Фролов Б. С., Пашковский В. Э
|
Скачать 3.28 Mb.
|
| Фролов Б.С., Пашковский В.Э. Психопатологические синдромы: Руководство для врачей. – СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004. – 240 с.; ВВЕДЕНИЕ Распознавание психопатологических синдромов является важнейшим этапом психиатрической диагностики. При написании книги мы сознавали, что психопатологические синдромы в той или иной мере, в том или ином объеме были известны и до нас. Однако в книгах, предназначенных для студентов, в учебных целях чаще даются краткие определения типичных синдромов, а в руководствах для врачей кроме определений содержатся описания типичных случаев. Во всех этих руководствах разнообразные клинические проявления содержатся в главах по частной психиатрии, так что целостная картина синдрома может сложиться у читателя лишь в том случае, если он прочтет всю книгу до конца. То же можно сказать и о руководствах по общей психопатологии, где значительная часть материала посвящена симптоматологии, методам психопатологического исследования и вопросам построения психиатрического диагноза. Так сложилось, что любой клинический разбор, любое решение сложного экспертного случая, любое определение тактики лечения сводится к вопросу об обнаружении у данного больного тех или иных психопатологических синдромов или их сочетаний. Значимость правильного выявления синдромов различна на догоспитальном этапе или при первом контакте с пациентом в условиях амбулаторного приема; в первые дни пребывания в стационаре или накануне выписки. Надо ли говорить, что в самом начале заболевания правильный синдромологический диагноз во многом определяет успех лечения, а значит течение заболевания и дальнейшую жизнь больного. Здесь важно отметить и то обстоятельство, что современные психотропные препараты направлены не столько на лечение определенных нозологических единиц, сколько на так называемые симптомы-мишени. Опыт более чем полувекового их использования показал, что правильнее было бы говорить о синдромах-мишенях, так как нет отдельных средств «от бреда», «от галлюцинаций», «от тоски» и т.п., лекарства воздействуют на симптомокомплекс в целом. Таким образом, надобность в компактном справочном руководстве по психопатологическим синдромам несомненна. Теперь о построении руководства. Описывая синдром, мы старались придерживаться следующего плана. В самом начале дается его определение, затем особенности протекания в зависимости от этиопатогенеза и при отдельных заболеваниях, вслед за этим приводятся клинические варианты и сочетания с другими синдромами и, наконец, возрастные особенности. Мы стремились построить описание таким образом, чтобы читатель на нескольких страницах мог получить основные сведения о данном синдроме. Книга снабжена многочисленными ссылками и библиографическим списком, поэтому читатель, желающий узнать больше, сможет обратиться к первоисточнику. Чтобы помочь быстрее сориентироваться в синдроме, в каждом параграфе мы представили его основные компоненты, промаркированные кружками. К настоящему времени известно около 100 психопатологических синдромов. Не все они представлены здесь, так как это не входило в нашу задачу. При отборе синдромов мы руководствовались программой последипломного обучения, утвержденной МЗ РФ. Материалы, содержащиеся в книге, неоднократно обсуждались на регулярно проводимых на кафедре психиатрии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования семинарах по общей психопатологии. Авторы сердечно благодарны, в первую очередь, врачам-психиатрам Е.В.Алексеевой, А.В.Благининой, А.Н.Бурдакову, В.Ю.Голубевой, Е.А.Донченко, О.М.Друженковой, Л.Н.Дубровской, П.А.Дудкиной, Е.В.Калининой, К.В.Калмыковой, Е.М.Коноваловой, Е.Г.Кузнецовой, Т.Л.Лагода, И.В.Лариной, Е.С.Мироновой, А.И.Метелкину, Ю.Л.Мучнику, А.В.Назаровой, М.И.Новиченковой, Н.В.Поповой, Т.И.Поповой, А.Г.Радашевич, Е.Ю.Рыбальченко, В.А.Рыжкову, Т.Ю.Серкиной, О.В.Штакелене, Г.Ю.Шушкановой, чьи содержательные выступления и учебные реферативные работы помогли нам в написании книги. Особую благодарность мы выражаем лаборанту нашей кафедры Н.Н.Ярэма, а также А.К.Магарику за помощь в техническом оформлении рукописи. ^ 1.0. Вводные замечания В соответствии с принципами, положенными в основу используемой в настоящее время в России Международной классификации болезней МКБ-10 (1994), в настоящем руководстве не проводится строгого противопоставления невротических синдромов психотическим. Однако поскольку в рубрике F40-F48 МКБ-10 под названием «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства» определена большая группа психических нарушений, в настоящую главу мы включили состояния, встречающиеся главным образом при пограничных психических расстройствах. ^ 1.1.1. Определение Астения встречается при многих психических, неврологических и соматических заболеваниях. R.Krafft-Ebing (1890) определял ее как «болезненное состояние нервной системы, главными клиническими признаками которого являются ненормально легкая возбудимость и чрезмерно быстрая истощаемость нервных функций». П.М.Зиновьев (1940) видел сущность астении в количественном снижении нервно-психической активности при отсутствии качественных ее изменений. Основными симптомами астенического синдрома по П.М.Зиновьеву являются: • общая вялость; • затруднение в осуществлении активного напряжения; • неприятное общее самочувствие; • пониженное настроение с аффектом тревоги; • повышенная впечатлительность; • раздражительность с резко отрицательным тоном эмоциональной реакции; • повышенная общая рефлекторная и вегетативная возбудимость: • вегетативная дистония; • разнообразные болевые ощущения. В клинической картине астенического синдрома В.С.Лобзин (1989) отмечал два ряда феноменов: субъективные переживания больного и объективные признаки снижения функциональных особенностей организма. К первому ряду он относил усталость, общую слабость, общее недомогание, повышенную утомляемость, переживание неспособности к длительному нервно-психическому напряжению. Ко второму — снижение работоспособности, невыносливость к какому-либо одному или ко многим видам деятельности, декомпенсирующее действие отдельных специфических раздражителей. Б.И.Ласков и соавт. (1981) определяют астенические состояния как функциональные нервно-психические нарушения, которые проявляются в повышении психической истощаемости, понижении умственной и физической работоспособности, затруднении сообразительности и концентрации внимания, рассеянности, снижении памяти, неустойчивости настроения, расстройствах сна и различных вегетативно-сосудистых нарушениях. Все эти состояния носят временный характер, неспецифичны для поражения того или иного органа и могут иметь место при заболеваниях различных органов и систем организма. Отмечая различные сочетания симптомов в клинической картине астении, Б.С.Бамдас (1961) выделял гиперстенический синдром, синдром раздражительной слабости, гипостенический синдром. Об условности этой классификации говорил С.Н.Давиденков (1963), подчеркивая, что между выделенными формами существует много переходных вариантов. По происхождению астении делят на психогенные и физиогенные. В свою очередь, физиогенные астении подразделяют на цереброгенные, соматогенные, соматоцереброгенные и адаптационные [Ласков Б.И. и др., 1981; Лобзин B.C., 1989]. ^ Цереброгенные астенические состояния возникают в результате инфекций, интоксикаций, сосудистых заболеваний центральной нервной системы и характеризуются резкой общей слабостью, быстрой утомляемостью, вялостью, апатией, беспричинной раздражительностью, замедлением интеллектуальной деятельности и ухудшением памяти. Чувство утомления испытывается постоянно и не находится в прямой зависимости от физических нагрузок или воздействия психотравмирующих факторов. Нередко астенические проявления сочетаются с неврологической симптоматикой — от грубой, четкой до незначительной, рассеянной. ^ формируются вследствие истощающих хронических заболеваний внутренних органов и эндокринной системы, последствий острых соматических болезней, оперативных вмешательств. Для соматогенных астений характерно вторичное присоединение астенической симптоматики к признакам соматической болезни, волнообразное нарастание или смягчение симптомов астении в зависимости от обострения или наступления ремиссии основного заболевания. ^ формируются при одновременном воздействии на внутренние органы и нервную систему физико-химических или инфекционно-токсических факторов (проникающая радиация, СВЧ-поле и т. д.). Характерным является сочетание симптомов, специфичных для каждого повреждающего агента, с апатическим фоном, мышечной слабостью и утомляемостью. ^ возникают вследствие дезадаптирующих влияний экстремальных факторов на специфические анализаторы или эффекторы, а также на неспецифические активирующие системы мозга. Одним из наиболее часто встречающихся вариантов является астения переутомления. Астеническая симптоматика здесь находится в прямой зависимости от напряженной работы, дефицита сна, других дезадаптирующих факторов. После сна, отдыха, устранения экстремальных воздействий утомляемость становится меньше, а работоспособность увеличивается. В благоприятных условиях отмечается адекватное отношение человека к своему состоянию, легкая податливость лечению. ^ Астенические проявления при неврастении, описанные многими авторами [Давиденков С.Н., 1963; Карвасарский Б.Д., 1990; Kreindler A., 1963; Kepinski A., 1975], представлены психическим утомлением в виде постоянного чувства усталости, отсутствия бодрости, нарушения концентрации внимания, памяти, повышенной раздражительности, вспыльчивости, плаксивости, страха, тревоги и неприятных соматических ощущений. Вместе с тем при психогенной астении наблюдается вовлеченность личности в болезнь, утрирование имеющейся симптоматики, отсутствие объективных данных, подтверждающих процессуальную соматическую патологию и снижение интенсивности болезненных проявлений при положительных эмоциях. 1.1.4. Астенические синдромы при эндогенных психических заболеваниях Астенические синдромы встречаются также при эндогенных психических заболеваниях. При шизофрении они характеризуются психологической немотивированностью, отсутствием взаимосвязи с экзогенными и психогенными воздействиями. Ведущий признак астенического синдрома — повышенная утомляемость — сочетается в этом случае со снижением активности, апатией, безразличием, церебральными сенестопатиями. Утомляемость при этом не только не увеличивается в связи с физическими нагрузками, но зачастую уменьшается [Давтян С.А., 1972;Воскресенский В.А., 1984]. Для астенического варианта простой эндогенной депрессии характерны быстрая истощаемость, снижение понимания сложной взаимосвязи между явлениями (психическая астения), а также общая вялость, слабость, быстрая утомляемость, особенно в утренние часы [Авербух E.G., 1962]. ^ В связи с неспецифичностью и многообразием в зависимости от преобладания той или иной симптоматики сочетания астении с другими синдромами проявляются в следующих клинических вариантах: •виталъно-астеническом, астенически-субдепрессивном, психастенически-субдепрессивном, астеноанергическом [Глоссарий, 1990]: •астенодепрессивном, астенодеперсонализационном, астеноадинамическом, синдроме астенической спутанности [Глоссарий, 1974]; • астеноипохондрическом, астенодепрессивном, астенофобическом, астенообсессивном, астеноагрипническом [Лобзин B.C., 1989]; •депрессивно-астеническом, ипохондрически-астеническом, обсессивно-астеническом, дисфорически-астеническом, адинамичноастени-ческом [Саарма Ю.М., Мехилане Л.С., 1980]; •астеноадинамическом, астеновегетативном, астенодепрессивном, астеноипохондрическом [Блейхер В.М., Крук И.В., 1996]. ^ Клиническая картина астенического синдрома неодинакова в различных возрастных периодах. У детей раннего, дошкольного и младшего школьного возраста наблюдаются более или менее рудиментарные и атипичные астенические реакции. Астенический синдром в его очерченной развернутой форме встречается у детей школьного возраста и подростков. Здесь на первый план выступают состояния раздражительной слабости, повышенной раздражительности, несдержанности, склонность к аффективным разрядам недовольства, гнева. С другой стороны, отмечаются повышенная истощаемость аффекта с переходом к плачу, психическая утомляемость, непереносимость любого вида психического напряжения. Характерными являются выраженные вегетативные проявления: лабильность вазомоторных реакций, склонность к сосудистым обморокам, в частности, к ортостатическим, головная боль при утомлении, гипергидроз, повышенный рвотный рефлекс [Ковалев В.В., 1995]. Синдром эндогенной юношеской астенической несостоятельности был впервые описан J.Glatzel и G.Huber (1968) и подробно изучен А. Е.Личко(1989), А. А.Северным(1985). Он встречается в старшем подростковом возрасте (16-17 лет), притом у подростков, раньше хорошо учившихся, имеющих в преморбидном периоде шизоидные и психастенические черты. Данный синдром включает в себя три облигатные группы симптомов: 1) затрудненность концентрации мышления, трудность осмысления прочитанного, неспособность установить логическую взаимосвязь отдельных фрагментов, фраз, слов; 2) атипичную астеническую субдепрессию с преобладанием либо подавленности и адинамии, либо тревоги, атипичность которой состоит в невыраженном скрытом характере собственного аффективного компонента с выступающим на первый план расстройством интеллектуальной деятельности; 3) патологические телесные ощущения, в первую очередь цефалгии, разнообразные вегетативные дисфункции. На течение астенических синдромов в пожилом возрасте накладывают отпечаток симптоматика основного заболевания и реакции личности на болезнь. Часто появляются слезливость, сентиментальность, слабодушие. В экспертной практике астенические проявления подразделяют на нерезко выраженные, умеренные и резко выраженные. Таким образом, астения является психическим расстройством, которое, наряду с общей картиной, может усложняться разнообразными продуктивными симптомами в зависимости от генеза основного заболевания. ^ 1.2.1. Определение Обстоятельное изучение навязчивых явлений (фр. obsessions morbides) началось с работ P.Morel, описавшего их под названием «delire emotif». Современное понимание феномена связано с именами W.Griesinger, C.Westphal, R.Kraft-Ebing. Понятие «навязчивые идеи» («Zwangsvorstel-lungen») предложено R.V.Kraft-Ebing (1890), образно назвавшему их «незваными пришельцами, мешающими спокойному ходу мышления». Навязчивые явления, будучи облигатными симптомами синдрома навязчивых состояний, характеризуются появлением в сознании определенных содержаний, которые: а) возникают помимо воли; б) осознаются как навязанные; в) сопровождаются невозможностью освободиться от них при всем желании субъекта. Навязчивые явления возможны только при условии, что психическая жизнь до определенной степени находится под контролем воли. Явления психической жизни становятся навязчивыми, только если в них содержится переживания определенной активности «я» [Jaspers К., 1997]. Таким образом, осознавая навязчивые мысли как неправильные, больной «вынужден» поступать так, как если бы эти мысли были правильными, иначе у него возникает тревога и страх. Например, выходя из дому, больной многократно проверяет выключение электроприборов. Но, пройдя несколько кварталов, он мучается сомнениями, не оставил ли он какой-либо прибор включенным. И, хотя он прекрасно помнит свои действия, успокаивается лишь тогда, когда возвращается в квартиру и вновь все перепроверяет. К навязчивым явлениям относятся следующие: • страхи; навязчивые страхи возникают помимо воли и вопреки реальным жизненным фактам; наиболее частые из них — агорафобия (страх открытых пространств, толпы, страх перед невозможностью вернуться в безопасное место), клаустрофобия (боязнь замкнутых пространств, закрытых помещений), социальная фобия (страх вызывать внимание окружающих даже в сравнительно малых группах людей), кардиофобия (страх умереть от сердечного приступа), мизофобия (страх загрязнения), гипсофобия (страх высоты) и др.; • сомнения — постоянные колебания в принятии решений, неуверенность в правильности совершаемых действий, многократные, не успокаивающие пациента перепроверки и перерасчеты; • воспоминания — назойливое воспроизведение в памяти чаще неприятных, компрометирующих событий; • контрастные явления — чувство антипатии (возникающая вопреки воле и действительному отношению, например, неприязнь к близкому человеку);
• овладевающие представления — возникновение вопреки фактам сознания наглядных образов на основе продуктивного воображения (например, у матери, похоронившей ребенка, возникло представление, что ребенок не умер, а проснулся, задыхается и кричит в гробу [Снежневскийа.в., 1983]; • отвлеченные навязчивости — навязчивый счет, навязчивое воспроизведение забытых имен, навязчивые размышления (умственная жвачка) — возникающие против воли размышления по малосущественным альтернативам, из-за чего становится невозможным или существенно затрудненным принятие тривиальных, но необходимых в повседневной жизни решений; • навязчивые действия — совершение ненужных действий вопреки желанию и сохранности критики по отношению к ним (например, прикосновения рукой к лицу, кусание ногтей, выдергивание волос (трихотилломания); •ритуалы —сложные навязчивые действия, носящие вторичный по отношению к фобиям характер, имеющие значение заклинаний, защиты и приводящие к облегчению, кратковременному освобождению от навязчивого страха. 1.2.2. Навязчивые состояния при пограничных психических расстройствах На проявления психопатологических синдромов накладывают отпечаток особенности основного заболевания. При неврозах такими особенностями являются связь симптоматики с психотравмирующей ситуацией, отсутствие психотических симптомов, доминирование эмоциональноаффективных и соматовегетативных расстройств. Е.В.Колюцкая (2000) подразделяет обсессивно-фобические расстройства при неврозах на две большие группы: тревожно-фобические и обсессивнокомпульсивные. К первым относятся паническое расстройство, агорафобии, генерализованное тревожное расстройство, социальные фобии, ипохондрические фобии, изолированные (специфические) фобии; ко вторым — обсессии (контрастные, загрязнения, ипохондрические, повторного контроля) и компульсии (ритуалы, моторные стереотипии, тики, синдром Туретта). Следует отметить, что МКБ-10(1994), хотя и подчеркивает высокую коморбидность тикозного расстройства и синдрома Туретта с обсессивнокомпульсивным расстройством, не относит их к классу невротических. Как указывает Б.Д.Карвасарский (1980), у больных с различными формами неврозов могут встречаться самые разные навязчивые явления. Для пациентов с неврастенией характерными являются навязчивые мысли ипохондрического содержания, фиксации которых могут способствовать различные соматические ощущения. В симптомокомплексе навязчивостей при истерии больше демонстративности, ухода от трудностей, «бегства в болезнь», чем собственно обсессивно-фобических переживаний. Навязчивые мысли при истерии встречаются сравнительно редко, гораздо чаще наблюдаются навязчивые представления, достигающие яркости галлюцинаций (как правило, зрительных и слуховых). Навязчивые двигательные ритуалы чаще встречаются при неврозе навязчивых состояний, реже при неврастении. Проявлениям навязчивостей при неврозах часто сопутствуют раздражительность, повышенная чувствительность, нарушения сна. Своеобразной особенностью людей с психастенической формой психопатии является, по-видимому, представляющая результат их неуверенности в себе потребность снова и снова вызывать в сознании отдельные более всего тревожащие их мысли и образы для проверки, не сделано ли каких-то упущений и не грозит ли какая-нибудь беда или неприятность. Проблема навязчивых состояний при психопатиях обстоятельно изучена П.Б. Ганнушкиным и С.А. Сухановым (1902). Ими высказана идея о необходимости изучения «конституции навязчивых идеи» и описаны основные черты психастенического характера: нерешительность, боязливость, склонность к сомнениям. Сформированные на фоне последних своеобразные навязчивые опасения, с одной стороны, и защитные привычки — с другой, сосредоточивают все внимание пациента на бесплодной борьбе с самим собой и делают для него невозможной регулярную трудовую жизнь [Ганнушкин П.Б 1998]. 1.2.3. Навязчивые состояния при эндогенных психических заболеваниях Для синдрома навязчивых состояний при шизофрении характерно доминирование фобий (навязчивых страхов загрязнения, заражения), чаще в виде моносимптома, с последующим очень быстрым присоединением ритуалов. В ходе дальнейшего течения шизофренического процесса ритуалы начинают занимать ведущее место в клинической картине, а фобии бледнеют и теряют аффективную окраску. Затем навязчивости все больше начинают носить монотонный однообразный характер, а в клинической картине преобладают аутизм, манерность, эмоциональная сглаженность, нарушения мышления [Наджаров Р.А., 1988]. Преобладание обсессивно-фобической симптоматики при депрессиях бывает настолько велико, что можно легко просмотреть гипотимические проявления. Только при внимательном расспросе за фасадом навязчивых проявлений можно распознать признаки подавленного настроения и тревоги. В рамках депрессии выделено несколько основных вариантов навязчивостей: ипохондрические (морфофобия, кардиофобия, навязчивый страх смерти или сумасшествия, нозофобии), контрастные идеаторные сомнения с индифферентным содержанием [Кажаров М.Х., 1985]. 1.2.4. Синдромы навязчивых состояний при органических заболеваниях головного мозга, включая симптоматические психические расстройства Органические заболевания головного мозга могут сопровождаться навязчивыми явлениями, изученными Д.С.Озерецковским (1950). Чаще всего это навязчивые сомнения, возникающие в связи с астенизацией личности под влиянием органического процесса, который в одних случаях вызывает их, а в других — лишь обостряет преморбидные личностные особенности. Наряду с этим, при эпидемическом энцефалите, посттравматических заболеваниях, опухолях головного мозга в прямой зависимости от органического процесса могут возникать психопатологические состояния с признаками насильственной непреодолимости (позевывания, потягивания, выкрикивания и т. п.), которые существенно отличаются от собственно навязчивых явлений. При эпилепсии выделено три группы навязчивостей: 1) навязчивые состояния как проявления протрагированной ауры или же постприпадочного состояния: 2) навязчивые состояния как психоэпилептические эквиваленты, возникающие при эпилептических расстройствах настроения; 3) навязчивые явления, возникающие в постприпадочном периоде [Binswanger О., 1913]. Навязчивости больных с эпилепсией Д.С.Озерецковский (1950) рассматривает в рамках особых состояний сознания, считая наиболее типичными гомицидные влечения (влечения к убийству), обязанные своим происхождением, по его мнению, агрессивности эпилептической психики. 1.2.5. Клинические варианты синдрома навязчивых состоянии и его сочетания с другими синдромами • Астенофобическии, астенообсессивныи [Лобзин B.C., 1989], обсессивно-астенический [Саарма Ю.М., Мехилане Л.С., 1980]. •Депрессии с явлениями навязчивости [Тиганов А.С., 1985]. •^ [Блейхер В.М., КрукИ.В., 1996]. • Истеро-фобичвский [Семке В.Я., 1988]. Обсессивно-фобическое расстройство имеет тесную взаимосвязь (коморбидность) с рекуррентной депрессией, шизофренией, паническим расстройством, синдромом Туретта. У 80% больных с обсессивно-фобическим расстройством после начала навязчивых проявлений развивалась депрессивная симптоматика, которая носила вторичный характер [Rasmussen S.A., Tsuang M.T., 1984]. ^ Как следует из определения навязчивых явлений, они осознаются индивидом как ненужные, нелепые, не соответствующие установкам личности. В детском возрасте критические способности не развиты, поэтому для детей характерным признаком является чувство облегчения после выполнения навязчивых действий [БулаховаЛ.А., Саган О.М., 1985]. Обсессивный синдром у детей младшего возраста характеризуется тикозными навязчивыми движениями, связанными с эмоциональным напряжением, который снимается двигательным разрядом и усиливается при задержке навязчивого движения. Наблюдаются относительно простые ритуалы, играющие символически защитную роль. При фобическом синдроме преобладают страхи загрязнения, острых предметов, закрытых помещений. В подростковом возрасте встречаются навязчивые контрастные переживания: хульные и кощунственные мысли, противоречащие нравственным установкам подростка: представление о матери как о грязной, порочной женщине [Ковалев В.В., Христозов Хр., 1988]. Обсессивно-компульсивные расстройства в позднем возрасте сходны с теми, которые наблюдаются в молодости. Вместе с тем больным пожилого возраста свойственны компульсии, направленные на то, чтобы без конца выполнять какие-либо действия снова и снова: проверять и перепроверять, закрыт ли газ, замок, выключен ли телевизор, водопроводный кран; характерны ритуалы в еде, одевании, отправлении естественных надобностей, постоянное мытье рук. Попытки прекращения этих действий вызывают острую, непреодолимую тревогу [Kaplan H.I., Sadock B.J., 1994]. ^ 1.3.1. Определение Понятие «ипохондрия» известно в медицине со времен Гиппократа. На донозологическом этапе развития психиатрии она считалась самостоятельным заболеванием, в настоящее время под ней понимают группу синдромов. По С.С.Корсакову (1901), ипохондрия «выражается чрезмерным страхом за свое здоровье, сосредоточением внимания на представлениях, относящихся к собственному здоровью, и наклонностью приписывать себе болезни, которых нет». Он считал, что структуру синдрома определяет комбинация симптомов неврастении (страх, гиперестезия общего чувства) и дегенеративного склада психической жизни (непреодолимое влечение обращать внимание на все испытываемые ощущения, влечение думать только о болезни). К осевым симптомам ипохондрии A.Kepinski (1975) относил «чувство болезни и боли». Это чувство он объяснял накоплением в сознании интерорецептивных сигналов при уменьшении темпа их обмена с сигналами внешней среды. Подтверждением этой гипотезы является усиление боли в ночное время. В.Я.Гиндикин (1993) выделил следующие болевые ощущения, характерные для ипохондрических синдромов: • психалгии (идиопатические алгии) являются следствием повышения порога болевой чувствительности и представляют собой ситуационно обусловленные телесные ощущения боли; эти ощущения возникают обычно на фоне симптомов вегетативных расстройств и сопровождаются аффектом тревоги и страха; • сенестоалгии—болевые ощущения, которые пациенты характеризуют как «жгучие», «стреляющие», «пульсирующие» и т. п.; • сенестопатии — ощущения, при которых необычность, вычурность, тягостность преобладают над собственно болезненностью (распирание, скручивание, отслоение, растягивание и т. п.); • сенестезгш— ощущения неясного телесного неблагополучия (неожиданная физическая слабость, неуверенность при ходьбе, легкость и пустота в теле). По его мнению, сочетания этих симптомов чаще соответствуют различным видам психической патологии: психалгии и сенестоалгии — неврозам; сенестоалгии и сенестопатии—психопатиям, невротическому развитию личности, циклотимии, ипохондрическому развитию личности; сенестоалгии, сенестопатиии, сенестезии — шизофрении, маниакально-депрессивному психозу, органическим, сосудистым и инволюционным психозам. 1.3.2. Ипохондрические синдромы при органических психических расстройствах Ипохондрические синдромы часто встречаются при сосудистых заболеваниях головного мозга. К развитию астеноипохондрического синдрома обычно ведут повторные обострения сосудистого процесса, когда опасения за свою жизнь и дальнейшее существование проявляются в фиксации на признаках плохого самочувствия и в образовании сверхценных идей [Лебедев Б.А., 1988]. Больные фиксированы на ослаблении своей памяти, головной боли, парестезиях, на разговорах других пациентов о своей болезни, и все это модулирует содержание их жалоб. Этот труднокурабельный астеноипохондрический вариант чаще наблюдается в случаях, когда возникновение психических расстройств совпадает со значимыми соматическими заболеваниями [Сметанников П.Г, 1997]. Ипохондрические переживания при этом не ограничиваются собственно сосудистой патологией, но и включают в себя самые разнообразные, нередко случайные соматические ощущения. Сенесто-патически-ипохондрический синдром встречается при органических заболеваниях различного генеза, черепно-мозговой травме, диабете, эпидемическом, полисезонных и гриппозном вирусных энцефалитах, ди-энцефалитах, арахноэнцефалитах. 1.3.3. Ипохондрические синдромы при эндогенных психических заболеваниях Едва ли не ведущим синдромом в структуре эндогенных депрессий считал ипохондрию W.Griesinger (1881). Особенностями ипохондрического синдрома при депрессии он считал следующие: 1) унылое, подавленное, печальное душевное настроение; 2) уменьшение энергии и соответствующий этому состоянию бред; 3) душевную подавленность, обусловленную сильным ощущением телесной болезни; 4) усиление болезненных ощущений при концентрации на них внимания; 5) наличие бредовых идей, относящихся сугубо к телесной болезни и заключающихся в безосновательных и странных взглядах на сущность и степень ее опасности; 6) сохранность внешней рассудительности; 7) переработку ненормальных ощущении и представлении в одно последовательное, логически связное целое. В последующие десятилетия границы синдрома существенно расширились. По замечанию Ю.Л.Нуллера (1981), депрессивно-ипохондрическая картина может быть следствием столь многих причин и возникать при столь различных по аффективной структуре депрессивных состояниях, что выделение этого синдрома теряет всякий смысл. Действительно, ипохондрические симптомы входят в структуру многих депрессивных синдромов, но о депрессивно-ипохондрических говорят тогда, когда доля ипохондрической симптоматики настолько высока, что определяет клиническую картину. Эти состояния, как отмечают Д.С.Озе-рецковский (1978) и С.Н.Мосолов (1995), характеризуются чаще всего умеренным тревожным или смешанным тревожно-тоскливым аффектом с преобладанием плаксивости и раздражительности, жалобами на неприятные ощущения в различных частях тела (жжение, давление, распирание, сжатие и т. п.), фиксацией внимания на своих ощущениях, самыми мрачными предположениями об их природе, постоянным самонаблюдением за пульсом, артериальным давлением, физиологическими отправлениями и. т. п. В более тяжелых случаях ипохондрические идеи трансформируются в бредовые переживания в широком диапазоне: от убежденности в наличии тяжелого физического заболевания до чувства деструкции или отсутствия внутренних органов (бред Котара). Ипохондрические депрессии с трудом поддаются лечению антидепрессантами и тимолептиками и являются одним из наиболее резистентных депрессивных синдромов. Ипохондрическая симптоматика встречается не только при депрессивных, но и при маниакальных синдромах. Особые варианты маниакальных ипохондрий — эйфорическая и дисфорическая — описаны Э.Б.Дубницкой (1994, 2000). При эйфорической ипохондрии безудержная деятельность, сопровождающаяся повышенным аффектом, направлена на утверждение мнимого недуга: чаще речь идет не о борьбе с болезнью, а борьбе за болезнь. Патологические телесные сенсации приобретают свойства овладевающих ощущений и становятся источником сверхценной одержимости. Повышенный, но лишенный модуляций аффект выражается многословием, речевым напором при изложении жалоб, оптимистическим настроем на преодоление болезни, попытками отстраниться от нее с помощью шумной бравады и «черного» юмора. Дисфорически-маниакальная ипохондрия представляет собой синдром сложной структуры с напряженным аффектом и не поддающимися разубеждению идеями о неизлечимом заболевании («пожирающий весь организм рак», «выпадающая из-за разорванных мышц матка» и т. п.). Сложные клинические картины наблюдаются при шизофрении [Над-жаров Р.А. и др., 1988]. Синдром небредовой ипохондрии проявляется жалобами на боли во всем теле, соматической стигматизацией, мнительностью, неуверенностью, сверхценными идеями беспокойства о наличии неизлечимого заболевания без стойкого стремления к логическому обоснованию опасений за свое здоровье. Сенестопатически-ипохондрическии синдром [Момот Г.Н., 1959] характеризуется обильными, многообразными, вычурными, ни с чем не сравнимыми ощущениями в области кожи и внутренних органов (бульканье, переливание, скручивание и т. п.). Течение болезни длительное, вялое, с обострениями и постепенным формированием изменений личности по шизофреническому типу. Ипохондрический синдром может также входить в структуру синдрома психического автоматизма. Сенестопатии здесь сопровождаются чувством, что они вызваны специально с целью воздействия (сенестопатический автоматизм). Фантастические, грандиозные идеи воздействия, исходящего с других планет, с ощущениями разрушения всего тела характерны для парафренного синдрома. При хронических бредовых расстройствах (МКБ-10) интер-претативный бред о наличии тяжелого заболевания протекает на гипо-маниакальном фоне и сочетается с идеями плохого отношения, а иногда и преследования со стороны медицинского персонала (паранойяльный синдром). 1.3.4. Ипохондрические синдромы при пограничных психических расстройствах Ипохондрические проявления встречаются при всех формах неврозов, представляя собой невротическую переработку столь типичных для современных неврозов нейровегетативных и нейросоматических расстройств [Карвасарский Б.Д., 1980]. Для неврастении, в первую очередь, характерны гиперестезии, сопутствующая тревожность, сниженное настроение с дисфорическим оттенком, чрезмерная забота о своем здоровье. При неврозах навязчивых состояний отмечается симптоматика в виде стойких ипохондрических фобий, особенно выраженных у пациентов с тревожно-мнительными чертами характера. Ипохондрические реакции в рамках истерического невроза чаще протекают по типу воспроизведения чужих болезней, будучи связаны с механизмами суггестии и аутосуггестии. В некоторых случаях решающую роль приобретают ятрогенные воздействия. При затяжном течении невроза к ипохондрическим жалобам присоединяются сутяжные тенденции [Семке В.Я, 1988]. 1.3.5. Клинические варианты ипохондрического синдрома и его сочетания с другими синдромами Основными клиническими вариантами ипохондрического синдрома являются: сенесто-ипохондрический, сенесто-ипохондрический с функциональными двигательными нарушениями, сверхценная ипохондрия, ипохондрическая субдепрессия, депрессия с ипохондрическим бредом, паранойяльно-ипохондрический, паранойяльно-ипохондрический с функциональными двигательными нарушениями, параноидно-ипохондрический [Глоссарий. 1990]. Ряд авторов рассматривают клинические варианты ипохондрического синдрома в рамках заболеваний, на фоне которых он развивается. При неврозах наиболее часто встречаются тревожно-ипохондрический, депрессивно-ипохондрический, фобически-шохондрический, астеноипо-хондрический, обсессивно-ипохондрический [Карвасарский Б.Д., 1980]. В.Я.Гиндикин (1993) рассматривает клинические варианты в соответствии с выделенными им уровнями. При этом невротическому уровню соответствуют навязчиво-ипохондрический, астеноипохондрический, истеро-ипохондрический, депрессивно-ипохондрический без виталъных компонентов; сверхценному уровню — астеноипохондрический, истеро-ипохондрический, депрессивно-ипохондрический без витального компонента, ипохондрические гипомании, ограниченная ипохондрия Бонгеффера; психотическому уровню — астеноипохондрический, истеро-ипохондрический, депрессивно-ипохондрический с виталъным компонентом, ипохондрические мании, ограниченная ипохондрия Шварца, паранойяльно-ипохондрический, параноидно-ипохондрический, синдром Котара. В.М.Блейхер и И.В.Крук (1996) выделяют также ипохондрически-тревожный и ипохондрически-персекуторный синдромы. 1.3.6. Возрастные особенности ипохондрических синдромов Ипохондрические состояния в подростковом возрасте встречаются редко. В первом варианте после длительного преневротического периода на фоне заострения черт тревожности, мнительности формируется ипохондрический невроз с различными факультативными астеническими, истероидными, соматовегетативными проявлениями. Во втором варианте ипохондрическому неврозу предшествует невроз страха. Ядром невроза в обоих вариантах является ипохондрически-сенестопатический синдром с разнообразными сверхценными страхами болезни и смерти. Как правило, возникновение сверхценных страхов опережает появление сенестопатий [Ковалев В.В., 1995]. В позднем возрасте изменения самочувствия являются закономерными вследствие физиологического старения. Особенно отчетливо оно изменяется при соматической патологии, в частности при поражении сосудистой системы. Нередко ипохондрические состояния сочетаются с депрессивной симптоматикой и проявляются в формах депрессивно-ипохондрического и тревожно-ипохондрического синдромов [Глоссарий, 1972]. Ипохондрическая симптоматика характерна также для синдрома тактильного галлюциноза, возникающего в структуре эндогенных депрессий. Наряду с тактильными галлюцинациями у пациентов отмечаются подавленное настроение, выраженное чувство болезни [Schwarz Н„ 1959]. ^ 1.4.1. Определение Истерические синдромы включают в себя настолько разнообразную, относящуюся как к соматической, так и к психической сфере симптоматику, что говорить о них как о структурно единой организации симптомов очень трудно [ПортновА.А.,ФедотовД.Д., 1971]. Итогом многочисленных, длящихся полтора века дискуссий по проблеме истерии явилось то, что ее первоначальная трактовка как определенной нозологической единицы отошла на второй план, а само понятие превратилось в обобщенную психопатологическую характеристику некоторых явлений, встречающихся при любых болезнях [Jaspers К-., 1997]. Попытки объяснить истерические явления существуют с древних времен. Еще в древнеегипетских папирусах содержатся сведения о том, что определенные нарушения связаны с «блужданием» матки по женскому организму и сдавливанием внутренних органов. Примерно таких же взглядов придерживались Гиппократ и Корнелий Цельс. В средние века в соответствии с учением св. Августина о том, что «нет болезней не от колдовства», господствовала демонологическая концепция истерии. Переломный момент в учении об истерии связан с именами J.-M.Charcot (1889), определившего болезнь как своеобразную форму невроза, и P.Janet (1892), создавшего первую динамическую теорию неврозов. Современные концепции истерии связаны с именами S.Freud, C.G.Jung, E.Kretshmer. ^ (1895). Возникновение истерической симптоматики авторы обусловливали психической травмой и отсутствием аффективной разрядки, дезактуализирующей неприятные психические переживания. При отсутствии разрядки психотравмирующее содержание хотя и забывается, но не исчезает, а перемещается в бессознательную сферу. Давление этого содержания и формирует болезненные проявления. Из клинического опыта J.Breuer и S.Freud вытекало, что отреагирование в гипнозе (метод катарсиса) ведет к исчезновению истерических симптомов. В дальнейшем S.Freud видоизменил свои первоначальные взгляды и обозначил особую роль в происхождении неврозов сексуальных комплексов и травм раннего детства. Современный психоаналитический подход существенно развил понятие конверсии, представляющей собой механизм трансформации страха и тревоги, порожденных внутренними психологическими конфликтами, в соматические симптомы [LazareA., 1981]. ^ (1968). Определяя истерию как крайнюю форму экстраверсии, автор и его последователи видят причину истерических расстройств в появлении особых, выделившихся в силу травматических влияний или определенных тенденций психических образований — комплексов. Приобретая известную автономию, они разрушают барьер между бессознательной и сознательной сферами, создавая центр функциональных нарушений. Отсюда следует понимание психических симптомов как образований, символически отражающих преображенное содержание комплексов. В отличие от S.Freud, C.G.Jung не настаивал на обязательном присутствии сексуального компонента в содержании комплексов, считая, что в их основе могут лежать любые переживания. ^ (1996). Ядром концепции является положение о том, что истерические симптомы представляют собой виды реакций филогенетически предшествующей душевной основы и присутствуют в готовом виде, в сущности, в каждом человеке. Для обоснования своих взглядов E.Kretshmer ввел понятие целенаправленной и гипобулической воли. Характерными чертами гипобулической воли, по сути формирующей истерическую симптоматику, являются: 1) преимущественная податливость по отношению к примитивным психическим раздражениям (боль, команда); 2) грубоантагонистическое устройство (негативизм — автоматизм на приказ); 3) несоответствие между раздражением и реакцией, как в динамическом отношении, так и в отношении временной последовательности (судорога— коллапс). В силу преобладания гипобулических механизмов у больных наблюдаются формы реакций, свойственные раннему детству; происходит бегство от трудной ситуации в виде диссоциации сознания (раздвоение личности, судорожные припадки, сумеречные состояния). Формирование истерических синдромов во многом обусловлено определенными чертами истерической личности, в том числе эгоцентрическим типом реагирования, который включает в свой состав: 1) рецептивное поведение, направленное на получение чего-либо: помощи, заботы, восхищения, внимания и т. п.; 2) удовлетворение своих потребностей за счет других людей; 3) восприятие действительности с точки зрения полезности предметов и событий для личных целей; 4) инстинктивно-эмоциональную регуляцию познавательной деятельности (нереалистическое и фобическое мышление, отсутствие эмоционального самоконтроля, тенденциозно-негативная оценка намерений и планов других людей, неадекватная оценка собственных возможностей, завышенный уровень самооценки и притязаний) [Jakubic A., 1982]. Особую роль в генезе истерии K.Jaspers (1997) придавал внушению и самовнушению. Он подчеркивал, что если механизм внушения функционирует вне зависимости от нашего знания и воли или даже против нашей воли, происходит нечто в высшей степени нездоровое, относящееся к области истерического. С этим мнением соглашались не все. В работе H.Eysenck (1981) отмечено, что некоторые истерические личности не только не восприимчивы к внушению, но обнаруживают к нему сопротивляемость и даже негативизм. Таким образом, несмотря на различия во взглядах, большинство исследователей соглашаются в том, что истерические синдромы психогенно обусловлены, не имеют под собой морфологической основы, включают в себя весьма полиморфную симптоматику, внешне напоминающую самые различные болезни. Существенным является также условная желательность симптома [Свядощ А.М., 1971] или толерантность к симптомам, т. е. диспропорция между их драматичностью, распространенностью, интенсивностью и сравнительно небольшой степенью переживания нарушений жизнедеятельности [Jakubic A., 1982]. Специфические диагностические проблемы истерии обусловлены ее чрезвычайной изменчивостью. Общей тенденцией в последние годы является редукция психотических, диссоциативных и увеличение количества соматизированных (синдром Брике) истерических расстройств [Ромасенко Л.В., 1999]. Истерические синдромы, современные представления, о которых описаны в работах Б.Д.Карвасарского (1980), R.A.Woodruff (1969), S.B.Guse (1972), A.Jakubic (1982), H.I.Kaplan. B.J.Sadock (1994), В.Я.Семке (1988), А.М.Арзуманяна и В.Л.Голубева (1988), А.Ю.Березанцева (2001), принято подразделять на двигательные, сенсорные, вегетативно-висцеральные, психические. 1.4.2. Синдромы истерических двигательных расстройств • Припадки — внезапные приступы, возникающие после острых психических травм; они развиваются на фоне помрачения сознания, характеризуются разнообразными, сложными выразительными движениями, например, выгибанием тела с опорой на затылок и пятки (истерическая дуга); продолжительность их составляет от нескольких минут до нескольких часов; воспоминание о припадке и его обстановке отрывочны. • ^ Признаками истерических параличей являются: 1) появление болей или ощущения слабостей конечностей в период, предшествующий появлению паралича или пареза; 2) отсутствие патологических рефлексов; 3) нормальные или повышенные глубокие рефлексы; 4) сниженный или нормальный мышечный тонус; 5) отсутствие мышечной атрофии (за исключением случаев многомесячных или многолетних расстройств); 6) нормальная функция пораженной конечности при отвлечении внимания больного; 7) активное сопротивление при пассивных движениях с участием всех «пораженных» мышц; 8) несоответствие физиологическим данным локализации паралича; 9) участие мышц, «парализованных» для требуемой функции, в осуществлении, другой функции: несмотря на «паралич» сгибателей стопы, больной может ходить на носках; 10) демонстрация усилий при попытках пошевелить «пораженной» конечностью: преувеличенные гримасы, покраснение лица и т. п.; 11) сочетание с другими истерическими проявлениями, например, с анестезиями и припадками; 12) поражение мышечных групп в соответствии с популярными представлениями (например, поражение половины тела точно по срединной линии); 13) внезапное появление или исчезновение симптомов под влиянием сильных эмоциональных переживании. • ^ Известны следующие ее виды: 1) зигзагообразная (движение по ломаной линии в виде буквы «Z»); 2) приволакивающая; 3) ходульная; 4)скользящая; 5)коленопреклоненная; 6)балансирующая: 7) хореоподобная; 8) прыгающая; 9) машущая; 10) псевдотабетическая. • Астазия-абазия — невозможность стоять (астазия) и ходить (абазия) при сохранении силы, тонуса и чувствительности мышц. • ^ 1) паралич век; при истерии отмечается легкий спазм круговой мышцы глаза, при истинном параличе поражается мышца, поднимающая веко; 2) блефароспазм — сильный двусторонний спазм круговых мышц глаза, препятствующий или затрудняющий его открывание; 3) спастическое сходящееся косоглазие. • ^ обездвиженность в одном или нескольких суставах без нарушений иннервации; захватывают как отдельные группы мышц, так и целый их комплекс, отчего больной может застыть в самой вычурной позе. • Каптокормия — сгибание туловища вперед почти под прямым углом, невозможность выпрямиться и сильное сопротивление при попытках пассивно изменить положение. • ^ Примером служит «писчий спазм» — спазм пальцев, которые держат карандаш или ручку, отчего написание букв и цифр становится невозможным. • ^ Сюда относится «истерический ком в горле» — ощущения клубка, сжатия, препятствия в глотке, может возникать при приеме пищи или присутствовать постоянно; часто входит в структуру функциональных расстройств дыхания. • ^ к ним относятся афония (шепотная речь или охриплость), истерическая немота (мутизм), истерическое заикание; при истерическом мутизме сохраняется способность к общению посредством жестикуляции и письма; к особым формам расстройств относятся изменения речи, возникающие на религиозной основе и с психопатологическими явлениями религиозного содержания, к ним относится, в частности, меряченье — повторение слов, движений и жестов других людей, сочетающееся с беспрекословным выполнением команд при формально ясном сознании. • ^ Трудность их диагностики заключается в полиморфизме, отсутствии единого двигательного образа. К самым частым гиперкинезам относится тремор, который может иметь любую локализацию и наблюдаться либо изолированно, либо в сочетании с другими типами гиперкинезов. ^ •Анестезии—отсутствие чувствительности на тактильные, болевые, температурные раздражители. Область анестезии не соответствует периферической иннервации, границы ее устанавливаются в связи с представлениями больного и принимают вид «коротких перчаток» при поражении предплечья, «длинных перчаток» при поражении плеча, «носка» при поражении голени. • Парестезии — особое ощущение, при котором создается впечатление онемения, жжения, покалывания, бегания мурашек и т. д. • ^ Затрагивают любые части тела, но чаще локализуются в голове («истерический гвоздь», «истерическая каска»). Характеризуются отсутствием точной локализации, не сочетаются с вегетативными симптомами и нарушениями сна. Не сопровождаются эмоциональными реакциями, характерными для органических болей. • ^ 1) концентрическое сужение полей зрения; 2) множественное видение —двоение, троение в одном глазу или двустороннее учетверенное изображение; 3) макропсия или микропсия (восприятие предметов в увеличенных или уменьшенных размерах); 4) дальтонизм; 5) нарушение остроты зрения или амблиопия; 6) истерическая слепота. Важнейшими признаками истерической слепоты, отличающей ее от истинной, является сохранение реакции зрачков на свет, оптико-кинетического нистагма, зрительного контроля над поведением (обход препятствий при ходьбе). • ^ В отличие от истинной глухоты, при истерической отсутствуют отоскопические изменения, сохраняются нормальные ухопальпебральный и улиткозрачковый рефлексы, сохранена физиологическая вагусная возбудимость при вращательной, температурной и гальванической пробах. Отмечается также исчезновение глухоты под влиянием громкого шума. • ^ Встречается довольно редко и сочетается с анестезией. Потеря обоняния включает в себя также нарушение ощущения резких запахов, например аммиака. Потеря вкуса сочетается с патологическим отсутствием чувства голода (анорексия). • ^ локальные кровотечения на лбу, ладонях, стопах, в области сердца, соответствуют религиозным верованиям в распятого Христа. Сочетаются с истерическим сужением сознания и экстатическими переживаниями. 1.4.4. Синдромы истерических вегетативно-висцеральных расстройств • Синдром нарушения сердечной деятельности: лабильность пульса, колебания артериального давления, сердцебиения, ощущения замирания, сжатия, жжения, укола. • ^ утрата полноценности вдоха, нарушения ритма дыхания, приступы частого, поверхностного, «собачьего» дыхания, появляющиеся в момент нервно-психического напряжения. • ^ анорексия, аэрофагия, отрыжка, срыгивание, рвота, гастралгия, невротические нарушения функции кишечника (частая перистальтика, «медвежья болезнь»). • ^ дизурия или жалобы на частое мочеиспускание, неприятные ощущения в половых органах. • Болевой синдром: головная боль, боли в крестце, суставах, конечностях, жгучие боли в области половых органов, заднего прохода, ротовой полости, боли в других участках тела. • ^ Присутствуют внешние признаки физиологической беременности. В клинической картине наблюдается аменорея или дисменорея, тошнота и рвота, нагрубание молочных желез, увеличение объема живота вследствие вздутия кишечника и т. п. При обследовании, однако, обнаруживается отсутствие увеличения матки и сердцебиения плода. • ^ представляет собой имитацию заболевания внутренних органов, чаще желудочно-кишечного тракта. Характеризуется чрезмерно драматическими жалобами на мнимые соматические заболевания с почти насильственной тягой к псевдологии и фантазированию. Возникает у людей с тяжелыми эмоциональными нарушениями, чаще у истероидных психопатов. 1.4.5. Синдромы истерических психотических расстройств Патогенетической основой истерических психотических расстройств являются механизмы диссоциации (т. е. утрата способности к синтезу психических функций и сознания). • ^ полная или частичная утрата способности воспроизводить важную информацию относительно собственной личности. Способность к заучиванию новой информации сохранена. • ^ реакция бегства. Проявляется совершенно неожиданным уходом из дому или с работы с последующей утратой способности вспомнить основные сведения о собственной личности. • ^ ступор может быть полным или неполным, самостоятельной формой реакции или начальным этапом других истерических психозов. Полный истерический ступор отличается полной неподвижностью, мутизмом, часто восковой гибкостью, реже мышечной ригидностью. Возбуждение представляет собой бурную эмоциональную реакцию с бешенством, гневом, хаотическим метанием. • ^ Транс — это состояние нарушенного сознания со снижением способности отвечать на внешние раздражения. Состояние овладения характеризуется ощущением существования в теле духа, дьявола, божества, возбуждением, изменением речи: больной говорит не своим голосом, будучи убежденным, что это голос другого существа. • ^ включает в себя четыре признака: 1) «ответы мимо», например, когда больного спрашивают, сколько будет дважды два, он отвечает: «Пять»; 2) выполнение действий наоборот: 3) сужение сознания: 4) частичная и полная амнезия. Иногда указанной симптоматике сопутствуют пуэрильное или шутовское поведение, депрессивное настроение, двигательное возбуждение. • ^ также характеризуется мнимым снижением интеллектуальной деятельности (симптомы миморечи, мимодействий, дурашливости), однако сознание при нем нарушено в меньшей степени. Различают депрессивную псевдодеменцию (присоединение тревожно-депрессивного аффекта) и ажитированную. •Пуэрилизм проявляется поведенческими реакциями, свойственными младшему возрасту: хождение маленькими шагами, говорение сюсюкающим голосом, собирание фантиков и ниточек, изображение игры в куклы с помощью посторонних предметов. • ^ состояние, когда человек попеременно ощущает себя то одной, то другой личностью. Поведение при этом определяется тем, какая из этих личностей доминирует. Облик основной личности полностью исчезает из памяти на тот период, когда действует другая. • ^ описаны K.Birnbaum (1908). В отличие от бредовых идей они не имеют развернутой системы доказательств и признаков патологического переозначивания предметов и явлений. Фантазирование протекает при ясном сознании, их содержание включает в себя сведения из фантастической и приключенческой литературы, различных оккультных источников; больные зачастую говорят о героях приключений, приписывая себе центральную роль. Фантазии держатся недолго, особенностью их является то, что пациенты нисколько не смущаются, если им возражают или уличают в противоречиях. • ^ включает в себя симптомы, свойственные любому виду помрачения сознания: дезориентировку, выключение из ситуации, нарушение контакта с действительностью. В одних случаях симптоматика ограничивается яркой и выразительной Демонстрацией мнимого слабоумия, детских эмоциональных реакций, в других — представляет собой сложные полиморфные картины. Более развернутые варианты психоза характеризуются состояниями с яркими, эмоционально насыщенными визуализированными представлениями, объединенными, несмотря на их фрагментарность и изменчивость, единой фабулой с сопутствующим аффектом страха, напряжения или веселья. У больных, имевших до возникновения психоза религиозный опыт, нередко формируются экстатические чувственные бредоподобные фантазии с религиозно-эротическим содержанием. Сумеречные состояния с речевой бессвязностью проявляются речевым потоком, состоящим из отдельных слов, их фрагментов, междометий, отражающих аффективное напряжение. Течение истерического сумеречного состояния волнообразное, время от времени дезориентировка уменьшается, но затем возникает снова. В момент выхода из психоза формируется постреактивная астения. Воспоминания о приступе либо совсем отсутствуют. либо остаются смутными, фрагментарными. 1.4.6. Истерические синдромы при психогенно обусловленных психических расстройствах Современные подходы к диагностике истерического невроза, положенные в основу классификаций DSM-IV и ICD-10 явились итогом работы исследовательского коллектива под руководством американского ученого S.B.Guse (1972) и основываются на положениях, развитых еще в работах P.Briquet [Холмогорова А.Б., 2000; Березанцев А.Ю., 2001]. Суть этих подходов заключается в отделении конверсионных реакций, в структуру которых входит псевдоневротический моносимптом, от собственно истерии, являющейся полисимптомным заболеванием. Отказавшись от термина «истерия» как травмирующего психику больных, S.B.Guse и соавт. заменили его на более мягкий — «соматизированное расстройство». Позиция авторов заключалась в том, что диагноз истерии (синдрома Брике) должен удовлетворять следующим критериям: а) появление первого эпизода до 35-го года жизни; б) отсутствие органической причины расстройства и в) наличие не менее 25 из 60 симптомов, распределенных, по крайней мере, на 9 из 10 следующих групп: 1) головная боль, чувство общего недомогания; 2) парезы или параличи, афония, анестезия, слепота, глухота, судорожные припадки, нарушения сознания, истерические галлюцинации, астазия-абазия, амнезия, задержка мочи; 3) физическая и психическая утомляемость, «истерический комок» в горле, обмороки, боль при мочеиспускании; 4) страх, одышка, сердцебиение, боли в области сердца, головокружение; 5) отвращение к пище, тошнота, метеоризм, потеря аппетита, колебания массы тела, похудание, понос, запор; 6) боли в животе, рвота; 7) дисменорея, аменорея, обильные месячные; 8) половая слабость и холодность, болезненность при половых сношениях, плохое самочувствие во время беременности; 9) боли в крестце, суставах, конечностях, жгучие боли в области половых органов, заднего прохода, ротовой полости, боли в других участках тела; 10) страхи, плаксивость, раздражительность, снижение настроения, пессимизм, ожидание смерти, суицидальные мысли и попытки. Принципиальной ошибкой подобного диагностического подхода A.Jakubic (1982) считает включение в рамки истерии многих симптомов типичных для депрессивных, ипохондрических, фобических и психосоматических состояний. Другие же авторы [Ромасенко Л.В., 1999;Шашкова Н.Г, 1986], напротив, полагают, что изучение патоморфоза истерии выявило тенденцию к редукции выраженных и очерченных истерических расстройств за счет увеличения количества соматизированных, фобических и ипохондрических состояний с вегетативными признаками. Основными чертами патоморфоза являются резкое сокращение количества истерических припадков, нарушений чувствительности по типу «носков», «перчаток» и увеличение количества состоянии с онемением конечностей, нервной дрожью, обмороками. Отграничение истерического невроза от истероидной психопатии представляет известные трудности. По мнению В.Н.Мясищева (1960), для истерической личности характерны повышенная чувствительность, впечатлительность, внушаемость, самовнушаемость, неустойчивость настроения, эгоцентризм. В отличие от истероидной психопатии, при неврозе эти личностные особенности меньше выражены, не приводят к значительному снижению социально-этического уровня больных и всегда являются следствием большего влияния прижизненных факторов, выступающих в виде определенных вариантов неправильного воспитания [Карвасарский Б.Д., 1980]. 1.4.7. Истерические синдромы при эндогенных психических заболеваниях Проблема нозологической самостоятельности истерических психозов представляется спорной. Одни авторы — J.Breuer, S.Freud (1895), M.H.Hollender, S.J.Hirsch (1964), Н.И.Фелинская (1968) — считают истерические психозы самостоятельными заболеваниями, другие — E.Bleuler (1911), W.Mayer-Gross (1960), Р.А.Наджаров, А.Б.Смулевич (1983)— рассматривают истерические психотические синдромы в структуре шизофрении. Крайняя форма такого подхода высказана в 1911 г. E.Bleuler: «Я никогда не видел причины устанавливать диагноз: «Истерический психоз». Когда у истерика развивается психоз — он для меня не истерик, а шизофреник». Позднее он высказывался по данной проблеме более осторожно, полагая, что в сумеречных состояниях диагноз истерии становится вероятным после тщательного исключения специфических признаков других болезней [Bleuler E., 1920]. Клиническая картина шизофрении с истерическими проявлениями была подробно изучена С.А.Овсянниковым (1970). Он выделил три группы больных, первая из которых в начале заболевания характеризовалась преобладанием истерических симптомов, вторая—сочетанием истерических, обсессивно-фобических и деперсонализационно-дереализационных. У больных третьей группы с самого начала истерические проявления сочетались с рефлексией, умственной жвачкой, нарастанием замкнутости, снижением активности. При дальнейшем течении шизофренического процесса истероидная симптоматика трансформировалась в рудиментарные бредовые и галлюцинаторные расстройства. Рудиментарные истерические проявления встречаются и при маниакально-депрессивном психозе. A.Krauz (1999) наблюдал истерические и псевдоистерические феномены при ажитированной депрессии. смешанных маниакальных и депрессивных состояниях, при хронических депрессиях по миновании выраженной депрессивной симптоматики. 1.4.8. Истерические синдромы при органических психических расстройствах Исторически одним из первых органических заболеваний головного мозга, при котором описывались истерические проявления, была эпилепсия. Как указывает H.Gastaut (1975), термин «истероэпилепсия» служил для обозначения: 1) сочетания эпилептических припадков и истерических приступов у одного и того же больного; 2) припадков, напоминающих эпилептические, однако вызываемых или прекращаемых внушением; 3) истериоформных эпилептических припадков. По мнению автора, данный термин устарел, поскольку клиническая реальность указанных сочетаний не служат основанием выделять истероэпилепсию в отдельную нозологическую единицу. В дальнейшем выяснилось, что истерические симптомы встречаются при опухолях головного мозга, болезни Паркинсона, рассеянном склерозе. При алкоголизме нередко в отдельную группу включают больных с так называемым истерическим характером. При нем истерические особенности настолько часто сочетаются с возбудимостью, что во многих случаях говорят об истеро-возбудимом типе личности. Заострение преморбидных истерических особенностей после формирования алкоголизма определяется обычно тем, что «жажда признания» становится грубой и проявляется прямолинейным бахвальством, откровенной бравадой, неприкрытой ложью. На II и III стадиях алкоголизма формируются истеро-депрессивные синдромы в сочетании со зрительными, слуховыми, осязательными галлюцинациями и аффективной насыщенностью галлюцинаторных переживаний [Турова З.Г, 1974; Иванец Н.Н., Игонин А.Л., 1983]. Истерическая симптоматика встречается также и при некоторых хронических соматических заболеваниях. К.Л.Иммерман и Л.Э.Панкратова (1988) выявили у больных с туберкулезом приступы одышки при отсутствии симптомов легочно-сердечной недостаточности, ощущения «комка в горле», онемения конечностей, истерические припадки на фоне демонстративного поведения. По мнению Б.Д.Карвасарского (1980), истерические проявления у больных с органической патологией обусловлены не столько церебральной нейродинамикой, сколько психогенными факторами и преморбидными особенностями личности. Правильная диагностика в этом случае помогает выбрать адекватные терапевтические воздействия. 1.4.9. Клинические варианты истерических синдромов и их сочетания с другими синдромами Несмотря на многообразие истерических синдромов, нередко выявляются следующие варианты их сочетаний с синдромами других психических расстройств: • при неврозах — истеро-неврастеническии, истеро-фобический, истеро-ипохондрический [Рохлин Л.Л., 1956; Карвасарский Б.В., 1980; Блейхер В.М., Крук И.В., 1996]; • при психопатиях — истеро-возбудгшый, истеро-эпилептоидный, истеро-гипертимный, истеро-шизондный [Ромасенко Л.В., 1999]. • при реактивных психозах — аффективно-истерический, депресивно-истерический, истеро-паранойяльный, истеро-параноидный, аффективно-истеро-параноидный, истеро-галлюцинаторно-параноидный, истеро-делкриозный, ступорозно-истерический [Печерникова Т.П., 1969; Шостакович Б.В., 1984; Кудрявцев И.А., 1986; Семке В.Я„ 1988]. 1.4.10. Возрастные особенности истерических синдромов Возрастные особенности истерических синдромов подробно изучены и описаны в работах В.И.Гарбузова (1977), А.Е.Личко (1985), В.Я.Семке (1988). В период первого возрастного криза (3-4 года) чаще всего встречаются приступы удушья, нервная рвота, гиперкинезы, истерические аффективные припадки, заикание, мутизм, энурез и энкопрез. Для возраста 7-8 лет наиболее характерны расстройства сна, истерическая рвота, трихотилломания, заикание, элективный мутизм, афония, дрожь, тики, хореоформные приступы, наклонность к фантазированию. В подростковом возрасте истерический невроз проявляется неврастеноподобными жалобами на бессонницу, головные боли, сердцебиения и перебои, спазмы в животе, тошноту, отсутствие аппетита. Встречаются также психастеноподобные фобии и истерические депрессии. Проявление истерической симптоматики в пресенильном возрасте происходит на фоне выраженного астенического состояния. Характерны яркие вегетососудистые нарушения: чувство удушья, «комка в горле», резкие кишечные спазмы, сердцебиения. Заметно чаще, чем у людей молодого возраста, встречается истерическая депрессивная симптоматика. ^ 1.5.1. Определение Деперсонализационно-дереализационный синдром, как следует из его названия, включает в себя два ряда психопатологических явлений: деперсонализационные и дереализационные. Деперсонализация. Под таким названием термин вошел в клиническую практику благодаря работам L.Dugas. Однако и до него отдельные проявления этого феномена, касающиеся изменений в сенсорной системе, памяти, образе тела и самосознании, были отмечены в работах J.Esquirol. W.Griezinger. Описывая деперсонализацию, E.Kraepelin (1910) выделил шесть ее признаков: 1) общее изменение ощущений, возникающих как из физической сферы, так и из течения духовных процессов: 2) утрату ощущений собственного тела; 3) туманность представлений; 4) утрату внутреннего чувства деятельности: 5) неосознание участия «Я» в страданиях и поступках; 6)обезличение. Анализ клинических концепций, проведенный G.E.Berrios и M.Sierra (1997, 2001), показал, что за 100 лет описание феноменологии деперсонализации было устойчивым и по основным проявлениям соответствует современным классификациям (DSM-IV, 1990). Здесь выступают два признака: переживание чуждости, доходящей до степени незнакомого, и переживание нереальности, недостоверности мира, кажущегося сно-подобным, вплоть до исчезновения [Меграбян А.А., 1962, 1978]. В непсихотических стадиях у больных сохраняется рациональная установка: они говорят не о потере «Я», а, напротив, об ощущении потери [Dugas L., 1936]. При этих нарушениях пациенты тягостно переживают собственную измененность, но не приписывают ее внешним воздействиям, а оценивают свое состояние как чисто субъективное. Современному пониманию деперсонализации во многом способствовала концепция самосознания K.Jaspers (1997). По его мнению, сознание «Я» имеет четыре формальных признака: 1) активность «Я»; 2) единство «Я»; 3) идентичность «Я»; 4) противопоставление сознания «Я» внешнему миру. Изменения одного или нескольких компонентов приводит к деперсонализации. Этим изменениям соответствуют следующие расстройства: •расстройство самосознания активности — переживание вялости, аспонтанности, затруднений в принятии решений; больные отмечают, что утратили способность отчетливо мыслить, все делают как бы автоматически. •расстройство единства «Я» — переживание внутреннего разлома, распада личности («потеряла свое «Я», свою личность, из меня зло какое-то идет, мерзость какая-то»). • расстройство идентичности «Я» — переживание раздвоенности личности в истинном смысле; возникает только тогда, когда характер развертывания двух рядов событий психической жизни позволяет говорить о двух отдельных, абсолютно независимых друг от друга личностях, каждой из которых свойственны свои ощущения и ассоциации; • расстройство противопоставления сознания «Я» внешнему миру — переживание отождествления себя с предметами внешнего мира: больным кажется, что они исчезают, становятся «математическими точками» или продолжают жить в окружающих предметах. Трудность диагностики деперсонализации обусловливается достаточно глубоким, витальным уровнем нарушения психики, недифферен-цированностью ощущений, чувств и представлений пациентов о собственной измененности, а также аморфностью и неупорядоченностью переживаний. Для описания своего состояния больные нередко применяют сравнения, метафоры, которые имеют важное диагностическое значение [Микиртумов Б.Е., Макаров И.В., 2000]. Известны следующие виды деперсонализации: • виталъная — снижение или исчезновение чувства собственного наличного бытия: при нерезко выраженных проявлениях отмечаются переживания собственной измененности с ослаблением чувства жизнедеятельности; в тяжелых случаях исчезает самоощущение жизни («я не живу», «я не могу двигаться», «меня не существует», «я — ничто»); • аутопсихическая — преимущественное отчуждение психических функций; в нерезко выраженных случаях отмечаются идеаторные нарушения («не могу мыслить как раньше»; «говорю, а речь свою не слышу»); к тяжелым расстройствам относится синдром болезненного бесчувствия (anaesthesia psychica dolorosa), в структуре которого отмечаются полная утрата чувств («нет ни радости, ни горя», «исчезли все чувства к дочери, внукам»), мучительные тягостные переживания, суицидальные тенденции. • соматопсихическая — переживание чуждости собственного тела, отдельных его частей или физиологических функций («голова как ватная», «не чувствую ни рук, ни ног», «чувство боли пропало»); в тяжелых случаях больные не могут понять, сыты они или голодны, есть ли позывы на акт мочеиспускания или дефекации или нет; отличие соматопсихической деперсонализации от расстройства схемы тела заключается в том, что в первом случае переживается отчуждение, а во втором —только изменения телесных размеров и пропорций. Дереализация. Г.В.Морозов (1998) определяет ее как расстройство самосознания, сопровождаемое чувством измененности одушевленных и неодушевленных предметов, обстановки, явлений природы. При дереализации окружающее воспринимается измененным, странным, неотчетливым, чуждым, призрачным, тусклым, застывшим, безжизненным. Оно воспринимается как бы «сквозь туман, молоко, пленку, малопрозрачное стекло» и т. д., часто утрачивает объемность и перспективу. В Других случаях сравнивают окружающее с декорацией. Видоизменяются акустические феномены: голоса и звуки отдаляются, становятся неотчетливыми, глухими. При дереализации часто нарушается чувство времени, в ряде случаев оно исчерпывает все расстройство: время замедляется, останавливается, исчезает. От галлюцинаций дереализацию отличает отсутствие мнимовосприятия, от иллюзий — правильное определение окружающего, от психического автоматизма — принадлежность расстройства к своему «Я» и отсутствие чувства сделанности. Патогенез синдрома изучен мало. Имеются лишь единичные работы, указывающие на дисфункцию в зрительных, слуховых, соматосенсорных областях коры головного мозга, а также областях, ответственных за интеграцию схемы тела [Simeon D., 2000]. Трудно говорить о четком разделении деперсонализационно-дереализационного синдрома по степени тяжести. Чаще, описывая клиническую картину, упоминают о «более легких» или о «более тяжелых» случаях. 1.5.2. Деперсонализационно-дереализационные синдромы при пограничных психических расстройствах Круг деперсонализационно-дереализационных явлений при пограничных психических расстройствах достаточно широк. Они встречаются не только при очерченных невротических состояниях, но и как проявления психогений в непривычных условиях существования. Деперсонализационные и дереализационные расстройства, проявляющиеся в состоянии кратковременной невесомости и имеющие фазный характер, описаны О.Н.Кузнецовым и В.И.Лебедевым (1972). В первой фазе диссоциация деятельности анализаторов проявляется неприятными ощущениями и отдельными нестойкими пространственными иллюзиями, во второй отмечаются деперсонализационные расстройства с правильной интерпретацией своих ощущений, в третьей — деперсонализация и дереализация с бредовой интерпретацией. Отдельные деперсонализационно-дереализационные феномены отмечены у адептов религиозных сект, которые подверглись экстремальным методам воздействия на психику. Свои переживания они называли «выходами в безмысленное сознание, когда нет ни мыслей, ни чувств» [Пашковский В.Э., 2001 ]. У здоровых людей все эти явления проходят без специального лечения по мере того, как прекращается воздействие экстремального фактора. В клинической картине выделяют три типа деперсонализации: невротическую, депрессивную и коррелирующую с изменениями личности, с которыми соотносят три степени тяжести синдрома [Смулевич А.Б.. Воробьев В.Ю., 1973]. При невротическом типе Деперсонализационные расстройства чаще бывают связаны с изменением активности. Явления отчуждения здесь носят физикально четкий характер и сходны подчас с неврологическими феноменами. У больных отмечается полная критика, рефлексия носит характер навязчивого самонаблюдения; наиболее частыми являются сочетания с расстройствами невротического спектра (фобии, навязчивости, вегетативные нарушения, невротическая депрессия). Изменения личности выражены наименее отчетливо. При этом типе нередко наблюдается течение в виде транзиторных приступов или длительных малопрогредиентных состояний. Расстройства выступают в виде моносимптома или « фобичвски-деперсонализационного синдрома». 1.5.3. Деперсонализационно-дереализационные синдромы при эндогенных психических заболеваниях Эндогенные депрессии. Взаимосвязям деперсонализационных проявлений с депрессией посвящены многие исследования [Нуллер Ю.Л., 1981;Ashner В., 1960; Brauer R., 1970]. Деперсонализационные проявления встречаются при тоскливой, тревожной и апатической депрессиях. Ядром психического отчуждения при тоскливой депрессии (меланхолии) является неспособность чувствовать и переживать. Характерно тягостное чувство утраты эмоций; больные описывают свое состояние не как печальное, тоскливое, а как «окаменелое», «равнодушное», «пустое», «мертвое», «выгоревшее». Прекращается субъективное переживание времени, утрачивается перспектива будущего, актуализируются идеи виновности. При тревожных депрессиях Деперсонализационные расстройства представлены мозаично, неравномерно. Довольно часто больные отмечают чувство утраты внутренней личной определенности, а анестетические переживания ограничиваются преимущественно ангедонией и отсутствием положительно окрашенных эмоций. Относительно меньшей актуальностью, но устойчивостью и широтой проявлений, с особым акцентом на переживаниях утраты спонтанной волевой активности, отличается деперсонализация в структуре апатических депрессий [Краснов В.Н., 1980]. Трудности в распознавании деперсонализации заключаются в том, что у больных перестает выявляться аффективная симптоматика. Их поведение и высказывания нередко ведут к ошибочной диагностике дефектного состояния при шизофрении. Но главное заключается в том, что эти расстройства появляются, как правило, остро, приходя на смену состояниям с тревогой и страхом [Точилов В.А., 1994]. Шизофрения. Шизофрения с деперсонализационными расстройствами [Наджаров Р.А., 1988], начинается, как правило, в юношеском возрасте у лиц, имеющих в преморбиде черты замкнутости, тревожности, повышенной чувствительности. На первый план выступает деперсонализационный синдром с преобладанием чувства собственной измененности. Раньше всего отмечается недовольство собой, потеря «чувственного тона», исчезают яркость и четкость восприятия окружающего. Эти явления сочетаются с дереализацией, когда мир кажется измененным, безжизненным, застывшим. В тяжелых случаях нарушается сознание идентичности собственного «Я», противопоставление «Я» внешнему миру. Больные перестают ощущать себя как личность, считают, что у них нет ничего своего, индивидуального, и они копируют поведение других. К 20—25 годам эти явления редуцируются и отчетливо проступают черты шизофренического дефекта. Такая структура дефицитарных изменений (дефектная деперсонализация) описана K.Haug (1939). 1.5.4. Деперсонализационно-дереализационные синдромы при органических психических расстройствах Органическая основа деперсонализационно-дереализационных феноменов наиболее ярко проявляется при эпилепсии. Так, при амигдалогиппокампальной локализации эпилептического очага на первый план выступают дереализационные проявления. К ним относятся переживания смещения прошлого и будущего. Так, попадая в незнакомую обстановку, больному представляется, что все происходящее было прежде: duja vu (уже виденное), dnja eprouve (уже испытанное), dnja vecu (уже пережитое), dnja entendu (уже слышанное), dnja ressenti (уже прочувствованное). В других случаях в знакомой обстановке ощущается, что ранее пережитых в ней событий и явлений никогда не было: примером является jamais vu (никогда не виденное). Для эпилепсии характерна также деперсонализация с похожими на сновидения грезоподобными состояниями [Одинак М.М., 1997]. Деперсонализация и дереализация могут возникнуть на фоне приема лекарственных препаратов, например трициклических антидепрессантов, Н1-блокаторов. Описаны возникшие на фоне внутримышечного введения пенициллина псевдоанафилактические реакции (Hoigne syndrom), которые характеризуются ощущениями собственной изменен-ности, нереальности окружающего, ажитацией, паникой, обманами восприятия [Schreiber W., 2001]. При соматических заболеваниях, например при хронической почечной недостаточности, деперсонализационно-дереализационные феномены временны, не носят характера изменения собственного «Я» и сопровождаются критикой по мере улучшения состояния. При нарастании отека мозга соматопсихическая деперсонализация приближается к расстройствам схемы тела [Коркина М.В., 1974]. 1.5.5. Клинические варианты деперсонализационно-дереализационных синдромов и их сочетания с другими синдромами Ю.Л.Нуллер (1981) считает деперсонализацию неспецифической в отношении нозологии реакцией, возникающей при различных психозах, а также у больных с пограничными состояниями и у психически здоровых лиц в условиях сильного эмоционального напряжения. Деперсонализация, как правило, возникает после интенсивного стресса, психопатологически проявляющегося аффектами тревоги и страха. При эндогенных психозах она появляется на высоте психотической тревоги, страха, тяжелой витальной тоски и часто лежит в основе ипохондрической фиксации и ипохондрического бреда. Этим обусловлены различные сочетания деперсонализации и дереализации с другими синдромами: • при пограничных состояниях—деперсоналпзацпонно-фобическпи, деперсонализационно-ананкастическип, депврсоналпзационно-ипохондрический, деперсонализационно-нстерический [Воробьев В.Ю., 1977]; •при аффективных психозах—депрессивно-деперсонализационный; деперсонализационная субдепрессия, дереализационная субдепрессия [Глоссарий, 1990]; деперсонализационно-бредовой (имеются в виду ме-галоманический бред величия и бред самоуничижения) [Блейхер В.М., КрукИ.В., 1996]; • при органических заболеваниях и повреждениях головного мозга—астенодеперсонализацнонный [Глоссарий, 1974]; • при шизофрении — дисморфоманическн-деперсонализацюнный [Коркина М.В., 1984]. 1.5.6. Возрастные особенности деперсонализационно-дереализационных синдромов По данным В.М.Башиной (1978), у детей старше 3 лет выявляются нарушения самовосприятия с чувством утраты собственного «Я». Дети мучительно переживают это состояние, пытаясь добиться от родственников, откуда им известно, что «Я — это я». При этом не бывает отказа от своего имени и ощущения раздвоения. К другому типу нарушений можно отнести отчуждение действий, когда у детей теряется уверенность в их выполнении, и они задают недоуменные вопросы: «Я ел или не ел?», «Я одевался или не одевался?». Редкие виды аутопсихической деперсонализации у больных шизофренией детей 4-7-летнего возраста представлены отчуждением чувства своего возраста, сна, любви к родителям. Психопатологические особенности деперсонализации у больных с юношеской шизофренией приводит J.GIatzel (1968). Здесь явления отчуждения чаще всего сочетаются с астеническими расстройствами, нарушениями мышления и патологическими телесными ощущениями. Депрессивно-дереализационный синдром у больных с аффективными психозами в позднем возрасте встречается сравнительно редко [Ефименко В.Л., 1969]. Проявления синдрома в старческом возрасте характеризуются изменением вкуса, отсутствием чувства голода или насыщения, изменением температурной и тактильной чувствительности и нередко сочетаются со слабодушием, нарушением памяти и другими зтеросклеротическими нарушениями. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка: Разместите кнопку на своём сайте: