Психотерапия в общесоматической медицине клиническое руководство icon

Психотерапия в общесоматической медицине клиническое руководство





НазваниеПсихотерапия в общесоматической медицине клиническое руководство
страница9/10
Дата конвертации16.04.2013
Размер1.66 Mb.
ТипДокументы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10
^

7.5.5. МЕТОДИКА ГИПНОТЕРАПИИ


Методика предусматривает 16 последовательных этапов погружения в состояние гипнотического сна, лечебного внушения и дегипнотизации:

1. ^ Установка на удобную позу. «Ложитесь (садитесь)… Примите удобную позу… Итак, принятое положение тела удобно. Закрывайте глаза. Успокаивайтесь. Находитесь в состоянии покоя и отдыха».

2. ^ Адресовка внушений к кинестетическому анализатору. «Мышцы рук, ног, туловища расслаблены… В них нет ни малейшего напряжения… Всё тело приятно отяжелело… Вам не хочется ни двигаться, ни шевелиться… Постепенно тяжелеют ваши веки. Веки тяжелеют всё больше и больше… Они отяжелели и плотно-плотно слиплись.

Начинают расслабляться мышцы Вашего тела. Расслабляется лоб. Расслабляются щёки. Чувствуете мышцы нижней челюсти. Полностью расслабились мышцы лица. Ваше лицо расслабилось.

Расслабление переходит на мышцы шеи. Расслабляются мышцы груди. Расслабляются мышцы живота. Расслабляются мышцы спины. Расслабились мышцы туловища.

Начинают расслабляться руки. Расслабились плечи. Расслабились предплечья. Расслабились кисти рук.

Начинают расслабляться ноги. Расслабились бёдра. Расслабились голени. Расслабились стопы.

Полностью расслабились мышцы Вашего тела».

3. ^ Интероцептивное расслабление. «Начинают расслабляться внутренние органы. Вы ощущаете расслабление внутри головы, внутри груди, внутри живота. Расслабляется каждый нерв. Расслабляется каждая нервная клетка. Всё расслабилось в Вашей голове. Нет никакого напряжения».

Адресовка внушений к дыхательному аппарату. «Дыхание Ваше стало ровным, спокойным, ритмичным».

Адресовка внушений к сердечно-сосудистой системе. «С каждым вдохом Ваше сердце бьётся всё спокойнее, ритмичнее… Приятная теплота разливается по всему Вашему телу».

4. ^ Отключение от окружающего. «Окружающие звуки, шумы, шорохи, разговоры отдаляются от Вас… отдаляются всё дальше и дальше… Вы почти не воспринимаете посторонние раздражители… Они перестают доходить до Вашего сознания… Отключаетесь от происходящего вокруг.

Вы отключились от окружающего. Окружающие звуки, шорохи, разговоры как бы удалились от Вас. Они ушли от Вас далеко-далеко. Вы не воспринимаете посторонние раздражители. Они не доходят до Вашего сознания».

5. ^ Успокоение и отключение от личностных переживаний и ощущений. «Вы постепенно успокаиваетесь… успокаиваетесь… переходите в состояние отдыха и покоя… Успокаивается каждая клеточка Вашего организма… Успокаивается каждая частичка Вашего организма… Успокаивается вся Ваша нервная система… По мере успокоения нервной системы успокаиваются все внутренние органы… Все тревоги, заботы, волнения рассеиваются… уходят».

Адресовка внушений ко второй сигнальной системе. «Течение мыслей в голове пассивно следует внушениям. Ни на чём постороннем не фиксируется… Вас покинули все тревоги, огорчения, заботы… Всё, что раньше волновало и угнетало Вас, ушло и сейчас не имеет никакого значения… Вам спокойно, хорошо».

6. ^ Фиксация покоя. «Вы уже успокоились… Вы совершенно спокойны… Отдыхаете… Отдыхает нервная система, отдыхают все внутренние органы… Ничто Вас не волнует, не нарушает Вашего сосредоточения и покоя… ни душевного, ни телесного… Всё, что прежде беспокоило Вас, ушло, рассеялось, забылось… Вы испытываете сейчас чувство внутреннего покоя и полного умиротворения».

Чувство спокойствия нарастает. Успокаивается каждый нерв. Успокаивается каждая нервная клетка. Успокаивается нервная система. Все Ваши волнения рассеиваются. Спокойствие всё больше и больше выражено. Вы чувствуете, как Ваше тело наполняется приятным спокойствием. Ничто не волнует Вас. Ничто не нарушает Вашего покоя, ни телесного, ни душевного».

7. ^ Перевод покоя в дремоту. «Мышцы туловища, рук, ног расслаблены. В них нет ни малейшего напряжения. Вам не хочется ни двигаться, ни шевелиться. Вы спокойны. Ваше спокойствие сочетается с ощущением сонливости, дремоты. Это состояние Вам приятно… Постепенно Вы погружаетесь в дремотное состояние… Приятная дремота овладевает всем Вашим телом…

Никакие посторонние звуки не доходят до Вашего сознания. Никакие ощущения со стороны внутренних органов больше не воспринимаются. Вы приятно и спокойно отдыхаете… Ни о чём не думаете… Сонливость усиливается с каждым моим словом… Отдыхаете…

Вы слышите только мой голос. Дремотное состояние всё больше выражено. Ваше дыхание стало спокойным, глубоким, ритмичным. Вам дышится легко. Ваше сердце сокращается спокойно, ритмично, автоматически. Вы не чувствуете своего сердца, как не чувствует сердца каждый здоровый человек».

8. ^ Формирование раппорта. «Окружающие звуки, шумы отошли далеко… Вы уже не воспринимаете их… Ничего не слышите, кроме голоса врача… Он действует нм Вас успокаивающе… На Вас действует только мой голос. Мои внушения действуют на Вас успокаивающе. Вы отключились от окружающего и воспринимаете только мой голос».

9. ^ Перевод дремоты в гипнотическое состояние. «Вы всё глубже погружаетесь в дремоту. Дремать надо, это полезное для Вас состояние. Это особое состояние нервной системы. Вы слышите то, что я говорю. Всё будете помнить. Однако это не обычная беседа. Вы находитесь в гипнотическом состоянии. Это полезное для Вас состояние».

10. ^ Потенцирование гипнотического состояния. «Глубина гипнотического состояния нарастает. Гипноз — это особое состояние нервной системы. Во время гипноза восстанавливается нормальная деятельность каждой клетки Вашего тела, каждого органа, каждой системы. Сейчас организм приходит в оптимальное для него состояние (нервная система, сердечно-сосудистая, дыхательная, пищеварительная и другие системы).

Из гипнотического состояния Вы выходите иными. Вы будете чувствовать себя отдохнувшими, здоровыми, обновлёнными.

Гипноз — это не беседа и не сон. Гипноз — это особое состояние организма, при котором слова врача оказывают исключительно сильное лечебное воздействие. Сейчас Вы почувствуете, как под влиянием моих внушений у Вас появятся непроизвольные движения, выполняемые без Вашего участия» (внушаются движения, которые выполнялись при проведении проб на внушаемость).

11. ^ Внушение общетерапевтического действия. «Во время гипноза наступает внутреннее расслабление. Расслабляются все мышцы внутренних органов. Вы ощущаете приятное расслабление в голове, приятное расслабление в груди, приятное расслабление в брюшной полости. Это расслабление выражено больше и больше.

Всё больше расслабляются гладкие мышцы внутренних стенок кровеносных сосудов. Расслабляются полностью все кровеносные сосуды. Проходят спазмы кровеносных сосудов. Кровеносные сосуды всего тела расширяются.

Ваше тело от этого начинает тяжелеть. Тяжелеют руки. Тяжелеют ноги. Чувствуете, как Ваше тело становиться тяжёлым. Появляется ощущение, что Ваше тело тяжёлое и массивное. Это полезное изменение. Появляется приятная тяжесть в голове. Это также полезное ощущение.

Расширяются кровеносные сосуды головы. Расширяются кровеносные сосуды головного мозга. От расширения кровеносных сосудов снижается повышенное артериальное давление. Артериальное давление снижается до нормального для Вашего организма уровня.

Тяжесть во всём организме нарастает. Голова всё глубже уходит в подушку. Ноги тяжёлые, стопудовые. Сердце работает спокойно, ритмично. Вы чувствуете себя спокойно. Вы входите в более глубокое гипнотическое состояние.

Вы начинаете ощущать приятное тепло в области сердца. Вы чувствуете, как сердце прогревается теплом. Расширяются кровеносные сосуды сердечной мышцы. Улучшается кровоснабжение сердечной мышцы. Укрепляется сердечная мышца. Сердце работает спокойно. Каждое мышечное волоконце сердца получает всё больше и больше кислорода и питательных веществ.

Тепло в области сердца, расширение коронарных сосудов оказывает исключительно благоприятное действие: повышает силу, выносливость, работоспособность сердца, оказывает хорошее профилактическое действие.

Вы начинаете чувствовать, как во всём теле, наряду с тяжестью, появляется ощущение тепла. Руки тёплые и тяжёлые. Ноги тёплые и тяжёлые. Всё Ваше тело тёплое и тяжёлое. Сейчас каждая клеточка Вашего тела становиться здоровее. Каждая клеточка Вашего тела накапливает сейчас запас энергии. Улучшение состояния каждой клеточки приводит как бы к обновлению Вашего организма».

12. ^ Суггестия чувства комфорта. «Сейчас Вы чувствуете себя хорошо. Вы спокойны. Ваше дыхание свободное, спокойное, автоматическое. Ритмичность Вашего дыхания сейчас осуществляется автоматически. Под влиянием гипноза автоматическая регуляция дыхания становится более совершенной.

Ваше сердце также работает спокойно, ритмично, автоматически. Под влиянием гипноза более совершенной становится автоматическая регуляция артериального давления. С каждым сеансом гипноза автоматическая регуляция артериального давления в Вашем организме становится более и более совершенной.

Так же улучшается автоматическая регуляция деятельности других систем: пищеварительной, мочевыделительной, эндокринной. От этого у Вас возникает чувство комфорта во всём теле. Это ощущение комфорта сохранится у Вас после выхода из сеанса. С каждым сеансом чувство комфорта в теле будет ощущаться Вами всё более явно.

Это чувство комфорта вызвано тем, что под влиянием гипноза все системы Вашего организма, все органы и даже каждая клеточка функционируют оптимально. Саморегуляция деятельности Вашего организма становиться совершенной. Все реакции приходят в норму».

13. ^ Закрепление спокойствия. «Вы чувствуете себя сейчас совершенно спокойно. Успокоилась нервная система, сердечно-сосудистая, дыхательная, пищеварительная и другие системы. Это спокойствие закрепляется в вашем организме. С каждым сеансом спокойствие будет всё более и более выражено. Спокойствие закрепляется в Вашем организме. С каждым сеансом спокойствие будет всё более и более выражено.

Спокойствие закрепляется в Вашей нервной системе. Вы спокойнее реагируете на то, что раньше Вас затрагивало. Спокойствие становится непоколебимым. Спокойствие становится основной чертой Вашего характера. Все внушения закрепляются в Вашей нервной системе».

14. ^ Лечебные внушения. Они строятся с учётом особенностей личности больного, специфики симптоматики, характера течения заболевания. Формулы суггестий должны быть краткими, конкретными.

15. ^ Пролонгирование лечебного действия гипноза. «Под влиянием моих внушений в Вашем организме произошли целебные изменения. С каждым сеансом лечебный результат гипноза нарастает. Лечебный результат гипноза будет нарастать».

16. Дегипнотизация. «Вы хорошо отдохнули… Оздоровился весь Ваш организм… Вы испытываете полное внутреннее успокоение… Вам легко и приятно… Когда Вы придёте на следующее занятие, и я предложу вам закрыть глаза, Вы сразу же почувствуете тяжесть век… Ваши мышцы расслабятся, посторонние звуки исчезнут. Вы будете слышать только мой голос… С каждым занятием состояние отдыха, покоя и лечебного сна будет углубляться. С каждым днём Ваше самочувствие будет улучшаться всё больше и больше.

Сейчас Вы начинаете выходить из гипнотического состояния. Проходит тяжесть в Вашем теле. Появляются приятная лёгкость, бодрость. Голова становиться свежей и лёгкой. Руки стали лёгкими. Ноги лёгкие. Всё Ваше тело лёгкое. Спокойствие остаётся. Остаётся ощущение приятного тепла в области сердца. Во всём теле ощущение комфорта. Вы выходите из гипноза, чувствуете себя отдохнувшими, спокойными, здоровыми. У Вас хорошее настроение. Вам приятно. Выходите из гипноза.

Я начинаю считать. Со счётом «три» Вы свободно, спокойно откроете глаза и будете чувствовать себя хорошо. Сегодня вечером Вы быстро заснёте и ночью будете спать крепким и глубоким сном.

Считаю: «Один» — Вы выходите из гипноза. Вы спокойны. «Два». Вы хорошо отдохнули. «Три» Ваши глаза свободно открываются. Вам приятно, хорошо. Голова свежая, лёгкая. Ощущение такое, как будто бы Вы несколько часов находились в состоянии глубокого крепкого сна».
^

7.5.6. МЕТОДИКА ОДНОМОМЕНТНОГО ГИПНОЗА


Одномоментный гипноз имеет важное значение в психотерапии. Он действует быстро, эффективно, без предварительной подготовки больного. В значительной части случаев в гипнотическое состояние погружаются плохогипнабельные лица, которые в дальнейшем могут быть загипнотизированы обычными способами. Наибольшее значение имеют методики, действующие через кинестетический анализатор.

При разработке методик учитывается факт широкого представительства кинестетического анализатора в коре головного мозга. В основе методик лежит принцип, противоположный обычным методам гипнотизации (через расслабление и успокоение — к гипнозу), — достижение глубокого гипноза через произвольное напряжение мышц, а затем каталепсию и гипнотический транс.

Техника одной из методик следующая.

Пациент становится спиной к стене, слегка прислонившись к ней (или сидит). Руки скрещены на груди, пальцы рук сжимают противоположное плечо (бицепс или трицепс). Руки могут находиться и в другой позиции, например, пальцы рук сцеплены в замок, руки на уровне солнечного сплетения. Взгляд устремлён на психотерапевта.

Врач находится рядом с пациентом лицом к лицу на расстоянии 50–70 см. Руки врача лежат на кистях рук пациента. Взгляд устремлён в глаза пациенту (фиксация взора).

По команде психотерапевта пациент делает 3–4 спокойных, глубоких, размеренных дыхательных движения.

Врач сопровождает дыхание словами: «Дыхание ровное, спокойное, смотреть мне в глаза». Речь негромкая, авторитарная.

Психотерапевт начинает внушение, направленное на плотное сжатие пальцев рук, их оцепенение, отсутствие возможности произвольного их разжатия. При этом энергично сжимает и массирует кисти рук пациента.

Психотерапевт предпринимает попытки разорвать руки пациента, сопровождая это действие следующими формулами: «Я попытаюсь разорвать Ваши руки, чем больше я их тяну, тем крепче они сжимаются. Руки слились воедино, их невозможно разорвать. Сейчас будете пробовать разорвать руки. Сделать это невозможно. Чем больше Вы пытаетесь разорвать руки, тем крепче они сжимаются. Руки оцепенели».

После реализации этих внушений врач распространяет оцепенение на весь плечевой пояс. Затем следует команда закрыть глаза, внушается тяжесть век.

Не снимая каталептического напряжения, врач приступает к внушению сонного состояния: «Сейчас я буду считать до трёх, с каждым счётом сонливость становиться всё больше и больше. Когда я скажу «три», Вы будете спать, голова медленно опустится вперёд». Затем производятся соответствующие внушения.

Как только голова пациента опустится вперёд, что является признаком наступления гипнотического сна, начинаются лечебные внушения, соответствующие состоянию пациента и цели сеанса. Внушение короткое и энергичное.

Дегипнотизация производится обычным способом. Снимаются напряжение, сонливость. Внушаются хорошее самочувствие, бодрость, уверенность.

Весь сеанс длится 5–6 минут. В целом сеанс состоит из следующих элементов: 1) подготовительный этап; 2) фиксация внимания; 3) внушение каталепсии; 4) перевод каталепсии в гипноз; 5) лечебные внушения; 6) дегипнотизация.
^

7.5.7. НЕЙРОЛИНГВИСТИЧЕСКОЕ ПРОГРАММИРОВАНИЕ


Нейролингвистическое программирование (НЛП) — это разновидность суггестивной психотерапии, направленная на изменение поведения человека путём формирования заданных программ в «замаскированной» вербальной форме.

Одним из базовых положений НЛП является утверждение, что каждый человек несёт в себе скрытые, неиспользованные психические ресурсы. Отсюда основные задачи терапевта-коммуникатора — обеспечить доступ пациента к этим скрытым ресурсам, извлечь их из подсознания, довести до уровня сознания, а затем научить ими пользоваться.

Человек воспринимает и отражает окружающий мир посредством своих органов чувств. Процесс и механизм такого восприятия в НЛП носит название модальности. Говорят о зрительной (визуальной), слуховой (аудиальной) модальностях и о модальности, основанной на обонятельно-вкусовых и телесных ощущениях (кинестетической). Одна из модальностей у человека обычно доминирует, остальные являются сопутствующими.

Существует зависимость между доминирующей модальностью, в которой человек воспринимает мир, и словами, которыми он это восприятие выражает. Это предикаты речи.

Человек, у которого доминирует зрительное восприятие, будет рассказывать о себе и о волнующих его проблемах, часто используя слова «видеть», «яркий», «туманный», «отчётливо», «перспектива» и т. д. Это зрительные предикаты. Аудиальные предикаты — слова «слышать», «звучать», «скрипеть», «кричать», «оглушать» и т. п., кинестетические — «чувствовать», «прикасаться», «тёплый», «тяжёлый», «шершавый», «твёрдый» или «пахнуть», «вкусный», «несвежий», «ароматный» и т. п.

Предикаты формируются у пациента на подсознательном уровне, и терапевту, чтобы быстро сформировать раппорт, нужно пользоваться теми предикатами речи, к которым преимущественно прибегает пациент. Предикаты речи являются «ключами», дающими доступ к его внутренним психическим процессам.

Не менее важными «ключами доступа» к бессознательному являются невербальные, внешние признаки проявления мышления и эмоций. Это поза, мимические реакции, тембр голоса, ритм дыхания и т. д.

Прекрасными «ключами доступа» к бессознательному являются паттерны глаз. Это движения глазных яблок, тесно связанные с доминирующей модальностью, в которой человек воспринимает и отражает мир. Паттерны глаз — результат сложных анатомо-физиологических процессов, о которых пациент не знает. Терапевт, понимая значение этих паттернов, может иметь прямой доступ к внутренним психическим процессам, а «отзеркаливая» эти паттерны и заставляя пациента двигать глазными яблоками в нужном направлении, — направлять и регулировать эти внутренние психические процессы.

Таким образом, предикаты речи, невербальные признаки, паттерны глаз — это уже достаточный арсенал средств проникновения в бессознательное пациента.

Умение быстро распознавать «модальность», в которой пациент воспринимает мир, находить «ключи доступа», умение включаться в модальность и работать с «ключами доступа» называется в НЛП подстройкой.

Если человек воспринимает внешний мир в разных модальностях, одна из которых является доминирующей, то примерно так же он и отражает свой внутренний мир.

Прежде чем что-то сказать, ответить на вопрос, пациент должен «получить доступ» к своей собственной информации, к своим собственным неосознанным психическим процессам.

Система, отвечающая за извлечение информации, называется ведущей, система, представляющая эту информацию сознанию, — репрезентативной, а система, сверяющая полученный результат, — референтной.

Человек редко воспринимает и отражает мир в какой-то одной модальности, поэтому психические процессы (при одинаковых внешних стимулах) и поведение (как результат) у всех людей разные.

Цепь психических процессов, ведущих к той или иной форме поведения, называется в НЛП стратегией поведения.

Обычно при всём многообразии возможных форм поведения в той или иной ситуации человек выбирает какую-то одну как более для него приемлемую. Это зависит от многих причин, в том числе и от многообразия репрезентативных систем. Если у человека есть опыт реагирования в определённой ситуации, он выбирает определённый стереотип поведения исходя из имеющегося у него опыта. Это и хорошо, и плохо. Хорошо потому, что мало риска, плохо потому, что мало творчества.

Если опыта реагирования нет, то стратегия поведения чаще опирается на сознание, которое конструирует возможный вариант поведения. Здесь больше риска, но зато предоставляются широкие возможности для творчества.

Социально незрелый или больной человек для каждой ситуации обычно имеет одну стратегию поведения, социально зрелый — две–три. Чем больше стратегий, тем больше выбор и тем лучше адаптация.

Исходя из этого психотерапевт-коммуникатор должен установить, что ограничивает выбор пациента, что можно изменить в его внутренних стратегиях, чтобы выбор увеличился, а также научить пациента делать не один, а несколько выборов.

Набор лингвистических средств для получения информации, которая скрыта от самого пациента, в НЛП называется мета-моделью.

Человек воспринимает мир субъективно, поэтому каждый имеет свою модель мира. Иногда субъективная модель мира пациента не поддаётся коррекции. Например, бредовый больной имеет свою особую модель мира, которая во многом сформирована болезнью и которую нельзя изменить.

Опытный психиатр сначала примет модель мира пациента, «подстроится» к нему. Лишь распознав мета-модель пациента, терапевт может заняться коррекцией его субъективной модели мира с помощью слов (лингвистическая коррекция).

Язык отражает субъективный мир человека. С помощью языка терапевт-коммуникатор может менять субъективный мир пациента, а не окружающий его объективный мир. Поэтому основное правило НЛП заключается в следующем: признавая за человеком право на собственные правила, позволить остальному миру иметь свои.

^ МЕТОДИКИ РЕАЛИЗАЦИИ НЛП

Метод «Якоря»

«Якорь» — это ассоциативная связь. Подвенечное платье, песня вашей молодости, пожелтевшая фотография — всё это «якоря», связанные с определёнными переживаниями, чувствами.

Такую ассоциативную связь между стимулом и чувством можно создать искусственно. «Якорем» может быть мимика, жест, интонация. «Якоря» могут быть зрительными, аудиальными, кинестетическими. Прикосновение — хороший кинестетический «якорь».

Терапевт выбирает определённое чувство, переживание или симптом, которые нужно «поставить на якорь». Это делается при активном участии пациента. Большое значение при определении переживаний пациента имеют невербальные признаки.

Губы тонкие, поджатые, лицо бледное, дыхание поверхностное, тонус мышц повышен — пациент сердится.

Губы полные и яркие, лицо мягкое, дыхание глубокое, мышцы расслаблены, колени слегка раздвинуты — пациент испытывает сексуальные переживания.

Зная «ключи доступа» к внутренним процессам, например паттерны глаз, предикаты речи, можно усилить или, наоборот, ослабить эти переживания, а потом «поставить их на якорь».

Техника

  1. Дайте пациенту возможность получить доступ к нужному переживанию так полно и глубоко, как это возможно. Пример: «…Закройте глаза. Отправьтесь сейчас внутрь себя и постарайтесь как можно полнее и ярче вспомнить всё так, как было, как Вы чувствовали себя в этот момент… Найдите в себе это чувство, и как только оно появится, кивните мне головой».

  2. В момент наиболее полного переживания введите дополнительный стимул, например, коснитесь ладонью колена пациента.

  3. Позаботьтесь о том, чтобы этот дополнительный стимул в последующем воспроизводился точно так же, иначе «якорь» не будет работать.

^ Работа с субмодальностями

Как уже говорилось, человек воспринимает и отражает окружающий мир преимущественно в одной из трёх модальностей: визуальной, аудиальной и кинестетической. У каждой модальности в свою очередь имеются субмодальности, которые делают восприятие мира или ярким, эмоционально насыщенным, запоминающимся, или, наоборот, тусклым, неинтересным, плохо удерживающимся в памяти.

Субмодальностей бесчисленное множество, однако в повседневной работе психотерапевту достаточно использовать только некоторые из них.

В зрительной модальности можно выделить следующие субмодальности: яркость, размер, цвет, контрастность, фокусировку, расстояние, объёмность, подвижность и т. д. В слуховой модальности это высота тона, громкость, ритм, чёткость, тембр звука и синхронность его со зрительными восприятиями и ощущениями. Основные субмодальности кинестетической модальности — давление, движение, расположение, длительность, интенсивность, форма, температура, темп (частота) и т. д.

Опыт показал, что изменение субмодальностей может не только изменять восприятие мира, но и влиять на мышление и поведение человека. Так, например, увеличение такой субмодальности, как яркость воспринимаемого зрительного образа, увеличивает интенсивность ощущений, а уменьшение яркости — наоборот. То же самое происходит при изменении размера воспринимаемой картины. С увеличением картины ощущения обостряются, с уменьшением — тускнеют. Естественно, изменения субмодальностей должны производиться в контексте ожидаемого эффекта. Желая получить более острые ощущения от сумрака мерцающих свечей или заходящего солнца, мы, увеличивая яркость картины, можем не усилить, а ослабить остроту восприятия. Точно так же, сильно увеличив картину, да ещё резко приблизив её, можно исказить восприятие, сделать его нелепым.

Если вы только начинаете пробовать себя в этом направлении, сначала попытайтесь менять только один из параметров восприятия, скажем размер картины. И наблюдайте, как меняется ваше состояние, если вы уменьшаете или увеличиваете картину, потом (по аналогии) расстояние, яркость, цвет, затем чёткость, подвижность. Изменяя характеристики субмодальности, постарайтесь выяснить, какая из этих характеристик (размер, яркость, движение и т. д.) больше всего влияет на ваше состояние, на остроту и эмоциональную окраску восприятия.

Есть ещё один параметр, усиливающий или ослабляющий остроту восприятия, — это то, что называют ассоциированным или диссоциированным восприятием. Воспринимать ассоциировано — значит самому находиться в картине (ассоциированное восприятие усиливает переживание, диссоциированное — уменьшает). Обычно это эйдетическое восприятие. Диссоциированное восприятие — это конструированное восприятие, это восприятие как бы со стороны, иногда с чужой точки зрения.

Одно дело самому находиться у кратера извергающегося вулкана и совсем другое — наблюдать это извержение на экране телевизора. С помощью диссоциированного восприятия можно изменить качество восприятия, уменьшить его остроту, снять фобию. И наоборот, если хотите влюбиться, ассоциируйтесь со всеми приятными воспоминаниями о партнёре и диссоциируйтесь — с неприятными.

Наложение

Довольно часто внутренние переживания пациента схематичны, что соответствует доминирующей модальности. Иногда это полезно, порой же ограничивает терапевтические возможности.

Человек, воспринимающий мир преимущественно в визуальной модальности, может представить яблоко, но оно, это яблоко, будет похоже на муляж. Воображаемое яблоко будет отличаться от настоящего отсутствием запаха, вкуса. Вы не ощутите веса и приятной упругости кожуры… Так отличается дом от его проекта.

Наложение начинается с первичной репрезентативной системы. Если это визуальная система, то пациент легко представит себе яблоко. Используя вербальные предикаты визуальной модальности, вы можете потом заставить пациента услышать шум ветра в кроне дерева, ощутить тяжесть яблока в руке, его терпкий вкус… Теперь это будет не муляж, а эмоционально насыщенное представление.

Не нужно бояться использовать в этом методе элементы суггестии.

^ Принятие решения

Решению всегда предшествуют сомнения, «замешательство».

  1. Подумайте о сомнении, стоящем у Вас на пути к принятию решения.

  2. Теперь подумайте о том, что Вам абсолютно понятно, несложно и не вызывает сомнений. Это может быть идея, ситуация, поведение.

  3. Сравните, чем отличается сомнение от понимания.
    Сравнение может идти в зрительной, аудиальной или кинестетической модальности. Чаще всего доминирует зрительная модальность.
    Какими субмодальностями сомнение отличается от понимания? Размером картины? Яркостью? Контрастностью? Удалённостью? Подвижностью?

  4. Когда у Вас будут как минимум два различия, попробуйте изменить сомнение, чтобы оно стало таким же, как понимание. Если не получается, вернитесь назад, найдите ещё 2–3 различия и повторите процесс.

  5. Вернитесь к проблеме, которую Вам нужно решить, и к сомнению, которое стоит у Вас на пути. Теперь вы знаете правильный путь к принятию решения.

^ Изменение убеждения

Убеждение — понятие относительное. Можно убедить человека один и тот же поступок расценивать как преступление и как подвиг.

Убеждение может меняться. На пути к убеждению так же, как и на пути к пониманию или принятию решения, всегда стоят сомнения.

Можно ли убедить человека в чём-то, совершенно противоположном его убеждению? Можно, если у этого человека есть критическое отношение к создавшейся ситуации и мотивация к изменению убеждения.

Техника

  1. Подумайте об убеждении, от которого хотели бы избавиться или сменить его на другое. Например, убеждение в том, что «спиртное можно пить ежедневно».

  2. Подумайте о своём сомнении. Например: «Смогу ли я совсем не пить спиртного? Смогу ли полностью заменить спиртное фруктовыми соками?»

  3. Теперь углубитесь в себя и изучите своё убеждение на модальном и субмодальном уровнях. Вы можете представить картину застолья, бутылки любимых Вами спиртных напитков, услышать какие-то звуки (например, звон стаканов…), ощутить вкус спиртного.

  4. Изучите таким же образом своё сомнение.

  5. Определите субмодальные различия между представлением убеждения и сомнения. Они, конечно же, будут. Составьте список этих различий.

  6. Проанализируйте по очереди каждую субмодальность из Вашего списка различий и проверьте, которая из них «работает» лучше других. Прежде чем проверять очередную субмодальность, не забудьте вернуть предыдущую в исходное состояние.

  7. Теперь посредством изменения наиболее хорошо действующих субмодальностей превратите нежелательное убеждение: «Пить спиртное каждый день» — в сомнение. Например, если двумя сильнейшими различиями были такие визуальные субмодальности, как яркость и размер картины, то пусть картина, вызванная «убеждением», уменьшится и потускнеет.

  8. Превратите сомнение в убеждение. Сделать это можно обратным изменением тех же субмодальных характеристик, которые вы использовали при шаге 7. Если возникли какие-то возражения, отнеситесь к ним с уважением, соберите новую информацию и вернитесь назад.

Следует помнить, что хорошая работа в НЛП — это на 95% сбор информации и лишь на 5% — непосредственно методические приёмы.

Одно из непременных условий изменения убеждения — желание самого пациента сделать это. Изменить убеждение против воли человека можно, но это длительный и трудоёмкий процесс.

«Взмах»

Техника «взмаха» задаёт мозгу направление в работе и может быть применена для чего угодно: изменения настроения, избавления от вредных привычек, такого, например, синдрома, как навязчивое состояние, и т. д. В основе метода лежит врождённое стремление человека от «неприятного» к «приятному», от «неудовольствия» к «удовольствию». Этим стремлением обеспечивается равновесие, гомеостазис.

Техника

  1. Определите проблему, с которой Вы потом будете работать. Это может быть симптом, вредная привычка, девиантное поведение и т. д.

  2. Углубитесь в себя и определите пусковую картину (звуки, ощущения), предшествующую нежелательному поведению или симптому. Постарайтесь не включать себя в эту картину (диссоциация).

  3. Теперь создайте второй образ, вторую картину — как если бы Вы уже избавились от вредной привычки или нежелательного симптома. Отрегулируйте эту «картину» по размеру, цвету, контрастности.

  4. «Взмах». Сначала представьте себе первую «пусковую» картину, большую и яркую. Потом в нижний правый угол поместите пока ещё маленький и тусклый второй образ, вторую картину. Итак, вторая маленькая картина находится внутри первой большой картины. Теперь «махните» картины, то есть мгновенно замените большую картину маленькой, и сделайте последнюю большой, яркой, контрастной. Очистите экран (или откройте глаза) и «махните» картины снова. И так пять раз.

  5. Проверка. Вызовите первый нежелательный образ. Если «взмах» был эффективным, то это будет трудно сделать, а если и удастся, то образ будет тусклым, размытым, удалённым и, главное, неприятным.

Пример. Предположим, проблема, над которой Вы собираетесь работать, — это привычка (обсессия, компульсия) злоупотреблять алкоголем. Представьте себе картину, связанную с выпивкой или ритуалом выпивки. Это могут быть бутылки, стаканы, наполненные водкой, Ваша рука, держащая полную рюмку, и т. д. Сейчас на время отставьте эту картину в сторону и создайте своим мысленным взором ситуацию или собственный образ, как если бы Вы уже покончили с вредной привычкой. Наверное, это будет здоровый, уверенный в себе человек.

Теперь возьмите первую картину, сделайте её большой, яркой, отчётливой и в нижний правый угол поместите маленькую, темную, расплывчатую вторую картину. Теперь быстро увеличьте размер, яркость и чёткость этой маленькой картины до такой степени, чтобы она закрыла первую картину. Это — «взмах».

Как только Вы «махнёте» эти картины, полностью очистите экран. Можете открыть глаза. Затем снова «вернитесь» внутрь себя и проделайте «взмах» ещё раз. И так пять раз.

Теперь попробуйте представить себе первую картину. Если «взмах» проведён эффективно, то это будет сделать трудно. Картина будет постоянно исчезать, а если и появится, то будет тусклой, далёкой, а ощущения, связанные с ней, блёклыми. Для того, чтобы «взмах» был эффективным, лучше, чтобы в первой картине Вы себя не видели, даже если у Вас там несчастный, виноватый вид. А вот во второй картине желательно быть самому.

«Взрыв»

Иногда компульсия лучше устраняется посредством её «взрыва» с последующим «взмахом».

  1. Подумайте о своём навязчивом желании (что-то съесть или выпить, иметь автомобиль или женщину и т. д. Остановимся, к примеру, на навязчивом желании потреблять спиртное.

  2. Теперь подумайте о желании, не носящем компульсивного характера, о том, к чему Вы относитесь более или менее безразлично. Например, о желании выпить фруктового сока, когда Вас не мучит жажда.

  3. Определите, какие субмодальности формируют навязчивое состояние и какие — Ваше нейтральное положение. Найдите субмодальные различия и определите ведущую субмодальность, формирующую навязчивое состояние.
    Например, представьте себе стакан, наполненный водкой, и стакан с фруктовым соком. Определите, какая субмодальность при навязчивом желании является доминирующей: величина стакана, яркость картины, особенность запаха или вкуса? Таких субмодальностей может быть две–три. Проверьте их на нейтральном желании и выберите одну наиболее мощную, ведущую субмодальность, которая формирует компульсию.

  4. Теперь произведите «взрыв» навязчивости, манипулируя доминирующей субмодальностью.
    Есть два способа произвести «взрыв»: 1) одноразовое мощное усиление доминирующей субмодальности; 2) многократный метод «храпуна».
    Первый способ заключается в том, чтобы быстро усилить ведущую субмодальность до такой крайней степени, что кинестетическая реакция превысит верхний порог и… «лопнет». Вместе с ней «лопается» и навязчивость.
    Второй способ — это быстрое, многократное повторение первого. В этом случае Вы очень быстро усиливаете ведущую субмодальность. Потом возвращаете «картину» в исходное состояние и снова быстро увеличиваете. Повторения идут последовательно и быстро, пока что-то не «лопается». После «взрыва» компульсия исчезает.

Пример. Вам удалось выяснить, что компульсивное желание сделать глоток спиртного увеличивается по мере того, как увеличивается размер стакана с налитой в него жидкостью. Теперь Вы нашли способ увеличивать или уменьшать желание, приближая или удаляя зрительным взором стакан.

Быстро одноразово наращивайте размер стакана, пока не произойдёт «взрыв» (первый способ).

Быстро увеличьте размер стакана и снова верните «картину» в прежнюю позицию. Ещё больше увеличьте размер картины и снова верните её в исходное состояние. Меняйте картины быстро, не останавливаясь, несколько раз увеличивая размер стакана, пока не произойдёт «взрыв» (второй способ).

^ Визуально-кинестетическая диссоциация

Общие положения. Вспомните одно из правил НЛП: ассоциированное восприятие усиливает остроту переживаний, диссоциированное — уменьшает.

Чувство по поводу чувства (диссоциированное восприятие) — это всё равно, что воспоминание о любви по сравнению с самими любовными ласками. Одно дело самому находиться в «картине» и совсем другое — наблюдать эту картину со стороны.

Визуально-кинестетическая диссоциация применяется при острых реактивных состояниях, половых дисгамиях, фобиях. Цель её — убрать из переживаний их первоначальную эмоциональную насыщенность, переводя негативные воспоминания в эйдетических образах (ассоциированное восприятие) в воспоминания в конструированных образах (диссоциированное восприятие). Ведь известно, что приятные события обычно запоминаются (и воспроизводятся) человеком в эйдетических образах, отрицательные — в конструированных. Это одна из защитных реакций организма.

Ниже приводятся наиболее часто применяемые техники трёхступенчатой визуально-кинестетической диссоциации при остром реактивном состоянии и при фобии в рамках обсессивно-фобического невроза.

Техника 1

  1. Установите «якорь» для устойчивого комфортного состояния пациентки, находящейся рядом с врачом.

  2. Удерживая «якорь», предложите пациентке визуализировать перед собой, как в мгновенном снимке, своё более молодое (прошлое) Я непосредственно перед психотравмой (изнасилованием).
    Таким образом, пациентка сидит рядом с терапевтом, «видя» перед собой себя — более молодую.

  3. Затем попросите пациентку представить себя сидящей позади себя.
    Итак, пациентка представляет себя (своим внутренним взором) трижды: 1) сидящей рядом с врачом («актуальное тело»); 2) сидящей впереди («более молодая» пациентка); 3) сидящей сзади («визуальная перспектива»). Когда эта трёхместная диссоциация осуществится, поставьте её на «якорь».

  4. И наконец (кульминация лечения), попросите пациентку снова пережить психотравмирующую ситуацию (сцену изнасилования), но наблюдая её как бы со стороны (с позиции Пз) и учитывая, что всё происходит с ней более молодой.

  5. Когда картина изнасилования полностью просмотрена, предложите пациентке снова вернуться из позиции 1-й в позицию 2-ю так, чтобы «визуальная перспектива», сидящая сзади, интегрировалась с «актуальным телом».

  6. Теперь попросите сегодняшнюю пациентку пойти к себе — «более молодой» и уверить её в том, что она из будущего, что психотравма уже в прошлом, дать ей успокоение и чувство уверенности в себе.

  7. Когда сегодняшняя пациентка убедится в том, что та, «более молодая» пациентка, её понимает, дайте им интегрироваться; пусть и эта «визуализация» станет частью сегодняшней пациентки.
    Если в какое-то время пациентка начинает реально (эйдетически) переживать свою психотравму, верните её в позицию 1-ю и «заякорьте».

Техника 2

Представьте, что Вы сидите в кинотеатре и впереди на экране видите самого себя в ситуации, непосредственно предшествующей возникновению фобии.

Теперь «выплывайте» из своего тела наверх, в проекционную будку, откуда Вы можете наблюдать за собой, сидящим в зале и смотрящим на экран, и за тем, что происходит на экране.

Затем превратите снимок на экране в чёрно-белый фильм и просмотрите его до конца. Просмотрите и самые неприятные переживания, ставшие причиной фобии. Остановите фильм, как слайд, а затем «впрыгните» внутрь изображения и прокрутите фильм назад. Всё будет происходить наоборот — точно как при перемотке фильма. Сделайте фильм цветным, оставаясь его участником. Прокрутите его ещё раз. Теперь «выплывайте» на своё прежнее место в зале. Фобия исчезла (Р. Бендлер. Используйте свой мозг для изменения. — 1985. — С. 49–50).

^ Управляемое восприятие
(«Посмотри на себя глазами, полными любви»)

Метод основан на регулирующем эффекте ассоциированного и диссоциированного восприятия. Может применяться как с лечебной целью, так и для саморегуляции, выработки уверенности в себе.

Эти глаза, полные любви, принадлежат тому, кто тебя любит. В таких глазах нуждается любой, особенно больной человек. Некоторые люди адаптируются к дефициту любви: «Были бы деньги», «Не было бы войны». Но многие страдают от этого, тяжело перенося одиночество. Дефицит любви порождает неуверенность в себе, а это путь к депрессии.

Техника

  1. Предложите пациентке вообразить себя писателем.

  2. Попросите её найти кого-то, в чьей любви она уверена. Если такого человека нет сейчас, может быть, он был прежде. Если же его не было вообще, можно создать его образ. Это нетрудно, так как каждый из нас мечтает любить или быть любимым.

  3. Попросите её описать такого человека в деталях, которые сделают его более значимым для самой пациентки (не забудьте про метод «Наложение»).

  4. Предложите пациентке переместиться из своего тела в тело любящего её человека. Сначала это бывает трудно. Когда получится, «поставьте позицию на якорь». Дальше Вы используете метод визуально-кинестетической диссоциации, с той лишь разницей, что пациентка будет смотреть на себя глазами любящего её человека.

  5. Напомните пациентке, что тот, любящий её человек, — писатель. И сейчас он напишет о ней рассказ, новеллу… Напишет о том, как она прекрасна и почему она для него — единственная в мире. (Это даёт возможность оценить или вспомнить имеющиеся у неё достоинства.)

  6. Теперь попросите пациентку вернуться в своё тело, взяв с собой всю гамму переживаний, из которых самым ценным будет ощущение, что она любима и достойна любви.

Рейфреминг

Рефрейминг (от англ. — frame) — переформирование. Дословно — обрамлять, придавать форму (вставить в новую раму ту же картину, вставить в ту же раму новую картину: заново приспособить, по-новому сформулировать). Опытный психотерапевт умеет улавливать и понимать эти невербальные признаки «ответов».

В основе рефрейминга лежат следующие базовые положения НЛП:

  • любой симптом, любая реакция, любое поведение человека изначально носят защитный характер и поэтому полезны; вредными они считаются только тогда, когда используются в неподходящем (несоответствующем) контексте;

  • у каждого человека своя субъективная модель мира, которую можно изменить;

  • каждый человек обладает скрытыми ресурсами, позволяющими изменить и субъективное восприятие, и субъективный опыт и, как результат, субъективную модель мира.

Этот метод хорош тем, что, вместо того чтобы работать с «содержанием» проблемы, он, используя скрытые ресурсы организма, реорганизует внутренние психические процессы человека и меняет отношение к самой проблеме.

Существует несколько техник рефрейминга (шестиступенчатый рефрейминг, контекстуальное переформирование и др.). Мы рассмотрим наиболее часто применяемый в практике шестиступенчатый рефрейминг. Но прежде опять немного теории.

В НЛП распространено такое понятие как «часть». Имеется в виду «часть» личности (субличность), ответственная за то или иное поведение, за тот или иной симптом. Это, несомненно, лишь условность, технический приём. Но этот приём позволяет добиваться хороших терапевтических результатов, так как по своей сути является диссоциацией, снижающей аффективную насыщенность переживаний целостного Я. С «частью» можно вступить в контакт, задавать ей вопросы, получать ответы. Естественно, вопросы пациент задаёт сам себе и сам же формирует ответы. Ответы могут поступать в виде слов, «картины», звуков, кинестетических образов.

Как правило, первое знакомство начинающих психотерапевтов с методами НЛП, в том числе с визуально-кинестетической диссоциацией, рефреймингом, поначалу вызывает у них скептическую улыбку. Хотелось бы предостеречь их от поспешных выводов. А лучшим доводом в пользу этих приёмов послужит практика. По сути, это работа с подсознанием. Техника шестиступенчатого рефрейминга часто применяется в работе с вредными привычками (алкоголизм), девиантными формами поведения (суицид, сексуальные девиации), навязчивыми состояниями и др.

Техника

  1. Определите болезненный симптом, синдром или форму нарушения поведения.

  2. Попросите пациента войти в контакт с его же «частью», ответственной за формирование и проявление этого симптома или отклоняющегося от нормы поведения. Для этого предложите ему закрыть глаза, сосредоточиться на внутренних ощущениях и мысленно спросить себя: «Хочет ли «часть» меня, создающая этот симптом или нежелательное поведение (конкретно: головную боль, навязчивый страх, злоупотребление алкоголем или табаком), говорить со мной?»
    Затем пациент внимательно следит за возникающими или, наоборот, исчезающими ощущениями (звуками, внутренними диалогами, «картинами», кинестетическими ощущениями).
    Терапевт должен «увидеть» внешние невербальные признаки возникающего контакта: новую позу, резкое движение, иную мимику и т. п. Для большей достоверности следует заранее попросить пациента обозначить возникающий контакт с «частью» движением руки, кивком головы.
    Предварительно следует рассказать пациенту про множество «частей», составляющих целое Я. Разъяснить, что каждая из «частей» существует, в принципе, чтобы приносить ему пользу и только позже трансформируется в болезненный симптом или нежелательное поведение. «Высота опасна: можно упасть и разбиться». И как гиперболизация адекватного опасения — фобия высоты. «Осторожно переходи улицу: транспорт опасен». Трансформация — фобия открытого пространства, площадей.

  3. Отделите симптом (поведение) от первоначального мотива (намерения). Другими словами, узнайте, для чего первоначально возникла данная «часть». Ответами могут быть: «Чтобы не попасть под автомобиль», «Чтобы не заразиться» и т. п. Это элементы психоанализа.

  4. Найдите новую «часть» (новый способ), способную удовлетворить это первоначальное намерение. Можно найти два–три новых способа. Для этого попросите пациента обратиться к своему внутреннему Я, точнее, к его «творческой части», с просьбой найти эти новые способы. Если «творческую часть» внутри себя отыскать не удастся, создайте её. Для этого попросите пациента вспомнить ситуации, когда он был способен к творчеству и разрешал те же ситуации (осуществлял те же намерения) иными путями (например, не за бутылкой водки, а более рациональными и менее травмирующими способами). Если попытка удалась, «поставьте якорь». Если же пациент продолжает утверждать, что никогда не был склонен к творчеству, предложите ему вспомнить человека, к которому он относится с уважением и который способен к творчеству. Пусть представит себе этого человека (визуально, аудиально, кинестетически), а затем попросит его найти три хороших способа исполнения намерения.

  5. Теперь предложите первоначально выделенной части (ответственной за симптом) использовать эти новые возможности (способы) для реализации своих намерений. Техника всё та же: внутренний диалог с «частью». Например: «Согласна ли ты, что эти три новые возможности для меня более удобны и полезны? Согласна ли ты использовать их вместо старых?».

  6. Экологическая проверка. Пациент должен спросить себя, согласны ли все его части (все Я) с заключённым договором? Если возникают возражения, начните весь процесс сначала. При этом прежде всего выясните, в чём заключается возражение, и отделите его от намерения. Если же все части согласны, контракт заключён, процесс рефрейминга можно считать завершённым. Нужно ждать результатов.

Контекстуальный рефрейминг — это подбор (отыскивание) подходящего контекста для определённого поведения. Например, авторитарным можно (и нужно) быть только в определённых ситуациях, но не всегда.

Коммуникация с симптомом — это рефрейминг, помогающий избавиться от симптома.

Пример. У пациента навязчивый страх умереть от инфаркта миокарда. Выяснилось, что приступ стенокардии возник впервые после «пьянки с друзьями» и что пациент не может отказать своим друзьям, когда те предлагают выпить. Понимает, что навязчивый страх умереть «напрямую» связан со злоупотреблением алкоголем и является своего рода защитной реакцией.

В процессе рефрейминга была призвана творческая часть, которая изобрела три новых способа избежать выпивки: 1) избегать компаний; 2) оставаться с друзьями только тогда, когда самому этого хочется; 3) придумать какую-нибудь болезнь, исключающую приём алкоголя (язва желудка, панкреатит). В дальнейшей коммуникации все части пациента пришли к согласию: «Научись твёрдо говорить «нет»!». Пациент избавился не только от навязчивого страха смерти, но и от привычки злоупотреблять алкоголем.

^ Терапевтическая метафора

Техника метода состоит в умении рассказывать поучительные истории, «психотерапевтические сказки» — метафоры. По сути, каждый опытный психотерапевт (и не только он), имеющий богатый жизненный опыт и некоторую способность сочинять, фантазировать, владеет метафорой.

Естественно, у этого метода нет чёткой техники, однако существуют некоторые правила и определённая последовательность создания и изложения метафоры.

Правила

  1. История должна быть в чём-то идентичной проблеме пациента, но ни в коем случае не иметь с ней прямого сходства, лишь соприкасаться с ней.

  2. Метафора должна предлагать замещающий опыт, услышав который и проведя его сквозь фильтры своих проблем, пациент смог бы «увидеть» возможность нового выбора.

  3. Если пациент не в состоянии сделать выбор самостоятельно, предложите ему сами варианты решения сходных проблем. Только не делайте это, как говорится, в лоб.

Последовательность

  1. Определите проблему.

  2. Определите структурные составляющие проблемы (разбейте её на части, наметьте основные действующие лица).

  3. Найдите параллельные ситуации.

  4. Определите логическое разрешение этой ситуации («Мораль сей басни такова…»).

Облеките эту структуру в историю, которая должна быть занимательной и скрывать истинные намерения психотерапевта. Иначе неизбежно сопротивление.
^

7.5.8. МЕТОДИКА АУТОГЕННОЙ ТРЕНИРОВКИ


Аутогенная тренировка (АТ) представляет собой активный метод психотерапии, психопрофилактики и психогигиены, направленный на восстановление динамического равновесия системы гомеостатических саморегулирующих механизмов организма человека.

Основными элементами методики являются тренировка мышечной релаксации, самовнушение и самовоспитание (аутодидактика).

Аутогенная тренировка наиболее эффективна при лечении невротических и соматоформных расстройств, нарушений адаптации и психосоматических заболеваний. Она показана прежде всего при неврастении. Наибольший эффект наблюдается при психогенных сексуальных расстройствах и расстройствах сна. Отмечен хороший результат применения аутогенной тренировки при бронхиальной астме, в инициальном периоде гипертонической болезни и облитерирующего эндартериита, при диспноэ, эзофагоспазме, стенокардии, при спастических болях ЖКТ.

Аутогенная тренировка состоит из двух этапов (ступеней). Задачей первого этапа является способность контролировать главным образом соматические функции (поэтому Шульц назвал его «организмическим»). Второй этап преследует цель овладения способностью контролировать психические функции, однако этот этап методически весьма сложен, трудоёмок, показания к его применению очень ограничены и нечётки. В связи с этим в детском и подростковом возрасте он практически не применяется.

Одновременно с освоением формул первого и второго этапа больной вызывает у себя ощущение полного спокойствия.

Первый этап

Я совершенно спокоен

  1. Моя правая (левая) рука тяжёлая.

  2. Моя правая (левая) рука тёплая.

  3. Сердце бьётся спокойно и сильно.

  4. Я дышу совершенно спокойно.

  5. Солнечное сплетение излучает тепло.

  6. Мой лоб приятно прохладен.

Второй этап

Я совершенно спокоен

  1. Представить конкретный цвет.

  2. Представить определённый объект.

  3. Внутренне показать абстрактные явления (счастье, красота и пр.).

  4. Внутренне переживать желаемое чувство.

  5. Вызывать образ другого человека.

На освоение каждой формулы первого этапа, согласно Шульцу, требуется 2 недели. В большинстве современных модификаций это время сокращается до 7–8 дней. Занятия проходят 2–3 раза в день. Не освоив одну формулу, нельзя переходить к другой. Освоение проходит последовательно от первой к шестой формуле.

Занятия аутогенной тренировкой проводятся в трёх основных позах: лёжа, полулёжа и в позе кучера. Поза лёжа: больной лежит на спине, руки вытянуты параллельно туловищу и немного согнуты в локтях, ладони обращены вниз; колени и носки стоп раздвинуты кнаружи; глаза закрыты; мышцы расслаблены. Поза полулёжа: больной полулежит в кресле с подлокотниками, мышцы тела расслаблены так, как это бывает при засыпании. Поза кучера (поза сидя): пациент сидит, не касаясь спинки стула, ноги разведены под прямым углом. Глаза закрыты, голова свободно упала на грудь. Находясь в такой позе, человек похож на задремавшего на козлах кучера.

Для более специфических терапевтических задач может использоваться модификация АТ К. И. Мировского и А. Н. Шогама — «психотоническая тренировка».

Больные тренируются в «астено-гипотонической группе». Мышечная релаксация исключается, поскольку снижение артериального давления противопоказано. В формулы вводятся слова, имитирующие выраженные симпатомиметические сдвиги (озноб, «гусиная кожа», холод). Тренировка заканчивается интенсивной мускульной самомобилизацией.

Текст тренировки: «Я совершенно спокоен. Всё моё тело расслаблено и спокойно. Ничто не отвлекает. Всё безразлично мне. Я чувствую внутреннее успокоение. Плечи и спину обдаёт лёгкий озноб. Будто приятный, освежающий душ. Все мышцы становятся упругими. По телу пробегают «мурашки». Я — как сжатая пружина. Всё готово к броску. Весь напряжён. Внимание! Встать! Толчок!».
^

7.5.9. ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ МЫШЕЧНАЯ РЕЛАКСАЦИЯ ДЖЕЙКОБСОНА


В ходе выполнения прогрессирующей мышечной релаксации с помощью концентрации внимания сначала формируется способность улавливать напряжение в мышцах и чувство мышечного расслабления, затем отрабатывается навык овладения произвольным расслаблением напряжённых мышечных групп.

Все мышцы тела делятся на шестнадцать групп. Последовательность упражнений такова: от мышц верхних конечностей (от кисти к плечу, начиная с доминантной руки) к мышцам лица (лоб, глаза, рот), шеи, грудной клетки и живота и далее к мышцам нижних конечностей (от бедра к стопе, начиная с доминантной ноги).

Упражнения начинаются с кратковременного, 5–7-секундного, напряжения первой группы мышц, которые затем полностью расслабляются; внимание сосредотачивается на чувстве релаксации в этой области тела. Упражнение в одной группе мышц повторяется до тех пор, пока пациент не почувствует полного мышечного расслабления; только после этого переходят к следующей группе.

По мере приобретения навыка в расслаблении мышечные группы укрупняются, сила напряжения в мышцах уменьшается и постепенно внимание всё более акцентируется на воспоминании.

На заключительном этапе пациент после повседневного анализа локальных напряжений мышц, возникающих при тревоге, страхе и волнении, самостоятельно достигает мышечного расслабления и таким образом преодолевает эмоциональное напряжение.
^

7.5.10. МЕТОДИКИ КОГНИТИВНО-БИХЕВИОРАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ


Специальные техники

Существуют несколько разнообразных методов релаксации. Один из них — прогрессирующая мышечная релаксация: пациента обучают серии упражнений, при которых он попеременно то напрягает, то расслабляет отдельные группы мышц, чтобы добиться расслабленного состояния. При этом используется эффект постизометрической мышечной релаксации без предварительного напряжения групп мышц путём непосредственной первичной выработки навыка релаксации. Могут быть и другие различия в проведении тренинга, касающиеся его интенсивности и темпов выработки релаксационного навыка в режиме покоя — отдыха, а также активного применения навыков расслабления в психотравмирующих ситуациях. Согласно общепринятому мнению, усвоение приёмов релаксации является навыком и включает в себя такие когнитивные аспекты как ощущение контроля над трудными ситуациями. Стоит также отметить, что некоторым больным очень трудно расслабиться, они даже утверждают, что эта процедура провоцирует тревогу, поскольку ощущение «снятия» напряжения может «вывести страх из-под контроля».

Очень важно также адекватное обучение дыхательным упражнениям, особенно для пациентов со склонностью к гипервентиляционному синдрому. Он характерен, в частности, для многих больных, у которых в структуре клинической картины ПТСР (посттравматического стрессового расстройства) наблюдаются кризовые состояния, похожие на панические атаки.

Экспозиция

Многие методы, применяемые в рамках когнитивно-бихевиоральной терапии, требуют использования техники экспозиции, при которой пациента подвергают воздействию вызывающих страх раздражителей или обусловливающих его стимулов. Делается это с целью создать условия для угасания (по мере того как ситуация становится привычной) условно-рефлекторной эмоциональной реакции на этот набор стимулов. Считается, что данный приём может также служить средством опровержения ожиданий или убеждений больного относительно определённых ситуаций и их последствий. Существует несколько разновидностей методов лечения, основанных на использовании техники экспозиции; они различаются в зависимости от способа предъявления стимулов (пациент может подвергаться их воздействию в воображении или in vivo) и по интенсивности воздействия (осуществляется ли в процессе лечения постепенный переход к более сильным раздражителям или больного сразу же сталкивают с самым мощным из них). В некоторых случаях, например при адаптации к психотравмирующим воспоминаниям в процессе лечения посттравматического стрессового расстройства, уже в силу специфической природы расстройства применима только экспозиция в воображении. Аналогичным образом при использовании методов лечения, ориентированных на когнитивные функции, иррациональные мысли пациента оспаривают, подвергая его воздействию ситуаций, показывающих, что эти идеи ложны или нереалистичны.

Десенситизация

С помощью психотерапевта больной выстраиват по иерархическому принципу раздражители, провоцирующие, в первую очередь, тревогу, а затем и воспроизводящие психотравму в целом. Затем ему предъявляют эти стимулы, начиная с наиболее безобидных. После того как он справится с одним раздражителем, предъявляют следующий. При предъявлении стимулов могут использоваться два способа: либо десенситизация в воображении, либо градуированное воздействие (десенситизация in vivo).

^ Десенситизация в воображении заключается в том, что больной, находясь в состоянии расслабления, представляет себе вызывающие у него тревогу сцены.

Поэтапное, градуированное воздействие (или десенситизация in vivo) предполагает, что больной должен сталкиваться с вызывающими тревогу раздражителями (начиная с наиболее слабых) в реальной жизни. Большинство психотерапевтов предпочитают данный вариант, поскольку столкновение со стрессорами в реальной жизни всегда является конечной целью лечения, и этот метод более эффективен. Его использование можно проиллюстрировать следующим примером.

Погружение

Если подход, используемый при десенситизации, можно было бы сравнить с тем, как человека учат плавать сначала на мелком месте, мало-помалу переходя на глубину, то при «погружении» (используя ту же аналогию) его, наоборот, сразу же бросают в омут. При использовании этого метода пациента помещают в самую труднопереносимую им ситуацию, которая относится к вершине иерархии раздражителей (это может быть, к примеру, посещение переполненного людьми магазина или же поездка в автобусе в час пик), причём он должен подвергаться воздействию ситуации до тех пор, пока тревога не исчезнет спонтанно («приобретение привычки»). Хотя многих больных непросто убедить пойти на это, погружение — более быстродействующий и в общем более эффективный метод, чем десенситизация.
^

7.5.11. ГРУППОВАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ


Основным фактором психосаногенеза при этой форме психотерапии является групповая психодинамика как специфический психологический феномен, появляющийся в процессе интеракции членов группы. Групповая психотерапия проводится в виде совместных занятий пациентов, которые образуют психотерапевтическую группу.

Психотерапевтическая группа (ПГ) — это целевая относительно немногочисленная общность пациентов, которые непосредственно лично общаются и взаимодействуют. Созданная для достижения определённых психотерапевтических целей.

Группы могут быть малые (до 10 человек), средние (до 20) и большие (до 30 человек). Классическая начисляет обычно от 8 до 12 участников.

При составлении психотерапевтической группы учитывается не только (и не столько) численный состав, сколько принцип однородности — неоднородности (гомогенности — гетерогенности). Проблема однородности — неоднородности охватывает такие параметры, как нозология, пол, возраст, образование, социокультуральный уровень, синдромология, личностные особенности, основные типы конфликтов и пр. В данное время отмечается большое число приверженцев однородности группы по нозологии. Вместе с тем есть исчислении данные, которые свидетельствуют о эффективности неоднородных в нозологическом отношении ПГ.

Проблема однородности — неоднородности других переменных широко дискутируется. В разнородной группе психотерапия может быть глубже, поскольку одной из самых важных её задач является конфронтация пациентов, что имеет узкий диапазон поведенческих и эмоциональных стереотипов, с альтернативным обращением и реакциями. В разнородной группе сталкиваются разные способы реагирования, что даёт пациенту возможность научиться различать оттенки в отношениях между людьми, учит терпеть, лояльно относиться к противоположным реакциям, чувствовать себя безопасно в непривычной среде, среди других людей. Отмечают и такие преимущества разнородных групп, как более эффективное обучение, всесторонняя «проверка действительностью», быстрое формирование группового «переноса», облегчение процесса создание группы.

Однородные группы отличаются более быстрой взаимной идентификацией, ускорением инсайта, уменьшением продолжительности лечения; в них быстрее возникают взаимная эмпатия, катарсис, уменьшается сопротивление, проявления деструктивного обращения, редко формируются подгруппы. В целом можно отметить, что более глубокая психотерапия предполагает большее разнообразие в составе групп.

ПГ подразделяются на открытые и закрытые группы, т. е. обновляющиеся периодически или имеющие постоянный состав участников.

В открытых группах продолжительность работы, как правило, заранее не фиксируется. В закрытых группах постоянный состав участников и фиксированная продолжительность работы.

Преимуществами открытых психотерапевтических групп являются более лёгкое усвоение пациентом, вступающим в уже работающую группу, групповых норм, целей, ценностей «групповой культуры», в целом менее выраженное сопротивление, положительное влияние заканчивающих лечение пациентов на вновь поступивших, большая эффективность при выполнении различных задач тренингового и учебного характера (в частности, научение более эффективным социальным контактам).

В психотерапии больных с соматическими заболеваниями, как правило, используются открытые группы.
^

7.5.12. СЕМЕЙНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ


Семейная психотерапия (СП) — особый вид психотерапии, направленный на коррекцию межличностных отношений и имеющий целью устранение эмоциональных расстройств, наиболее выраженных у больного члена семьи.

Потребность в СП растёт во всех странах мира, особенно начиная с середины XX века, по окончании Второй мировой войны. В настоящее время выделяют несколько основных направлений в СП: психодинамическое, системное и эклектическое.

Первым в СП было психодинамическое направление, трансформировавшееся из психоанализа. Основными принципами его подхода к СП являются: анализ прошлого членов семьи, их неосознаваемых желаний, психологических проблем и взаимных проекций, пережитых на ранних этапах онтогенеза и воспроизводимых в актуальном опыте. Задачей психодинамически ориентированной СП является достижение инсайта — осознание того, как нерешённые в прошлом проблемы влияют на взаимоотношения в семье в данный момент и как из этого нарушенного контекста отношений возникают невротические симптомы и неконструктивные способы адаптации к жизни у некоторых её членов. В настоящее время такой подход, требующий больших усилий как со стороны психотерапевта, так и со стороны членов семьи, огромных затрат времени, считается экономически менее целесообразным, но достаточно эффективным.

Системная СП предусматривает применение личностно-реконструктивных подходов как к пациенту, так и к членам его семьи. Такой методический уровень также обеспечивает высокую эффективность СП, однако придаёт ей характер длиннофокусной психотерапии наряду с психодинамически ориентированной. Эклектическая СП является наиболее короткофокусной и соединяет в психотерапевтической работе с семьями различные по лечебным механизмам методы: гипноз, аутогенную тренировку, медитацию, домашние задания по модификации поведения, анализ и интерпретацию взаимоотношений, групповые дискуссии и др.

В ходе СП, продолжительность которой может колебаться от нескольких недель до нескольких лет, выделяют ряд этапов. Длительность СП обусловливается тяжестью психических расстройств у «носителя симптома», выраженностью межличностных конфликтов в семье, мотивацией членов семьи к достижению терапевтических изменений. Вначале СП проводится с частотой 1–2 сеанса в неделю, затем — 1 раз в 2 недели, а далее — 1 раз в 3 недели.

В проведении СП выделяются 4 этапа: 1) диагностический (семейный диагноз); 2) ликвидация семейного конфликта; 3) реконструктивный; 4) поддерживающий. Под семейным диагнозом понимается типизация нарушений в семейных отношениях с учётом индивидуально-личностных свойств членов семьи и характеристики болезни одного из них. В процессе СП психотерапевт диагностирует семейные отношения, выдвигая и проверяя проблемные диагностические гипотезы. Особенность процедуры семейной диагностики заключается в том, что она носит сквозной характер, т. е. сопровождает СП на всех этапах и предопределяет выбор психотерапевтических техник. Другая особенность диагностики семейных отношений заключается в стереоскопическом её характере. Это означает, что информацию о происходящем, полученную от одного из членов семьи на односторонних встречах, следует сопоставить с информацией от других членов семьи и впечатлением, сложившимся у психотерапевта на основании наблюдения за поведением участников СП и их расспроса. На втором этапе односторонних встреч психотерапевта с пациентом и членами его семьи происходит выявление и классификация истоков семейного конфликта, ликвидация его посредством эмоционального реагирования каждого вовлечённого в конфликт члена семьи, в результате установления адекватного контакта с психотерапевтом. Психотерапевт помогает участникам конфликта научиться говорить на языке, понятном всем. Кроме того, он берёт на себя роль посредника и передаёт в согласованном объёме информацию о конфликте от одного члена семьи к другому. Невербальный компонент этой информации может быть транслирован психотерапевтом на сеансе совместной встречи, для чего используется приём «робот-манипулятор».

Выслушав противоречивое сообщение участника сеанса, психотерапевт переводит его на язык жестов, экспрессивность которых соотносит с сенситивностью и толерантностью участников. На этой стадии ведущими оказываются следующие психотерапевтические методы: недирективная психотерапия, нацеленная в основном на вербализацию неосознаваемых отношений личности, а также методы групповой психодинамики. На этапе реконструкции семейных отношений осуществляется групповое обсуждение актуальных семейных проблем либо в отдельно взятой семье, либо в параллельных группах пациентов со сходными проблемами и их родственников. В этих же группах проводится ролевой поведенческий тренинг и обучение правилам конструктивного спора. На поддерживающем этапе, или этапе фиксации, в естественных семейных условиях закрепляются навыки эмпатического общения и возросший диапазон ролевого поведения, приобретённые на предыдущих этапах, заслушиваются ответы о динамике внутрисемейных отношений, проводятся консультирование и коррекция приобретённых навыков общения применительно к реальной жизни.

Выделение этапов позволяет структурировать процесс СП, обосновывает последовательность применения тех или иных психотерапевтических методов в зависимости от целей и объёма диагностических сведений. Наиболее часто в СП применяются психотехнические приёмы, используемые в групповой психотерапии: 1) эффективное использование молчания; 2) умение слушать; 3) обучение с помощью вопросов; 4) повторение (резюмирование); 5) суммарное повторение; 6) уточнение (прояснение) и отражение аффекта; 7) конфронтация; 8) проигрывание ролей; 9) создание «живых скульптур»; 10) анализ видеомагнитофонных записей. Основным теоретическим базисом СП является принцип системности формирования семейных отношений, т. е. взаимодетерминированность отдельных личностей и межличностных отношений, согласно которой стиль общения, характер взаимодействия, тип воспитания, с одной стороны, и личностные особенности членов семьи, с другой, образуют замкнутый, постоянно воспроизводящийся гомеостатический цикл. СП является методом разрушения такого цикла, когда он становится патологическим, и создания конструктивных альтернатив семейного функционирования.
^

7.5.13. ПСИХОТЕРАПИЯ И ФАРМАКОТЕРАПИЯ


Всё более широкое признание в медицине и здравоохранении получает биопсихосоциальная модель болезни. При этом вопрос о соотношении биологических (прежде всего фармакологических), психологических и социальных воздействий в системе лечения различных заболеваний приобретает особое значение.

В самом общем плане можно говорить о двух предпосылках широкого и действенного применения психотерапии. Во-первых, это прямое использование её лечебного эффекта при большом количестве заболеваний, в этиопатогенезе которых психологическому фактору принадлежит определяющая (невротические расстройства) или весьма существенная роль (другие пограничные нервно-психические расстройства, психосоматические нарушения). Во-вторых, её лечебно-профилактическое значение с учётом психосоциальных реакций на соматические, психические и другие болезни и их последствия, влияние специфических сомато-психических расстройств на психологическое функционирование индивида, его поведение и пр.

Наряду с методами психотерапии при указанных расстройствах широко применяются и фармакологические, в особенности психотропные средства. Это объясняется, с одной стороны, несомненными успехами фармакологии, а с другой — невозможностью в настоящее время удовлетворить потребность в квалифицированной психотерапевтической помощи всех, кому она показана и для кого может быть эффективной, прежде всего из-за больших затрат времени. Напротив, лекарственные препараты широкодоступны, отличаются высокой избирательной активностью и быстротой действия.

С тезисом о том, что использование фармакологических препаратов при ряде заболеваний, в особенности при невротических расстройствах и других пограничных с ними нервно-психических и психосоматических расстройствах, является капитуляцией психотерапевта перед больным, в настоящее время согласны далеко не все специалисты. Исследование, проведённое членами Американской психоаналитической ассоциации, показало, что 60% врачей для лечения части своих пациентов наряду с психоанализом применяют лекарства.

Фармакотерапию продолжают рассматривать как основной фактор медико-биологического вмешательства, подчёркивают её прямые и опосредованные психотерапевтические эффекты. Лекарственная терапия содействует психотерапевтическому процессу через реализацию своей специфической биологической активности. Последняя может быть полезной при установлении контакта с больным, для укрепления терапевтической связи, демонстрации пациенту компетентности врача. Ослабляя симптомы, фармакотерапия устраняет преграды на пути эффективного терапевтического общения, увеличивает степень свободы при изучении пациентами скрытых психологических конфликтов, усиливает психологические изменения и интегрирует новое понимание в повседневную жизнь.

Воздействует она на пациента и посредством плацебо-эффекта. В качестве плацебо-эффекта мы рассматриваем любую фармакотерапию или компонент терапии, которые намеренно применяются из-за их неспецифического психологического, психофизиологического эффекта или предполагаемого эффекта, но без целенаправленного влияния на механизмы болезни. Хотя лекарства и применяются против специфических нарушений, они не всегда эффективны, поскольку диагностические показания не вполне ясны или точны. В тех случаях, когда фармакологическое воздействие не приводит к желаемому симптоматическому облегчению, эффект плацебо от применяемых лекарств может быть использован для дальнейшего терапевтического процесса. Например, беседа с пациентом о значении лекарства может заложить основу, на которой строится терапевтическая связь.

Фармакотерапия способна усилить реакции переноса аналогично тем, которые могут возникать и без лекарственной терапии. Требование пациента назначить медикамент может выявить лежащие в глубине зависимые или иные переносные взаимоотношения точно так же, как разговор о лекарствах способствовать выявлению характерных особенностей, имеющих место при других межличностных отношениях. Лекарственные предписания помогут понять ключевые динамические процессы, относящиеся к сопротивлению, переносу, контрпереносу, и в целом будут содействовать изменениям в процессе работы.

Основной проблематикой сочетанной психофармакотерапии в клинической практике являются особенности соотношения психотерапии и фармакотерапии при трёх группах заболеваний — невротических, психосоматических расстройствах, психозах с учётом различной представленности в их патогенезе биологических и психосоциальных воздействий и той роли, которую приобретает в их лечении современная психофармакологическая терапия.

Последовательное рассмотрение невротических расстройств как основной группы психогенных заболеваний определяет и ведущий метод их лечения, а именно каузальную психотерапию, в то время как фармакотерапия, в том числе с помощью психотропных средств, вызывает при невротических расстройствах преимущественно симптоматический эффект. Действие этих препаратов развёртывается на относительно более низких уровнях механизмов развития невротических состояний, пока ещё далёких от тех, к которым, по сути, и обращена личностно-ориентированная психотерапия.

Хотя психотропные средства воздействуют в наибольшей степени на эмоционально-волевую сферу и лишь опосредованно — на другие сферы психической деятельности и личность, тем не менее они вызывают целый ряд положительных реакций. В отличие от сторонников тезиса о капитуляции перед больным, страдающим неврозом, в случае активного использования психотропных средств, их противники, не противопоставляя психотерапии фармакотерапию, видят основное назначение последней в том, что она «открывает двери для психотерапии». Даже кратковременное симптоматическое улучшение состояния в начале лечения повышает веру больного в выздоровление. Психотропные средства, оказывая нормализующее влияние на эмоциональную сферу больных, создают условия для быстрого включения и более конструктивного участия индивида в разрешении психотравмирующих ситуаций, вызвавших невротическую декомпенсацию и поддерживающих её. Таким образом, система психотерапевтических и фармакотерапевтических воздействий может служить той основой, которая обеспечит наилучшие условия для устранения невроза, соотношение же этих компонентов должно определяться с учётом конкретных обстоятельств. Чем более выражены в сложном патогенезе невроза биологические механизмы, тем большее значение приобретает фармакотерапия. Вместе с тем, при всей важности и перспективности биологических видов лечения, последние, особенно при невротических расстройствах развития, уступают психотерапии, решающей стратегические задачи достижения более длительного и устойчивого терапевтического результата. Это не исключает того положения, что при достаточном знании патогенеза невротического состояния и целенаправленном применении психотропных средств для воздействия на те или иные его звенья действие фармакологических веществ, по крайней мере в отношении отдельных симптомов и синдромов, может приближаться к патогенетическому.

В практической реализации сочетанной фармако- и психотерапии важным является, как правило, наблюдаемая высокая чувствительность больных невротическими расстройствами к психотропным средствам в двух планах — биологическом и психологическом. Известна повышенная чувствительность лиц, страдающих различными формами невротических расстройств, к химическим, а также физическим раздражителям вследствие нарушения нормального функционирования кортико-гипоталамо-гипофизарных связей. С одной стороны, это обстоятельство диктует необходимость установления оптимальной дозировки психотропных средств, начиная с самых минимальных доз, что особенно существенно при назначении производных фенотиазина: левомепромазина (тизерцина), тералена, френолона и др. С другой стороны, врач должен учитывать малейшие психические и соматовегетативные сдвиги, вызываемые применяющимися психотропными средствами, с тем, чтобы заранее предупредить о них больного и упредить его негативные психологические реакции. Упущение из виду этого обстоятельства нередко «компрометирует» психотропные препараты, создавая серьёзные психотерапевтические трудности для их применения, в том числе тогда, когда назначение их безусловно показано.

Проведение сочетанной психотерапии и фармакотерапии у больных невротическими расстройствами требует учёта как положительных, так и возможных отрицательных аспектов их взаимодействия. Фармакотерапия может оказывать неспецифическое воздействие, косвенно потенцирующее психо- и социотерапевтические мероприятия. Психотропные препараты, уменьшая аффективные и сенсорные расстройства, способствуют успокоению больного, повышению его веры в правильность диагноза и терапии, установлению оптимального контакта с врачом. Кроме того, ослабление интенсивности симптоматики позволяет врачу в процессе психотерапии сосредоточить внимание пациента на обсуждении его невротических проблем, а не симптомов болезни. Реакция больного на фармакотерапию часто становится тонким индикатором эмоциональных взаимоотношений его с психотерапевтом. Пациент может подавлять в себе неудовлетворённость врачом, но она проявится в характере не свойственного данному препарату побочного действия или даже в восприятии пациентом седативного средства как стимулирующего, и наоборот.

В клинике невротических расстройств необходимо учитывать исходную установку больного на фармакотерапию. Некоторые считают лекарственные средства, особенно новейшие, обязательным условием своего выздоровления. Отрицательное отношение других обусловлено рядом причин: отсутствием результата от применявшихся ранее препаратов, боязнью побочных действий, даже минимальных изменений самочувствия, вызванных лекарствами. Нередко источником негативного отношения больных невротическими расстройствами к лекарственным препаратам является неправильная информация, полученная от других пациентов, среднего медицинского персонала или при чтении аннотаций, на основании чего делается вывод, что психотропные средства применяются только при психозах — шизофрении, аффективных расстройствах и других психических заболеваниях. Адекватная психотерапевтическая техника, нередко с компонентами прямой или косвенной суггестии, является непременным условием последующего эффективного использования психотропных средств в общем комплексе лечения больных с невротическими расстройствами. Характер установки больных относительно психотерапии и фармакотерапии зависит также от субъективно сформировавшегося у больного типа внутренней картины болезни. При соматоцентрированном типе (представления больного сосредоточены на предполагаемых им соматических или церебральных причинах его болезни) пациент выше оценивает фармакотерапию, чем психотерапию. У пациентов с психоцентрированным типом внутренней картины болезни (происхождение невроза они связывают с психической травматизацией) психотерапия рассматривается как ведущий метод лечения. Установка на фармакотерапию, как правило, сочетается со склонностью больных избегать ответственности и самостоятельности в разрешении своих трудностей, она может быть обусловлена такими личностными позициями больных невротическими расстройствами как автономность и нежелание выносить на обсуждение свои внутренние проблемы, а также стремление к проведению эффективной краткосрочной терапии. Задача психотерапевта — не следуя предпочтениям больных в отношении того или иного метода лечения, вместе с тем учитывать в своей терапевтической тактике особенности этих установок. Седативный и миорелаксирующий эффекты психотропных препаратов могут быть использованы при гипнотерапии и аутогенной тренировке.

При проведении комплексной терапии невротических расстройств, особенно их затяжных форм, врач нередко оказывается в затруднительном положении: в нём борются психотерапевта и фармакотерапевта. Необходимость снятия остроты эмоционального реагирования пациентов в условиях проведения групповой психотерапии при раскрытии эмоциональной проблематики членов группы вынуждает врача отказаться от активного применения психотропных средств. В то же время выраженность у пациента тревоги, фобических переживаний, вегетативных кризов диктует необходимость использования современных психотропных средств и вегетативных гармонизаторов с учётом их высокой избирательной эффективности. В этих условиях выбор транквилизаторов с ограниченным седативным действием становится актуальным и позволяет избежать указанных затруднений.

Широкий диапазон современных психотропных средств и методов психотерапии даёт возможность оптимально сочетать их в зависимости от клинической формы невроза, целей терапии и организационных форм лечебной помощи. Так, в психотерапевтическом кабинете общесоматической поликлиники и психоневрологического диспансера определяющим является кратковременность и интенсивность психотерапии и практически всегда — сочетание психотерапии с биологической терапией, прежде всего с психотропными средствами. В стационарной комплексной терапии тяжёлых, затяжных форм невротических расстройств с частой декомпенсацией больных (при наличии не только субъективно, но и объективно трудной жизненной ситуации) современные психотропные средства часто приобретают важное значение.

Хотя вопрос о совместимости психотерапии и современных психотропных средств всё ещё дискутируется, в целом отмечается тенденция к более активному дифференцированному применению их в клинике невротических расстройств. Устранение с помощью фармакологических средств ведущих симптомов невротического расстройства, даже при сложных личностно обусловленных расстройствах, может, с одной стороны, привести к таким изменениям отношений с окружающей средой, которые повлекут за собой конструктивные сдвиги в первоначальной конфликтной ситуации, а с другой — обусловить изменение самовосприятия, самооценки больного, что в конечном счёте будет способствовать восстановлению нарушенной психодинамики при невротических расстройствах.

Выбор психотропного препарата в клинике невротических расстройств производится с учётом характера ведущего синдрома, типа и этапа невротического состояния. В целом при остро возникающих, эмоционально насыщенных и мало связанных с личностью больного невротических проявлениях можно достичь больших терапевтических результатов, чем при вялотекущих, менее аффективно заряженных, длительных невротических состояниях, при которых отмечается «сплав» невротического с личностью больного, его отношениями, установками, тенденциями. Из всех основных психофармакологических средств — нейролептиков, антидепрессантов, транквилизаторов, психостимуляторов — при невротических расстройствах наиболее широкое применение получили транквилизаторы, в основном производные бензодиазепина: диазепам (седуксен, валиум, апаурин, реланиум, сибазон), хлордиазепоксид (либриум, элениум, напотон), нитразепам (эуноктин, радедорм, могадон), оксазепам (тазепам, адумбран, нозепам), медазепам (рудотель, нобриум), лоразепам (ативан), феназепам, тофизопам (грандаксин). В лечебной практике используются также транквилизаторы, не являющиеся производными бензодиазепина, такие как мепротан (мепробамат, андаксин), триметоксазин (триоксазин), клобазам (фризиум), амизил (бенактизин), мебикар, фенибут и др. Под влиянием транквилизаторов, в первую очередь, уменьшается эмоциональная возбудимость и аффективная насыщенность невротических переживаний, нормализуется процесс засыпания и вегетативные функции, затем ликвидируются депрессивные расстройства, раздражительность и т. д. Помимо транквилизаторов, при невротических расстройствах используются средства психостимулирующего (сиднокарб), нейролептического (так называемые малые нейролептики — тиоридазин (меллерил, сонапакс, терален), френолон) и антидепрессивного действия (антидепрессанты-седатики — амитриптилин и др.). Традиционно при невротических расстройствах применяются лекарственные препараты общеукрепляющего действия (фитин, кальция глицерофосфат, липоцеребрин, глюкоза, инсулин, витамины), седативного (бромиды, валериана), стимулирующего (женьшень, пантокрин, китайский лимонник, элеутерококк, алоэ, ФИБС), вегетативные «гармонизаторы» (беллоид, беллатаминал, белласпон). Арсенал этих средств постоянно пополняется: так, в последние годы при невротических расстройствах стали широко применяться церебролизин, ноотропы — аминалон, пирацетам (ноотропил), пиридитол (энцефабол), фенибут и др.

Применяя транквилизаторы, необходимо помнить о их побочном действии и вызываемых ими осложнениях. К их числу относятся, во-первых, миорелаксация, атаксия и связанные с ними жалобы на вялость, слабость, сонливость, неточность моторных реакций и др., затрудняющие выработку необходимой ответственности и активное участие в системе психо- и социотерапевтических мероприятий; во-вторых, вероятность формирования психологической зависимости к «защитному» анксиолитическому действию, опасение его лишиться и страх перед «жизнью без таблеток»; в-третьих, появление физической зависимости от транквилизаторов; в-четвёртых, возможность парадоксальной реакции — усиление тревоги, страха и психоаналептического действия.

Соотношение психо- и фармакотерапии при психосоматических заболеваниях (гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальной астме и др.) определяется ролью биологических и психосоциальных факторов в их этиопатогенезе. В соотношении психотерапевтического и психофармакологического воздействия необходимо учитывать три варианта участия патопсихического компонента в развитии данных заболеваний: «ситуационного» (первично-психогенного), «личностного» и «психопатологического».

При «ситуационном» варианте основным саногенетическим звеном психотерапии являются особенности механизмов психологической защиты, выработка оптимальных форм реагирования в конфликтных ситуациях, характеризующихся абсолютной или относительной неразрешимостью. В связи со сложностью овладения оптимальной стратегией реагирования, требующей длительного психотерапевтического воздействия, целесообразно на первых этапах лечения смягчить патогенное действие эмоционального стресса с помощью психофармакологических средств, увеличивающих адаптационные ресурсы нервной системы. В то же время недостаточность фармакологической коррекции эмоциональных расстройств, нежелательность и даже вред длительной эмоциональной ингибиции требуют проведения дополнительных мероприятий, обеспечивающих защиту центров вегетативной регуляции вегетотропными средствами, блокирующими передачу избыточной импульсации на рецепторные аппараты внутренних органов. При втором, «личностном», варианте длительный гипертрофированный или извращённый тип психологического реагирования дисгармоничной личности является причиной вторичного развития хронического эмоционального стресса, роль которого в патогенезе психосоматических расстройств является общепризнанной. Наряду с психотерапией таким больным показана психотропная и вегетолитическая медикаментозная терапия, смягчающая психоэмоциональное перенапряжение. При «психопатологическом» варианте важным элементом терапии является дифференцированная с учётом регистра психических расстройств психофармакотерапия; цели, задачи и приёмы психотерапевтических воздействий в этом случае определяются с учётом таковых при психических заболеваниях.

Нейролептические средства в клинике соматических заболеваний (препараты фенотиазинового ряда: аминазин, трифтазин, тизерцин, эглонил и др.) следует назначать в условиях психомоторного беспокойства, наблюдающегося при остром инфаркте миокарда, церебральных сосудистых расстройствах и заболеваниях, приводящих к развитию острой гипоксии, а также при выраженном страхе и аффективной напряжённости. Препараты этой группы потенцируют действие наркотиков, снотворных и анальгетиков, адренолитические, холинолитические и антигистаминные свойства, а также способность блокировать центральные механизмы лихорадочной реакции.

Транквилизаторы, не оказывая антипсихотического действия, отличаются высокой степенью активности по отношению к симптомам психической дезадаптации (чувство страха, тревоги, психической напряжённости). Особенно ценным является антигипоксическое действие препаратов бензодиазепинового ряда, что позволяет использовать их для защиты мозга наряду с барбитуратами при гипоксических состояниях различного генеза.

Антидепрессанты и психостимуляторы показаны больным с депрессивными и астено-депрессивными расстройствами, они устраняют или снижают степень выраженности депрессивного аффекта, оживляют интеллектуальную деятельность, повышают работоспособность, снимают чувство усталости и пр.

Следует взвешенно оценивать возможности различных средств лечения на разных этапах становления психосоматической патологии. В функциональной, начальной стадии заболевания психотерапия и психофармакотерапия выполняют функцию основных, а нередко — и единственных методов лечения. Формирование органического соматического дефекта создаёт условия для аутокинеза патологического процесса и ограничивает эффективность психотропной терапии, сводя её к сдерживанию дальнейшего развития болезни. Психотерапевтические воздействия в этом случае играют симптоматическую роль. Это значит, что они в большей степени направлены непосредственно на функциональные «наслоения», динамические симптомы и в меньшей — на патогенетические механизмы развития болезни. Решая вопрос о применении при психосоматических заболеваниях психофармакологических средств для коррекции личностных реакций, уменьшения тяжести эмоциональных расстройств и профилактики дезадаптационных нарушений психической деятельности в условиях, требующих напряжения, необходимо тщательно выбирать психотропныех препараты, а также чётко определять их оптимальные дозы.

Проблема соотношения фармакотерапии, выступающей в качестве ведущего метода лечения при эндогенных психозах, и психотерапии по мере развития реабилитационного направления в психиатрии приобретает всё большее значение.

Благодаря фармакологическому ослаблению психотических симптомов, дезактуализации бредовых и других психопатологических образований удаётся быстрее установить терапевтическую связь с пациентом. Укрепление подобной связи, перерастание её в психотерапевтический контакт с больным способствует созданию у него правильного отношения к лекарственным средствам. Известно, что настороженное, а подчас и негативное восприятие пациентом используемой терапии, возникшее на фоне каких-либо побочных эффектов фармакологических воздействий, в дальнейшем может зафиксироваться и явиться причиной негативной установки на фармакотерапию вообще, что затрудняет проведение лечения в целом и поддерживающей терапии в особенности.

В настоящее время многими специалистами разделяется положение о том, что методами психотерапии можно стабилизировать антипсихотическое действие психофармакологических средств, упрочить их противорецидивный эффект, а в случае уменьшения эмоционально-аффективного напряжения психотических пациентов снизить дозировки психотропных препаратов.

При терапевтически резистентных затяжных депрессивных состояниях, помимо истинной резистентности, связанной с индивидуальными особенностями фармакокинетики (всасывание, распределение, метаболизм, выделение), а также особенностями психопатологического процесса, существенное значение в некоторых случаях могут приобретать тормозящие влияния личностно-психогенных образований. Эти больные нуждаются в одновременном проведении квалифицированной психотерапии.

Следует учитывать также дополнительный диагностический аспект соотносительной эффективности фармако- и психотерапии при нервно-психических заболеваниях. Выраженная эффективность нейролептиков и антидепрессантов у больных с такими распространёнными психопатологическими синдромами, как тревожно-депрессивные и обсессивно-фобические, при их резистентности к другим видам лечения, включая психотерапию, должна настораживать в отношении эндогенной природы заболевания.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Психотерапия в общесоматической медицине клиническое руководство iconПсихотерапия и психокоррекция детей с сдвг

Психотерапия в общесоматической медицине клиническое руководство iconПсихотерапия при онкологических заболеваниях

Психотерапия в общесоматической медицине клиническое руководство iconРуководство по детской офтальмологии, 1987. Аветисов Э. С
Аветисов Э. С., Ковалевский Е. И. Хватова ав. Руководство по детской офтальмологии, 1987

Психотерапия в общесоматической медицине клиническое руководство iconВ. В. Осипова, Г. Р. Табеева Первичные головные боли Практическое руководство
Первичные головные боли. Практическое руководство. / В. В. Осипова, Г. Р. Табеева. – М.:, Ооо «пагри-принт», 2007. – 60 с

Психотерапия в общесоматической медицине клиническое руководство iconПрограмма профилактических осмотров школьников методическое руководство

Психотерапия в общесоматической медицине клиническое руководство iconДэвида Сипперли "Ныряй! Полное руководство по погружениям на задержке дыхания"

Психотерапия в общесоматической медицине клиническое руководство iconГепатопротекторы в ветеринарной медицине

Психотерапия в общесоматической медицине клиническое руководство iconЛекция №10 Тема: «Клиническое проявление, лечение и профилактика заболеваний глаз у сельскохозяйственных животных»
Тема: «Клиническое проявление, лечение и профилактика заболеваний глаз у сельскохозяйственных животных»

Психотерапия в общесоматической медицине клиническое руководство iconПоджелудочная железа в традиционной китайской медицине

Психотерапия в общесоматической медицине клиническое руководство iconМетодическое руководство к выполнению практических заданий всероссийских олимпиал школьников по биологии Анатомия человека

Разместите кнопку на своём сайте:
Учеба


При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации. ©ucheba 2000-2013
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина