко ипохондрические состояния сочетаются с депрес­сивной симптоматикой и проявляются в формах депрессивно-ипохондри­ческого и тревожно-ипохондрического синдромов [Глоссарий, 1972]. Ипохондрическая симптоматика характерна также для синдрома тактиль­ного галлюциноза, возникающего в структуре эндогенных депрессий. Наряду с тактильными галлюцинациями у пациентов отмечаются подав­ленное настроение, выраженное чувство болезни [Schwarz Н„ 1959].

^ 1.4. Истерические синдромы

1.4.1. Определение

Истерические синдромы включают в себя настолько разнообразную, относящуюся как к соматической, так и к психической сфере симптоматику, что говорить о них как о структурно единой организации симптомов очень трудно [ПортновА.А.,ФедотовД.Д., 1971]. Итогом многочислен­ных, длящихся полтора века дискуссий по проблеме истерии явилось то, что ее первоначальная трактовка как определенной нозологической единицы отошла на второй план, а само понятие превратилось в обоб­щенную психопатологическую характеристику некоторых явлений, встречающихся при любых болезнях [Jaspers К-., 1997].

Попытки объяснить истерические явления существуют с древних времен. Еще в древнеегипетских папирусах содержатся сведения о том, что определенные нарушения связаны с «блужданием» матки по женс­кому организму и сдавливанием внутренних органов. Примерно таких же взглядов придерживались Гиппократ и Корнелий Цельс. В средние века в соответствии с учением св. Августина о том, что «нет болезней не от колдовства», господствовала демонологическая концепция ис­терии. Переломный момент в учении об истерии связан с именами J.-M.Charcot (1889), определившего болезнь как своеобразную форму невроза, и P.Janet (1892), создавшего первую динамическую теорию не­врозов. Современные концепции истерии связаны с именами S.Freud, C.G.Jung, E.Kretshmer.

^ Концепция J.Breuer, S.Freud (1895). Возникновение истерической симптоматики авторы обусловливали психической травмой и отсутстви­ем аффективной разрядки, дезактуализирующей неприятные психические переживания. При отсутствии разрядки психотравмирующее содержа­ние хотя и забывается, но не исчезает, а перемещается в бессознатель­ную сферу. Давление этого содержания и формирует болезненные проявления. Из клинического опыта J.Breuer и S.Freud вытекало, что отреагирование в гипнозе (метод катарсиса) ведет к исчезновению исте­рических симптомов. В дальнейшем S.Freud видоизменил свои перво­начальные взгляды и обозначил особую роль в происхождении невро­зов сексуальных комплексов и травм раннего детства. Современный психоаналитический подход существенно развил понятие конверсии, представляющей собой механизм трансформации страха и тревоги, по­рожденных внутренними психологическими конфликтами, в соматичес­кие симптомы [LazareA., 1981].

^ Концепция C.G.Jung (1968). Определяя истерию как крайнюю форму экстраверсии, автор и его последователи видят причину истерических расстройств в появлении особых, выделившихся в силу травматичес­ких влияний или определенных тенденций психических образований — комплексов. Приобретая известную автономию, они разрушают барьер между бессознательной и сознательной сферами, создавая центр функ­циональных нарушений. Отсюда следует понимание психических сим­птомов как образований, символически отражающих преображенное со­держание комплексов. В отличие от S.Freud, C.G.Jung не настаивал на обязательном присутствии сексуального компонента в содержании ком­плексов, считая, что в их основе могут лежать любые переживания.

^ Концепция E.Kretshmer (1996). Ядром концепции является поло­жение о том, что истерические симптомы представляют собой виды реакций филогенетически предшествующей душевной основы и присутствуют в готовом виде, в сущности, в каждом человеке. Для обоснования своих взглядов E.Kretshmer ввел понятие целенаправленной и гипобулической воли. Характерными чертами гипобулической воли, по сути формирующей истерическую симптоматику, являются: 1) преимущественная податливость по отношению к примитивным психическим раздражениям (боль, команда); 2) грубоантагонистическое устройство (негативизм — автоматизм на приказ); 3) несоответствие между раздражением и реакцией, как в динамическом отношении, так и в отноше­нии временной последовательности (судорога— коллапс). В силу пре­обладания гипобулических механизмов у больных наблюдаются формы реакций, свойственные раннему детству; происходит бегство от труд­ной ситуации в виде диссоциации сознания (раздвоение личности, судорожные припадки, сумеречные состояния).

Формирование истерических синдромов во многом обусловлено определенными чертами истерической личности, в том числе эгоцентрическим типом реагирования, который включает в свой состав: 1) ре­цептивное поведение, направленное на получение чего-либо: помощи, заботы, восхищения, внимания и т. п.; 2) удовлетворение своих потребностей за счет других людей; 3) восприятие действительности с точки зрения полезности предметов и событий для личных целей; 4) инстинк­тивно-эмоциональную регуляцию познавательной деятельности (нере­алистическое и фобическое мышление, отсутствие эмоционального само­контроля, тенденциозно-негативная оценка намерений и планов других людей, неадекватная оценка собственных возможностей, завышенный уровень самооценки и притязаний) [Jakubic A., 1982].

Особую роль в генезе истерии K.Jaspers (1997) придавал внушению и самовнушению. Он подчеркивал, что если механизм внушения функционирует вне зависимости от нашего знания и воли или даже против нашей воли, происходит нечто в высшей степени нездоровое, относящееся к области истерического. С этим мнением соглашались не все. В работе H.Eysenck (1981) отмечено, что некоторые истерические личности не только не восприимчивы к внушению, но обнаруживают к нему сопротивляемость и даже негативизм.

Таким образом, несмотря на различия во взглядах, большинство ис­следователей соглашаются в том, что истерические синдромы психогенно обусловлены, не имеют под собой морфологической основы, вклю­чают в себя весьма полиморфную симптоматику, внешне напоминаю­щую самые различные болезни. Существенным является также услов­ная желательность симптома [Свядощ А.М., 1971] или толерантность к симптомам, т. е. диспропорция между их драматичностью, распространенностью, интенсивностью и сравнительно небольшой степенью пе­реживания нарушений жизнедеятельности [Jakubic A., 1982].

Специфические диагностические проблемы истерии обусловлены ее чрезвычайной изменчивостью. Общей тенденцией в последние годы является редукция психотических, диссоциативных и увеличение количества соматизированных (синдром Брике) истерических расстройств [Ромасенко Л.В., 1999]. Истерические синдромы, современные представления, о которых описаны в работах Б.Д.Карвасарского (1980), R.A.Wood­ruff (1969), S.B.Guse (1972), A.Jakubic (1982), H.I.Kaplan. B.J.Sadock (1994), В.Я.Семке (1988), А.М.Арзуманяна и В.Л.Голубева (1988), А.Ю.Березанцева (2001), принято подразделять на двигательные, сен­сорные, вегетативно-висцеральные, психические.

1.4.2. Синдромы истерических двигательных расстройств

Припадки — внезапные приступы, возникающие после острых психических травм; они развиваются на фоне помрачения сознания, характеризуются разнообразными, сложными выразительными движениями, например, выгибанием тела с опорой на затылок и пятки (истерическая дуга); продолжительность их составляет от нескольких минут до нескольких часов; воспоминание о припадке и его обстанов­ке отрывочны.

^ Парезы и параличи. Признаками истерических параличей являют­ся: 1) появление болей или ощущения слабостей конечностей в период, предшествующий появлению паралича или пареза; 2) отсутствие патологических рефлексов; 3) нормальные или повышенные глубокие рефлексы; 4) сниженный или нормальный мышечный тонус; 5) отсутствие мышечной атрофии (за исключением случаев многомесячных или многолетних расстройств); 6) нормальная функция пораженной конечности при отвлечении внимания больного; 7) активное сопротивление при пассивных движениях с участием всех «пораженных» мышц; 8) несоот­ветствие физиологическим данным локализации паралича; 9) участие мышц, «парализованных» для требуемой функции, в осуществлении, другой функции: несмотря на «паралич» сгибателей стопы, больной может ходить на носках; 10) демонстрация усилий при попытках поше­велить «пораженной» конечностью: преувеличенные гримасы, покрас­нение лица и т. п.; 11) сочетание с другими истерическими проявления­ми, например, с анестезиями и припадками; 12) поражение мышечных групп в соответствии с популярными представлениями (например, по­ражение половины тела точно по срединной линии); 13) внезапное появление или исчезновение симптомов под влиянием сильных эмоцио­нальных переживании.

^ Истерическая походка. Известны следующие ее виды: 1) зигзагообразная (движение по ломаной линии в виде буквы «Z»); 2) привола­кивающая; 3) ходульная; 4)скользящая; 5)коленопреклоненная; 6)ба­лансирующая: 7) хореоподобная; 8) прыгающая; 9) машущая; 10) псевдотабетическая.

Астазия-абазия — невозможность стоять (астазия) и ходить (абазия) при сохранении силы, тонуса и чувствительности мышц.

^ Истерические глазодвигательные расстройства: 1) паралич век; при истерии отмечается легкий спазм круговой мышцы глаза, при истинном параличе поражается мышца, поднимающая веко; 2) блефароспазм — сильный двусторонний спазм круговых мышц глаза, препятствующий или затрудняющий его открывание; 3) спастическое сходящееся косоглазие.

^ Истерические контрактуры суставов — обездвиженность в од­ном или нескольких суставах без нарушений иннервации; захватывают как отдельные группы мышц, так и целый их комплекс, отчего больной может застыть в самой вычурной позе.

Каптокормия — сгибание туловища вперед почти под прямым углом, невозможность выпрямиться и сильное сопротивление при попытках пассивно изменить положение.

^ Профессиональные дискинезии. Примером служит «писчий спазм» — спазм пальцев, которые держат карандаш или ручку, отчего написание букв и цифр становится невозможным.

^ Истерические спазмы глотки. Сюда относится «истерический ком в горле» — ощущения клубка, сжатия, препятствия в глотке, может возникать при приеме пищи или присутствовать постоянно; часто вхо­дит в структуру функциональных расстройств дыхания.

^ Истерические расстройства речи: к ним относятся афония (шепотная речь или охриплость), истерическая немота (мутизм), истерическое заикание; при истерическом мутизме сохраняется способность к общению посредством жестикуляции и письма; к особым формам рас­стройств относятся изменения речи, возникающие на религиозной ос­нове и с психопатологическими явлениями религиозного содержания, к ним относится, в частности, меряченье — повторение слов, движений и жестов других людей, сочетающееся с беспрекословным выполнени­ем команд при формально ясном сознании.

^ Истерические гиперкинезы. Трудность их диагностики заключает­ся в полиморфизме, отсутствии единого двигательного образа. К са­мым частым гиперкинезам относится тремор, который может иметь лю­бую локализацию и наблюдаться либо изолированно, либо в сочетании с другими типами гиперкинезов.


^ 1.4.3. Синдромы истерических сенсорных расстройств

Анестезии—отсутствие чувствительности на тактильные, болевые, температурные раздражители. Область анестезии не соответствует периферической иннервации, границы ее устанавливаются в связи с представлениями больного и принимают вид «коротких перчаток» при поражении предплечья, «длинных перчаток» при поражении плеча, «носка» при поражении голени.

Парестезии — особое ощущение, при котором создается впечатление онемения, жжения, покалывания, бегания мурашек и т. д.

^ Истерические боли. Затрагивают любые части тела, но чаще локализуются в голове («истерический гвоздь», «истерическая каска»). Характеризуются отсутствием точной локализации, не сочетаются с вегетативными симптомами и нарушениями сна. Не сопровождаются эмоциональными реакциями, характерными для органических болей.

^ Истерические нарушения зрения: 1) концентрическое сужение полей зрения; 2) множественное видение —двоение, троение в одном глазу или двустороннее учетверенное изображение; 3) макропсия или микропсия (восприятие предметов в увеличенных или уменьшенных размерах); 4) дальтонизм; 5) нарушение остроты зрения или амблиопия;

6) истерическая слепота. Важнейшими признаками истерической сле­поты, отличающей ее от истинной, является сохранение реакции зрачков на свет, оптико-кинетического нистагма, зрительного контроля над поведением (обход препятствий при ходьбе).

^ Истерическая глухота. В отличие от истинной глухоты, при истерической отсутствуют отоскопические изменения, сохраняются нормаль­ные ухопальпебральный и улиткозрачковый рефлексы, сохранена фи­зиологическая вагусная возбудимость при вращательной, температурной и гальванической пробах. Отмечается также исчезновение глухоты под влиянием громкого шума.

^ Истерическая потеря обоняния и вкуса. Встречается довольно ред­ко и сочетается с анестезией. Потеря обоняния включает в себя также нарушение ощущения резких запахов, например аммиака. Потеря вку­са сочетается с патологическим отсутствием чувства голода (анорексия).

^ Истерические стигмы — локальные кровотечения на лбу, ладо­нях, стопах, в области сердца, соответствуют религиозным веровани­ям в распятого Христа. Сочетаются с истерическим сужением сознания и экстатическими переживаниями.

1.4.4. Синдромы истерических вегетативно-висцеральных расстройств

Синдром нарушения сердечной деятельности: лабильность пуль­са, колебания артериального давления, сердцебиения, ощущения зами­рания, сжатия, жжения, укола.

^ Синдром дыхательных нарушений: утрата полноценности вдоха, нарушения ритма дыхания, приступы частого, поверхностного, «собачьего» дыхания, появляющиеся в момент нервно-психического напря­жения.

^ Синдром желудочно-кишечных расстройств: анорексия, аэрофагия, отрыжка, срыгивание, рвота, гастралгия, невротические наруше­ния функции кишечника (частая перистальтика, «медвежья болезнь»).

^ Синдром мочеполовых расстройств: дизурия или жалобы на частое мочеиспускание, неприятные ощущения в половых органах.

Болевой синдром: головная боль, боли в крестце, суставах, конечностях, жгучие боли в области половых органов, заднего прохода, рото­вой полости, боли в других участках тела.

^ Мнимая беременность. Присутствуют внешние признаки физиологической беременности. В клинической картине наблюдается аменорея или дисменорея, тошнота и рвота, нагрубание молочных желез, увели­чение объема живота вследствие вздутия кишечника и т. п. При обсле­довании, однако, обнаруживается отсутствие увеличения матки и сердцебиения плода.

^ Синдром Мюнхгаузена: представляет собой имитацию заболевания внутренних органов, чаще желудочно-кишечного тракта. Характеризу­ется чрезмерно драматическими жалобами на мнимые соматические заболевания с почти насильственной тягой к псевдологии и фантазированию. Возникает у людей с тяжелыми эмоциональными нарушения­ми, чаще у истероидных психопатов.

1.4.5. Синдромы истерических психотических расстройств

Патогенетической основой истерических психотических расстройств являются механизмы диссоциации (т. е. утрата способности к синтезу психических функций и сознания).

^ Диссоциативная амнезия — полная или частичная утрата способности воспроизводить важную информацию относительно собственной личности. Способность к заучиванию новой информации сохранена.

^ Диссоциативная фуга — реакция бегства. Проявляется совершен­но неожиданным уходом из дому или с работы с последующей утратой способности вспомнить основные сведения о собственной личности.

^ Истерический ступор и истерическое двигательное возбуждение — ступор может быть полным или неполным, самостоятельной формой реакции или начальным этапом других истерических психозов. Пол­ный истерический ступор отличается полной неподвижностью, мутизмом, часто восковой гибкостью, реже мышечной ригидностью. Возбуж­дение представляет собой бурную эмоциональную реакцию с бешен­ством, гневом, хаотическим метанием.

^ Трансы и состояния овладения. Транс — это состояние нарушенного сознания со снижением способности отвечать на внешние раздра­жения. Состояние овладения характеризуется ощущением существова­ния в теле духа, дьявола, божества, возбуждением, изменением речи: больной говорит не своим голосом, будучи убежденным, что это голос другого существа.

^ Синдром Ганзера (ганзеровское сумеречное состояние) включает в себя четыре признака: 1) «ответы мимо», например, когда больного спрашивают, сколько будет дважды два, он отвечает: «Пять»; 2) выпол­нение действий наоборот: 3) сужение сознания: 4) частичная и полная амнезия. Иногда указанной симптоматике сопутствуют пуэрильное или шутовское поведение, депрессивное настроение, двигательное возбуждение.

^ Синдром псевдодеменции также характеризуется мнимым снижением интеллектуальной деятельности (симптомы миморечи, мимодействий, дурашливости), однако сознание при нем нарушено в меньшей степени. Различают депрессивную псевдодеменцию (присоединение тревожно-депрессивного аффекта) и ажитированную.

Пуэрилизм проявляется поведенческими реакциями, свойственны­ми младшему возрасту: хождение маленькими шагами, говорение сюсюкающим голосом, собирание фантиков и ниточек, изображение игры в куклы с помощью посторонних предметов.

^ Расстройство множественной личности—состояние, когда человек попеременно ощущает себя то одной, то другой личностью. Поведе­ние при этом определяется тем, какая из этих личностей доминирует. Облик основной личности полностью исчезает из памяти на тот пери­од, когда действует другая.

^ Бредоподобные фантазии описаны K.Birnbaum (1908). В отличие от бредовых идей они не имеют развернутой системы доказательств и признаков патологического переозначивания предметов и явлений. Фантазирование протекает при ясном сознании, их содержание включа­ет в себя сведения из фантастической и приключенческой литературы, различных оккультных источников; больные зачастую говорят о героях приключений, приписывая себе центральную роль. Фантазии держатся недолго, особенностью их является то, что пациенты нисколько не смущаются, если им возражают или уличают в противоречиях.

^ Истерическое сумеречное состояние включает в себя симптомы, свойственные любому виду помрачения сознания: дезориентировку, выключение из ситуации, нарушение контакта с действительностью. В одних случаях симптоматика ограничивается яркой и выразительной Демонстрацией мнимого слабоумия, детских эмоциональных реакций, в других — представляет собой сложные полиморфные картины. Более развернутые варианты психоза характеризуются состояниями с ярки­ми, эмоционально насыщенными визуализированными представлени­ями, объединенными, несмотря на их фрагментарность и изменчивость, единой фабулой с сопутствующим аффектом страха, напряжения или веселья. У больных, имевших до возникновения психоза религиозный опыт, нередко формируются экстатические чувственные бредоподобные фантазии с религиозно-эротическим содержанием. Сумеречные состоя­ния с речевой бессвязностью проявляются речевым потоком, состоящим из отдельных слов, их фрагментов, междометий, отражающих аффек­тивное напряжение. Течение истерического сумеречного состояния вол­нообразное, время от времени дезориентировка уменьшается, но затем возникает снова. В момент выхода из психоза формируется постреак­тивная астения. Воспоминания о приступе либо совсем отсутствуют. либо остаются смутными, фрагментарными.

1.4.6. Истерические синдромы при психогенно обусловленных психических расстройствах

Современные подходы к диагностике истерического невроза, положен­ные в основу классификаций DSM-IV и ICD-10 явились итогом работы исследовательского коллектива под руководством американского ученого S.B.Guse (1972) и основываются на положениях, развитых еще в работах P.Briquet [Холмогорова А.Б., 2000; Березанцев А.Ю., 2001]. Суть этих подходов заключается в отделении конверсионных реакций, в структуру которых входит псевдоневротический моносимптом, от собственно исте­рии, являющейся полисимптомным заболеванием.

Отказавшись от термина «истерия» как травмирующего психику больных, S.B.Guse и соавт. заменили его на более мягкий — «соматизированное расстройство». Позиция авторов заключалась в том, что диагноз истерии (синдрома Брике) должен удовлетворять следующим критериям:

а) появление первого эпизода до 35-го года жизни; б) отсутствие органи­ческой причины расстройства и в) наличие не менее 25 из 60 симптомов, распределенных, по крайней мере, на 9 из 10 следующих групп: 1) головная боль, чувство общего недомогания; 2) парезы или параличи, афония, анестезия, слепота, глухота, судорожные припадки, нарушения сознания, истерические галлюцинации, астазия-абазия, амнезия, задержка мочи; 3) физическая и психическая утомляемость, «истерический комок» в горле, обмороки, боль при мочеиспускании; 4) страх, одышка, сердцебиение, боли в области сердца, головокружение; 5) отвращение к пище, тошнота, метеоризм, потеря аппетита, колебания массы тела, похудание, понос, запор; 6) боли в животе, рвота; 7) дисменорея, аменорея, обильные месячные; 8) половая слабость и холодность, болезненность при половых сношениях, плохое самочувствие во время беременности; 9) боли в крестце, суставах, конечностях, жгучие боли в области половых органов, заднего прохода, ротовой полости, боли в других участках тела; 10) страхи, плаксивость, раздражительность, снижение настроения, пессимизм, ожидание смерти, суицидальные мысли и попытки.

Принципиальной ошибкой подобного диагностического подхода A.Jakubic (1982) считает включение в рамки истерии многих симпто­мов типичных для депрессивных, ипохондрических, фобических и психосоматических состояний. Другие же авторы [Ромасенко Л.В., 1999;Шашкова Н.Г, 1986], напротив, полагают, что изучение патоморфоза истерии выявило тенденцию к редукции выраженных и очерченных истерических расстройств за счет увеличения количества соматизированных, фобических и ипохондрических состояний с вегетативными признаками. Основными чертами патоморфоза являются резкое сокраще­ние количества истерических припадков, нарушений чувствительно­сти по типу «носков», «перчаток» и увеличение количества состоя­нии с онемением конечностей, нервной дрожью, обмороками.

Отграничение истерического невроза от истероидной психопатии представляет известные трудности. По мнению В.Н.Мясищева (1960), для истерической личности характерны повышенная чувствительность, впечатлительность, внушаемость, самовнушаемость, неустойчивость настроения, эгоцентризм. В отличие от истероидной психопатии, при неврозе эти личностные особенности меньше выражены, не приводят к значительному снижению социально-этического уровня больных и все­гда являются следствием большего влияния прижизненных факторов, выступающих в виде определенных вариантов неправильного воспита­ния [Карвасарский Б.Д., 1980].


1.4.7. Истерические синдромы при эндогенных психических заболеваниях

Проблема нозологической самостоятельности истерических психозов представляется спорной. Одни авторы — J.Breuer, S.Freud (1895), M.H.Hollender, S.J.Hirsch (1964), Н.И.Фелинская (1968) — считают истерические психозы самостоятельными заболеваниями, другие — E.Bleuler (1911), W.Mayer-Gross (1960), Р.А.Наджаров, А.Б.Смулевич (1983)— рассматривают истерические психотические синдромы в структуре шизофрении. Крайняя форма такого подхода высказана в 1911 г. E.Bleuler: «Я никогда не видел причины устанавливать диагноз: «Исте­рический психоз». Когда у истерика развивается психоз — он для меня не истерик, а шизофреник». Позднее он высказывался по данной про­блеме более осторожно, полагая, что в сумеречных состояниях диагноз истерии становится вероятным после тщательного исключения специ­фических признаков других болезней [Bleuler E., 1920].

Клиническая картина шизофрении с истерическими проявлениями была подробно изучена С.А.Овсянниковым (1970). Он выделил три группы больных, первая из которых в начале заболевания характеризовалась преобладанием истерических симптомов, вторая—сочетанием истерических, обсессивно-фобических и деперсонализационно-дереализационных. У больных третьей группы с самого начала истеричес­кие проявления сочетались с рефлексией, умственной жвачкой, нарас­танием замкнутости, снижением активности. При дальнейшем течении шизофренического процесса истероидная симптоматика трансформи­ровалась в рудиментарные бредовые и галлюцинаторные расстройства.

Рудиментарные истерические проявления встречаются и при маниакально-депрессивном психозе. A.Krauz (1999) наблюдал истерические и псевдоистерические феномены при ажитированной депрессии. смешанных маниакальных и депрессивных состояниях, при хрони­ческих депрессиях по миновании выраженной депрессивной симптоматики.

1.4.8. Истерические синдромы при органических психических расстройствах

Исторически одним из первых органических заболеваний головного мозга, при котором описывались истерические проявления, была эпилепсия. Как указывает H.Gastaut (1975), термин «истероэпилепсия» служил для обозначения: 1) сочетания эпилептических припадков и истерических приступов у одного и того же больного; 2) припадков, напоминающих эпилептические, однако вызываемых или прекращаемых внушением; 3) истериоформных эпилептических припадков. По мнению автора, данный термин устарел, поскольку клиническая реальность указанных сочетаний не служат основанием выделять истероэпилепсию в отдель­ную нозологическую единицу. В дальнейшем выяснилось, что истери­ческие симптомы встречаются при опухолях головного мозга, болезни Паркинсона, рассеянном склерозе.

При алкоголизме нередко в отдельную группу включают больных с так называемым истерическим характером. При нем истерические особенности настолько часто сочетаются с возбудимостью, что во многих случаях говорят об истеро-возбудимом типе личности. Заострение преморбидных истерических особенностей после формирования алкоголизма определяется обычно тем, что «жажда признания» становится грубой и проявляется прямолинейным бахвальством, откровенной бравадой, не­прикрытой ложью. На II и III стадиях алкоголизма формируются истеро-депрессивные синдромы в сочетании со зрительными, слуховыми, осязательными галлюцинациями и аффективной насыщенностью галлю­цинаторных переживаний [Турова З.Г, 1974; Иванец Н.Н., Игонин А.Л., 1983].

Истерическая симптоматика встречается также и при некоторых хро­нических соматических заболеваниях. К.Л.Иммерман и Л.Э.Панкрато­ва (1988) выявили у больных с туберкулезом приступы одышки при отсутствии симптомов легочно-сердечной недостаточности, ощущения «комка в горле», онемения конечностей, истерические припадки на фоне демонстративного поведения.

По мнению Б.Д.Карвасарского (1980), истерические проявления у больных с органической патологией обусловлены не столько церебральной нейродинамикой, сколько психогенными факторами и преморбидными особенностями личности. Правильная диагностика в этом случае помогает выбрать адекватные терапевтические воздействия.

1.4.9. Клинические варианты истерических синдромов и их сочетания с другими синдромами

Несмотря на многообразие истерических синдромов, нередко выяв­ляются следующие варианты их сочетаний с синдромами других пси­хических расстройств:

• при неврозах — истеро-неврастеническии, истеро-фобический, истеро-ипохондрический [Рохлин Л.Л., 1956; Карвасарский Б.В., 1980; Блейхер В.М., Крук И.В., 1996];

• при психопатиях — истеро-возбудгшый, истеро-эпилептоидный, истеро-гипертимный, истеро-шизондный [Ромасенко Л.В., 1999].

• при реактивных психозах — аффективно-истерический, депре­сивно-истерический, истеро-паранойяльный, истеро-параноидный, аффективно-истеро-параноидный, истеро-галлюцинаторно-параноидный, истеро-делкриозный, ступорозно-истерический [Печерникова Т.П., 1969; Шостакович Б.В., 1984; Кудрявцев И.А., 1986; Семке В.Я„ 1988].

1.4.10. Возрастные особенности истерических синдромов

Возрастные особенности истерических синдромов подробно изучены и описаны в работах В.И.Гарбузова (1977), А.Е.Личко (1985), В.Я.Семке (1988). В период первого возрастного криза (3-4 года) чаще всего встречаются приступы удушья, нервная рвота, гиперкинезы, истерические аффективные припадки, заикание, мутизм, энурез и энкопрез. Для возраста 7-8 лет наиболее характерны расстройства сна, истерическая рвота, трихотилломания, заикание, элективный мутизм, афония, дрожь, тики, хореоформные приступы, наклонность к фантазированию.

В подростковом возрасте истерический невроз проявляется неврастеноподобными жалобами на бессонницу, головные боли, сердцебие­ния и перебои, спазмы в животе, тошноту, отсутствие аппетита. Встре­чаются также психастеноподобные фобии и истерические депрессии.

Проявление истерической симптоматики в пресенильном возрасте происходит на фоне выраженного астенического состояния. Характерны яркие вегетососудистые нарушения: чувство удушья, «комка в горле», резкие кишечные спазмы, сердцебиения. Заметно чаще, чем у людей молодого возраста, встречается истерическая депрессивная симптома­тика.


^ 1.5. Деперсонализационно-дереализационные синдромы

1.5.1. Определение

Деперсонализационно-дереализационный синдром, как следует из его названия, включает в себя два ряда психопатологических явлений: деперсонализационные и дереализационные.

Деперсонализация. Под таким названием термин вошел в клиническую практику благодаря работам L.Dugas. Однако и до него отдель­ные проявления этого феномена, касающиеся изменений в сенсорной системе, памяти, образе тела и самосознании, были отмечены в работах J.Esquirol. W.Griezinger.

Описывая деперсонализацию, E.Kraepelin (1910) выделил шесть ее признаков: 1) общее изменение ощущений, возникающих как из физической сферы, так и из течения духовных процессов: 2) утрату ощущений собственного тела; 3) туманность представлений; 4) утрату внутреннего чувства деятельности: 5) неосознание участия «Я» в стра­даниях и поступках; 6)обезличение.

Анализ клинических концепций, проведенный G.E.Berrios и M.Sierra (1997, 2001), показал, что за 100 лет описание феноменологии деперсонализации было устойчивым и по основным проявлениям соответству­ет современным классификациям (DSM-IV, 1990). Здесь выступают два признака: переживание чуждости, доходящей до степени незнакомого, и переживание нереальности, недостоверности мира, кажущегося сно-подобным, вплоть до исчезновения [Меграбян А.А., 1962, 1978]. В непсихотических стадиях у больных сохраняется рациональная установ­ка: они говорят не о потере «Я», а, напротив, об ощущении потери [Dugas L., 1936]. При этих нарушениях пациенты тягостно переживают собственную измененность, но не приписывают ее внешним воздействи­ям, а оценивают свое состояние как чисто субъективное.

Современному пониманию деперсонализации во многом способствовала концепция самосознания K.Jaspers (1997). По его мнению, созна­ние «Я» имеет четыре формальных признака: 1) активность «Я»; 2) един­ство «Я»; 3) идентичность «Я»; 4) противопоставление сознания «Я» внешнему миру. Изменения одного или нескольких компонентов приво­дит к деперсонализации. Этим изменениям соответствуют следующие расстройства:

расстройство самосознания активности — переживание вялости, аспонтанности, затруднений в принятии решений; больные отмечают, что ут­ратили способность отчетливо мыслить, все делают как бы автоматически.

расстройство единства «Я» — переживание внутреннего разло­ма, распада личности («потеряла свое «Я», свою личность, из меня зло какое-то идет, мерзость какая-то»).

расстройство идентичности «Я» — переживание раздвоенности личности в истинном смысле; возникает только тогда, когда характер развертывания двух рядов событий психической жизни позволяет гово­рить о двух отдельных, абсолютно независимых друг от друга личнос­тях, каждой из которых свойственны свои ощущения и ассоциации;

расстройство противопоставления сознания «Я» внешнему миру — переживание отождествления себя с предметами внешнего мира: больным кажется, что они исчезают, становятся «математическими точками» или продолжают жить в окружающих предметах.

Трудность диагностики деперсонализации обусловливается достаточно глубоким, витальным уровнем нарушения психики, недифферен-цированностью ощущений, чувств и представлений пациентов о соб­ственной измененности, а также аморфностью и неупорядоченностью переживаний. Для описания своего состояния больные нередко приме­няют сравнения, метафоры, которые имеют важное диагностическое зна­чение [Микиртумов Б.Е., Макаров И.В., 2000].

Известны следующие виды деперсонализации:

виталъная — снижение или исчезновение чувства собственного наличного бытия: при нерезко выраженных проявлениях отмечаются переживания собственной измененности с ослаблением чувства жизнедеятельности; в тяжелых случаях исчезает самоощущение жизни («я не живу», «я не могу двигаться», «меня не существует», «я — ничто»);

аутопсихическая — преимущественное отчуждение психических функций; в нерезко выраженных случаях отмечаются идеаторные нарушения («не могу мыслить как раньше»; «говорю, а речь свою не слышу»); к тяжелым расстройствам относится синдром болезненного бесчувствия (anaesthesia psychica dolorosa), в структуре которого отмечаются полная утрата чувств («нет ни радости, ни горя», «исчезли все чувства к дочери, внукам»), мучительные тягостные переживания, суицидаль­ные тенденции.

соматопсихическая — переживание чуждости собственного тела, отдельных его частей или физиологических функций («голова как ват­ная», «не чувствую ни рук, ни ног», «чувство боли пропало»); в тяже­лых случаях больные не могут понять, сыты они или голодны, есть ли позывы на акт мочеиспускания или дефекации или нет; отличие соматопсихической деперсонализации от расстройства схемы тела заключа­ется в том, что в первом случае переживается отчуждение, а во вто­ром —только изменения телесных размеров и пропорций.

Дереализация. Г.В.Морозов (1998) определяет ее как расстройство самосознания, сопровождаемое чувством измененности одушевленных и неодушевленных предметов, обстановки, явлений природы. При дереализации окружающее воспринимается измененным, странным, неотчетливым, чуждым, призрачным, тусклым, застывшим, безжизненным. Оно воспринимается как бы «сквозь туман, молоко, пленку, малопроз­рачное стекло» и т. д., часто утрачивает объемность и перспективу. В Других случаях сравнивают окружающее с декорацией. Видоизменяются акустические феномены: голоса и звуки отдаляются, становятся неотчетливыми, глухими. При дереализации часто нарушается чувство времени, в ряде случаев оно исчерпывает все расстройство: время за­медляется, останавливается, исчезает. От галлюцинаций дереализацию отличает отсутствие мнимовосприятия, от иллюзий — правильное определение окружающего, от психического автоматизма — принадлежность расстройства к своему «Я» и отсутствие чувства сделанности.

Патогенез синдрома изучен мало. Имеются лишь единичные работы, указывающие на дисфункцию в зрительных, слуховых, соматосенсорных областях коры головного мозга, а также областях, ответственных за интеграцию схемы тела [Simeon D., 2000]. Трудно говорить о четком разделении деперсонализационно-дереализационного синдрома по степени тяжести. Чаще, описывая клиническую картину, упоминают о «более легких» или о «более тяжелых» случаях.

1.5.2. Деперсонализационно-дереализационные синдромы при пограничных психических расстройствах

Круг деперсонализационно-дереализационных явлений при пограничных психических расстройствах достаточно широк. Они встречаются не только при очерченных невротических состояниях, но и как проявления психогений в непривычных условиях существования.

Деперсонализационные и дереализационные расстройства, проявляющиеся в состоянии кратковременной невесомости и имеющие фазный характер, описаны О.Н.Кузнецовым и В.И.Лебедевым (1972). В первой фазе диссоциация деятельности анализаторов проявляется неприятны­ми ощущениями и отдельными нестойкими пространственными иллю­зиями, во второй отмечаются деперсонализационные расстройства с правильной интерпретацией своих ощущений, в третьей — деперсонализация и дереализация с бредовой интерпретацией. Отдельные деперсонализационно-дереализационные феномены отмечены у адептов религиозных сект, которые подверглись экстремальным методам воздействия на психику. Свои переживания они называли «выходами в безмысленное сознание, когда нет ни мыслей, ни чувств» [Пашковский В.Э., 2001 ]. У здоровых людей все эти явления проходят без специ­ального лечения по мере того, как прекращается воздействие экстре­мального фактора.

В клинической картине выделяют три типа деперсонализации: невротическую, депрессивную и коррелирующую с изменениями личности, с которыми соотносят три степени тяжести синдрома [Смулевич А.Б.. Воробьев В.Ю., 1973]. При невротическом типе Деперсонализационные расстройства чаще бывают связаны с изменением активности. Явления отчуждения здесь носят физикально четкий характер и сходны подчас с неврологическими феноменами. У больных отмечается полная крити­ка, рефлексия носит характер навязчивого самонаблюдения; наиболее частыми являются сочетания с расстройствами невротического спектра (фобии, навязчивости, вегетативные нарушения, невротическая депрес­сия). Изменения личности выражены наименее отчетливо. При этом типе нередко наблюдается течение в виде транзиторных приступов или дли­тельных малопрогредиентных состояний. Расстройства выступают в виде моносимптома или « фобичвски-деперсонализационного синдрома».

1.5.3. Деперсонализационно-дереализационные синдромы при эндогенных психических заболеваниях

Эндогенные депрессии. Взаимосвязям деперсонализационных проявлений с депрессией посвящены многие исследования [Нуллер Ю.Л., 1981;Ashner В., 1960; Brauer R., 1970]. Деперсонализационные прояв­ления встречаются при тоскливой, тревожной и апатической депресси­ях. Ядром психического отчуждения при тоскливой депрессии (мелан­холии) является неспособность чувствовать и переживать. Характерно тягостное чувство утраты эмоций; больные описывают свое состояние не как печальное, тоскливое, а как «окаменелое», «равнодушное», «пу­стое», «мертвое», «выгоревшее». Прекращается субъективное пережи­вание времени, утрачивается перспектива будущего, актуализируются идеи виновности. При тревожных депрессиях Деперсонализационные расстройства представлены мозаично, неравномерно. Довольно часто больные отмечают чувство утраты внутренней личной определенности, а анестетические переживания ограничиваются преимущественно ангедонией и отсутствием положительно окрашенных эмоций.

Относительно меньшей актуальностью, но устойчивостью и широтой проявлений, с особым акцентом на переживаниях утраты спонтан­ной волевой активности, отличается деперсонализация в структуре апа­тических депрессий [Краснов В.Н., 1980]. Трудности в распознавании деперсонализации заключаются в том, что у больных перестает выяв­ляться аффективная симптоматика. Их поведение и высказывания нередко ведут к ошибочной диагностике дефектного состояния при ши­зофрении. Но главное заключается в том, что эти расстройства появля­ются, как правило, остро, приходя на смену состояниям с тревогой и страхом [Точилов В.А., 1994].

Шизофрения. Шизофрения с деперсонализационными расстройства­ми [Наджаров Р.А., 1988], начинается, как правило, в юношеском воз­расте у лиц, имеющих в преморбиде черты замкнутости, тревожности, повышенной чувствительности. На первый план выступает деперсонализационный синдром с преобладанием чувства собственной измененности. Раньше всего отмечается недовольство собой, потеря «чувствен­ного тона», исчезают яркость и четкость восприятия окружающего. Эти явления сочетаются с дереализацией, когда мир кажется измененным, безжизненным, застывшим. В тяжелых случаях нарушается сознание идентичности собственного «Я», противопоставление «Я» внешнему миру. Больные перестают ощущать себя как личность, считают, что у них нет ничего своего, индивидуального, и они копируют поведение дру­гих. К 20—25 годам эти явления редуцируются и отчетливо проступают черты шизофренического дефекта. Такая структура дефицитарных из­менений (дефектная деперсонализация) описана K.Haug (1939).

1.5.4. Деперсонализационно-дереализационные синдромы при органических психических расстройствах

Органическая основа деперсонализационно-дереализационных феноменов наиболее ярко проявляется при эпилепсии. Так, при амигдалогиппокампальной локализации эпилептического очага на первый план выступают дереализационные проявления. К ним относятся пережива­ния смещения прошлого и будущего. Так, попадая в незнакомую обста­новку, больному представляется, что все происходящее было прежде: duja vu (уже виденное), dnja eprouve (уже испытанное), dnja vecu (уже пережитое), dnja entendu (уже слышанное), dnja ressenti (уже прочувствованное). В других случаях в знакомой обстановке ощущается, что ранее пережитых в ней событий и явлений никогда не было: примером является jamais vu (никогда не виденное). Для эпилепсии характерна также деперсонализация с похожими на сновидения грезоподобными состояниями [Одинак М.М., 1997].

Деперсонализация и дереализация могут возникнуть на фоне при­ема лекарственных препаратов, например трициклических антидепрессантов, Н1-блокаторов. Описаны возникшие на фоне внутримышечного введения пенициллина псевдоанафилактические реакции (Hoigne syndrom), которые характеризуются ощущениями собственной изменен-ности, нереальности окружающего, ажитацией, паникой, обманами вос­приятия [Schreiber W., 2001].

При соматических заболеваниях, например при хронической почечной недостаточности, деперсонализационно-дереализационные феноме­ны временны, не носят характера изменения собственного «Я» и сопро­вождаются критикой по мере улучшения состояния. При нарастании отека мозга соматопсихическая деперсонализация приближается к расстройствам схемы тела [Коркина М.В., 1974].

1.5.5. Клинические варианты деперсонализационно-дереализационных синдромов и их сочетания с другими синдромами

Ю.Л.Нуллер (1981) считает деперсонализацию неспецифической в отношении нозологии реакцией, возникающей при различных психо­зах, а также у больных с пограничными состояниями и у психически здоровых лиц в условиях сильного эмоционального напряжения. Де­персонализация, как правило, возникает после интенсивного стресса, психопатологически проявляющегося аффектами тревоги и страха. При эндогенных психозах она появляется на высоте психотической тревоги, страха, тяжелой витальной тоски и часто лежит в основе ипохондри­ческой фиксации и ипохондрического бреда. Этим обусловлены раз­личные сочетания деперсонализации и дереализации с другими синд­ромами:

• при пограничных состояниях—деперсоналпзацпонно-фобическпи, деперсонализационно-ананкастическип, депврсоналпзационно-ипохондрический, деперсонализационно-нстерический [Воробьев В.Ю., 1977];

•при аффективных психозах—депрессивно-деперсонализационный; деперсонализационная субдепрессия, дереализационная субдепрессия [Глоссарий, 1990]; деперсонализационно-бредовой (имеются в виду ме-галоманический бред величия и бред самоуничижения) [Блейхер В.М., КрукИ.В., 1996];

• при органических заболеваниях и повреждениях головного моз­га—астенодеперсонализацнонный [Глоссарий, 1974];

• при шизофрении — дисморфоманическн-деперсонализацюнный [Коркина М.В., 1984].

1.5.6. Возрастные особенности деперсонализационно-дереализационных синдромов

По данным В.М.Башиной (1978), у детей старше 3 лет выявляются нарушения самовосприятия с чувством утраты собственного «Я». Дети мучительно переживают это состояние, пытаясь добиться от родствен­ников, откуда им известно, что «Я — это я». При этом не бывает отказа от своего имени и ощущения раздвоения.

К другому типу нарушений можно отнести отчуждение действий, когда у детей теряется уверенность в их выполнении, и они задают недоуменные вопросы: «Я ел или не ел?», «Я одевался или не одевался?». Редкие виды аутопсихической деперсонализации у больных шизофре­нией детей 4-7-летнего возраста представлены отчуждением чувства своего возраста, сна, любви к родителям. Психопатологические особен­ности деперсонализации у больных с юношеской шизофренией приво­дит J.GIatzel (1968). Здесь явления отчуждения чаще всего сочетаются с астеническими расстройствами, нарушениями мышления и патологическими телесными ощущениями.

Депрессивно-дереализационный синдром у больных с аффективными психозами в позднем возрасте встречается сравнительно редко [Ефименко В.Л., 1969]. Проявления синдрома в старческом возрасте харак­теризуются изменением вкуса, отсутствием чувства голода или насыщения, изменением температурной и тактильной чувствительности и нередко сочетаются со слабодушием, нарушением памяти и другими зтеросклеротическими нарушениями.


  1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   11

Добавить документ в свой блог или на сайт
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте:
Учеба


При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации. ©ucheba 2000-2013
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина