Курс 5 Специальность 051301 «общая медицина» Авторы: Ахмедьянова З. У icon

Курс 5 Специальность 051301 «общая медицина» Авторы: Ахмедьянова З. У





Скачать 484.98 Kb.
НазваниеКурс 5 Специальность 051301 «общая медицина» Авторы: Ахмедьянова З. У
Ахмедьянова З.У
Дата конвертации31.01.2013
Размер484.98 Kb.
ТипТезисы
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ АСТАНА


курс ГЛАЗНЫЕ БОЛЕЗНИ



ЛЕКЦИЯ №1: Актуальные вопросы современной офтальмологии



Количество часов -2


Курс 5


Специальность 051301 - «общая медицина»


Авторы: Ахмедьянова З.У.

Ермекова К.Т.


Астана, 2011


Тема: Актуальные вопросы современной офтальмологии

Цель: сформировать у студентов навыки:
1. выявления отклонений в состоянии глаз и зрения от возрастной нормы у лиц разного возраста;
2. постановки предварительного диагноза распространенных глазных заболеваний и повреждений;
3. оказания первой врачебной помощи и принятия решения о последующей врачебной тактике ведения пациента;
4. выявления связи общего патологического процесса в организме больного с заболеванием органа зрения и дачи врачебных рекомендаций;
5. на основе знания эпидемиологии, роли факторов внешней среды, генетических и социальных факторов, современных достижений офтальмологии сформировать умение осуществлять меры, предупреждающие возникновение эпидемических вспышек инфекционных заболеваний, повреждений органа зрения и развития тяжелой формы инвалидности – слепоты.……………


Тезисы лекции. Общая офтальмология.
Введение

Офтальмология - наука, изучающая анатомию, физиологию органа зрения, заболевания, относящиеся к органу зрения, а также структуру слепоты.

Задачи офтальмологии

Глаз и его роль в жизнедеятельности организма.
Цель изучения офтальмологии для будущей повседневной деятельности врача.
Характеристика достижений и нерешенных проблем в различных областях офтальмологии. Основные направления и результаты научных исследований, участие в решении этих проблем кафедры.

Формирование органа зрения.
Условия, обеспечивающие развитие и функционирование глаза. Пути и направления развития световоспринимающего аппарата.
Этапы развития зрительного анализатора, их продолжительность и состояние зрительных функций в каждом из них.

Возрастная анатомия. Физиология и функция составных частей глаза и его вспомогательного (придаточного) аппарата.
Веки. Анатомия и функции век. Аномалии развития. Патология.
Слезные органы. Слезопродуцирующий аппарат. Слезопроводящие пути. Начало активного функционирования слезной железы. Аномалии в строении слезно-носового канала у новорожденных, их возможные последствия. Дакриоаденит. Дакриоцистит.
Конъюнктива. Анатомия, функции конъюнктивы. Три отдела конъюнктивы. Свойства нормальной конъюнктивы. Значение особенностей строения конъюнктивы в патологии.
Глазодвигательный аппарат. Топографическая анатомия. Иннервация. Функции глазодвигательных мышц. Виды патологии.
Глазное яблоко.
Наружняя (фиброзная) оболочка глаза:
а) роговица, ее строение, функции. Особенности обменных процессов;
б) склера, ее строение, топографическая анатомия, функции;
в) лимб, его топографическая анатомия.
Сосудистая оболочка:
Отделы сосудистой оболочки:
Хрусталик.
Топографическая анатомия, строение и химический состав, особенности обменных процессов в хрусталике, функции.
Стекловидное тело.
Особенности строения, химический состав, функции.
Передняя и задняя камеры глаза.
Топографическая анатомия, внутриглазная жидкость, ее химический состав, строение угла передней камеры и его характеристика как основного пути оттока внутриглазной жидкости.
Сетчатка.
Строение и функции сетчатки. Две системы питания сетчатки. Взаимодействие сетчатки и хориоидеи в зрительном акте.
Зрительный путь
Топографическая анатомия отделов зрительного нерва (внутриглазной, орбитальный, внутриканальцевой, интракраниальной), хиазма, зрительный тракт, подкорковые зрительные центры.
Сосуды и нервы глаза и его придаточного аппарата. Иннервация оболочек глаза и его придаточного аппарата.
Орбита. Строение, содержимое, топографическая анатомия, функции, значение анатомического соседства с ЛОР-органами, полостью рта, полостью черепа.
Возрастная анатомия. Возрастные особенности анатомии органа зрения. Клиническое значение.

Зрительные функции и возрастная динамика их развития
Физиология зрительного восприятия. Значение строения световоспринимающего аппарата, условия питания сетчатки, наличие витамина «А», родопсина, йодопсина. Механизм фототрансдукции. Роль состояния проводящих путей и зрительных центров в акте зрения.
Зрительные функции. Центральное зрение (острота зрения, цветовое зрение), периферическое зрение (поле зрения, светоощущение), бинокулярное зрение.
Светоощущение. Дневное, сумеречное и ночное зрение; три особенности сумеречного зрения (ахроматичность, изменение светлоты, периферический характер); скорость адаптации к свету и темноте. Методы определения темновой адаптации. Механизмы темновой адаптации. Гемералопия.
Периферическое зрение. Нормальные границы поля зрения на белый и хроматические цвета, физиологические скотомы. Контрольный и аппаратный методы периметрии. Роль определения периферического зрения в диагностике патологических процессов в глазу и ЦНС.
Цветовое зрение. Цвет и его основные признаки. Теории цветового зрения. Колбочковый аппарат. Виды колбочек. Особенности функционирования. Изополихроматические таблицы Рабкина. Компьютерные методы исследования цветового зрения. Виды патологии (врожденная и приобретенная).
Контрастная чувствительность. Понятие. Представление об ОН и ОФФ каналах зрительной системы. Механизм реализации контрастной чувствительности. Методы исследования Клиническое значение.
Острота зрения. Единица ее измерения, возрастная эволюция остроты зрения. Объективный и субъективный методы определения остроты зрения у лиц разного возраста (реакция зрачков на свет, оптокинетический нистагм); определение зрения по таблицам, контрольные методы исследования.
Бинокулярное зрение. Общее понятие о монокулярном, одновременном и бинокулярном зрении; условия, необходимые для осуществления бинокулярного зрения. Время появления бинокулярного зрения, окончание формирования бинокулярного зрения. Способы определения бинокулярной фиксации. Стереоскопическое зрение. Местные и общие причины нарушения бинокулярного и стереоскопического зрения для выбора профессии.

Физиологическая оптика, рефракция и аккомодация и их возрастные особенности.
Учение о рефракции. Оптическая система глаз, ее составные части. Единица измерения рефракции – диоптрия. Понятие о физической рефракции глаза и возрастная динамика ее развития. Три оптических постоянных. Характеристика клинической рефракции и ее видов: эмметропии, миопии, гиперметропии. Астигматизм. Анизометропия. Анизейкония. Объективные и субъективные методы определения клинической рефракции. Статическая и динамическая рефракция.
Эмметропия. Клиническая характеристика, методы определения.
Гиперметропия (дальнозоркость). Характеристика. Возрастная динамика. Особенности оптической коррекции гиперметропии.
Миопия (близорукость). Характеристика. Возрастная динамика и частота. Патогенез, классификация. Современные взгляды на развитие и прогрессирование близорукости. Ложная близорукость. Врожденная и прогрессирующая близорукость. Осложнения близорукости высокой степени. Коррекция близорукости. Профилактика и консервативное лечение близорукости. Современные методы лазерного и хирургического лечения близорукости.
Астигматизм. Характеристика. Виды астигматизма, методы его определения. Особенности стекол, применяемых для коррекции астигматизма. Способы коррекции.
Аккомодация. Механизмы аккомодации. Конвергенция и ее связь с аккомодацией. Спазм и паралич аккомодации, их причины. Диагностика спазмов аккомодации и их профилактика. Зрительное утомление (астенопия) и методы его лечения. Пресбиопия и ее коррекция в зависимости от исходной клинической рефракции и возраста.
Контактная коррекция в офтальмологии. Виды контактных линз: лечебные, коррекционные, косметические; мягкие, жесткие; традиционные и плановой замены. Показания, правила использования. Осложнения. Клиническое значение.

Методы обследования органа зрения.
Наружный осмотр. Положение в орбите. Объем движений глазного яблока. Определение состояния век. Осмотр области слезной железы, слезоотводящих путей – слезные точки, их положение, определение наличия содержимого в слезном мешке. Осмотр конъюнктивы – цвет, поверхность, влажность, характер отделяемого в конъюнктивальном мешке. Осмотр роговицы, определение ее свойств. Осмотр радужки (цвет, рисунок), зрачка.
Боковое освещение. Техника простого и комбинированного бокового освещения. Уточнение состояния конъюнктивы. Исследование склеры, ее цвета, состояния сосудов. Осмотр лимба, его границ и размеров. Исследование роговицы: прозрачность, гладкость, блеск, зеркальность, форма, величина, сферичность. Осмотр передней камеры: глубина, равномерность, прозрачность содержимого. Характеристика радужки: цвет, рисунок, наличие врожденных и приобретенных дефектов (колобома и др.,) сращение с хрусталиком и роговицей (синехии), иридодиализ (отрыв), иридодонез (дрожание). Форма и величина зрачков, зрачковые реакции на свет.
Исследование в проходящем свете. Техника методики, ее возможности. Оценка прозрачности хрусталика и стекловидного тела. Локализация и дифференциация помутнений в различных отделах прозрачных сред глаза.
Офтальмоскопия. Исследование сетчатки, хориоидеи, ДЗН при помощи прямого и обратного офтальмоскопа. Вид ДЗН, сосудов сетчатки, области желтого пятна.
Биомикроскопия. Осмотр глаза с помощью щелевой лампы. Исследование состояния век, конъюнктивы, склеры, роговицы, передней камеры, радужки, хрусталика, стекловидного тела и глазного дна.
Офтальмотонометрия. Субъективный (пальпаторный) метод исследования тонуса глаза. Объективный метод измерения внутриглазного давления тонометрами Маклакова, Шиотца. Величины внутриглазного давления и их значение в диагностике глаукомы. Понятие о тонографии.
Эхоофтальмография. Определение размеров глаза с помощью ультразвукового аппарата и выявление внутриглазной патологии (опухоли, инородные тела, отслойка сетчатки, гемофтальм и др.).

Диафаноскопия. Значение.

ГЛАУКОМА
Определения глаукомы. Социальное значение глаукомы как одной из главных причин слепоты. Частота и распространенность заболевания. Виды глаукомы у взрослых и у детей. Принципиальное отличие глаукомы у детей и у взрослых.
Врожденная глаукома (буфтальм, гидрофтальм). Частота, этиология, наследственность. Наиболее ранние признаки болезни. Принципы, сроки и методы хирургического лечения врожденной глаукомы. Исходы. Прогноз.
Первичные глаукомы. Современные взгляды на этиологию. Факторы, предрасполагающие к развитию глауком (нарушение центральной регуляции офтальмотонуса, изменение диэнцефальной и гипоталамической области, состояние регионарного кровообращения и фильтрующей зоны глаза). Наследственные факторы при глаукоме. Классификация. Клиническое течение открытоугольной и закрытоугольной глаукомы. Методы диагностики: гониоскопия, тонография, периметрия, офтальмоскопия. Субъективные и объективные симптомы в зависимости от стадии заболевания (состояние зрительных функций, топографические и тонометрические показатели). Ранняя диагностика глаукомы. Принципы консервативного лечения глаукомы. Возможности лазерной микрохирургии при лечении разных видов глаукомы. Показание к хирургическому лечению, принципы патогенетически ориентированных операций.
^ Острый приступ глаукомы. Причины, клиника. Дифференциальный диагноз острого приступа глаукомы с общими заболеваниями (гипертонический криз, инфаркт миокарда, пищевая токсикоинфекция, острый живот и т.п.) и с глазными заболеваниями (кератит, иридоциклит, набухающая катаракта и т.п.). Комплексная неотложная терапия острого приступа глаукомы.
Вторичные глаукомы. Классификация вторичной глаукомы. Особенности течения и лечения. Исходы.

^ ПАТОЛОГИЯ ХРУСТАЛИКА
Виды и частота патологии хрусталика. Методы диагностики, современные принципы лечения. Удельный вес в структуре слабовидения и слепоты.
^ Аномалии развития хрусталика. Афакия, лентиконус. Методы и сроки лечения. Исходы.
Врожденные катаракты. Частота и причины возникновения. Показания к оперативному лечению в зависимости от величины катаракты, ее локализации, остроты зрения, возраста ребенка. Принципы операций. Профилактика недоразвития макулы и обскурационной амблиопии, коррекции афакии. Особенности коррекции односторонней афакии. Контактные линзы. Интраокулярные линзы.
^ Возрастные (старческие) катаракты. Клиника. Стадии развития катаракты. Консервативное лечение в начальных стадиях. Показания к операции. Современные методы экстракции катаракты. Факоэмульсификация. Афакия, признаки и принципы ее коррекции. Коррекция односторонней афакии. Показания к интраокулярной коррекции и виды интраокулярных линз. Контактные линзы.
^ Вторичные (послеоперационные) катаракты. Причины возникновения, клиника, лечение. Регенерационная способность хрусталика, клетки Адамюка-Эльшнига. Показания, сроки и методы операций. Исходы.
^ Осложненные катаракты. Возникновение катаракт на почве общих инфекций (дифтерия, оспа, малярия), общих заболеваний (диабет), при глазных процессах (миопия, глаукома, увеит, пигментная дегенерация сетчатки, отслойка сетчатки), в результате отравления ртутью, нитратами, ионизирующего излучения, воздействия инфракрасных лучей, повреждений и др. Клиническая картина этих видов катаракт.

^ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗА И ЕГО ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА
Место глазных повреждений в общем травматизме. Классификация повреждений глаза по этиологии, локализации, степени тяжести, наличию и свойствам инородного тела и др. Методы диагностики. Первая помощь при травмах глаз. Исходы. Лечение осложнений. Профилактика глазного травматизма.
^ Тупые повреждения глазного яблока. Классификация по степени тяжести. Сотрясения и ушибы. Механизм повреждения. Клиника тупых травм со стороны роговицы, передней камеры, хрусталика, сосудистого тракта, стекловидного тела, сетчатки и зрительного нерва. Принципы лечения. Исходы тупых травм в зависимости от тяжести поражения.
^ Ранения век, конъюнктивы, слезных органов. Первая помощь при них.
Ранения глаза. Классификация ранений глаза: непроникающие, проникающие, сквозные. Проникающие ранения глаз простые (без выпадения и повреждения внутренних структур), сложные (с выпадением и повреждением внутренних оболочек глаза), с осложнениями (металлоз, увеиты, симпатическая офтальмия и др.). Достоверные и сомнительные признаки проникающих ранений глазного яблока. Первая помощь при них. Первичная хирургическая обработка. Особенности симптомокомплекса роговичного и склерального ранений. Особенности течения проникающих ранений глазного яблока при наличии инородного тела в нем. Методы определения и локализации инородных тел (рентгенодиагностика, ультразвуковой метод). Металлоз и сроки его появления. Клиника металлоза, причины слепоты при металлозах. Принципы удаления магнитных и амагнитных инородных тел. магнитные пробы. Осложнения проникающих ранений: травматический негнойный иридоциклит, гнойный иридоциклит, эндофтальмит, панофтальмит. Клиника. Течение. Первая помощь при проникающих ранениях. Принципы лечения. Прогноз.
^ Симпатическая офтальмия. Частота и сроки возникновения. Этиология. Общее и местное лечение. Прогноз болезни. Профилактические мероприятия. Показания к удалению раненого глаза и сроки операции энуклеации.
^ Повреждения орбиты. Диагностика, симптомы переломов костей и повреждений содержимого орбиты: мышц, сосудов, нервов, теноновой капсулы, слезной железы. Причины экзофтальма и энофтальма при повреждениях в области орбиты. Клиника в зависимости от локализации и обширности повреждений. Синдром верхней глазничной щели. Клинические проявления повреждений зрительного нерва. Офтальмологическая картина и изменение зрительных функций при разрывах и отрывах зрительного нерва. Комбинированные повреждения глазницы, костей черепа, лица, мозга и др. Первая врачебная помощь. Принципы хирургического лечения. Тромбофлебит орбитальных вен, тромбоз пещеристой пазухи. Клиника, лечение.

^ ГЛАЗНЫЕ ОПУХОЛИ.
Наиболее частые локализации глазных опухолей. Методы офтальмоскопической, ультразвуковой лабораторной, рентгенологической диагностики. Принципы лечения. Исходы. Прогноз для глаза и жизни.
^ ВРАЧЕБНО-ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА
Основные причины снижения зрения. Степени потери трудоспособности по зрению. Роль окулиста во ВТЭК. Показания для получения различных групп инвалидности. Причины обратимой и необратимой слепоты.

^ ПРИНЦИПЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ
Виды медикаментов, применяемых при глазной патологии. Способы введения препаратов. Последовательность в инсталляциях, временной интервал между закапыванием. Физиотерапия.







http://counter.rambler.ru/top100.cnt?1128842

Иллюстративный материал: слайды, плакаты, муляжи,манекен.


Литература.

Основная

Кәз аурулары Алматы, 1997.

Гундарева Р.А., Малаев А.А.. Южаков А.М. Травмы глаза. М.. ' "Медицина". - 1985.
Джалиашвили О.А., Горбань А.И. Первая помощь при острых заболеваниях и повреждениях глаза. - М., "Медицина", - 1985,
Майчук Ю.Ф. Аллергические заболевания глаз. - М-. «Медицина»,-1985.
Ковалевский Е.И. Офтальмология. - М-. «Медицина»,-1995.
Под. Ред. В.Г. Копаевой Глазные болезни. - М.. "Медицина". - 2002.
Нестеров А.П. Глаукома. -М.. "Медицина". - 1995.
Под ред. М.Л. Краснова, И.Б. Шульпиной. Терапевтическая офтальмология -М, "Медицина". - 1985.
Хьюбелл Д. Глаз. Мозг. Зрение. – М. “Мир”. – 1990 г.
Шмелева В.В. Катаракта. - М., "Медицина". - 1981. - 217 с.


Дополнительная.

1. Изменения глазного дна при некоторых общих заболеваниях (гипертоническая болезнь, симптоматическая почечная артериальная гипертония, атеросклероз, сахарный диабет): Методическая разработка. – Целиноград, 1988.

2. Ковалевский Е.И. «Глазные болезни» Атлас. Руководство к практическим занятиям. Учебник. М., Медицина. 1985.

3. Меркулов И.И. Клиническая офтальмология. Книга 1. Харьков, 1966.

4. Офтальмология. Учебник под ред. Е.И.Сидоренко. Учебник для ВУЗов. Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2005г. – 408с.: ил. 2 изд. испр.

Рубан Э.Д. Глазные болезни: Учебник. Изд-е 3, перераб. и доп. – Ростов н/Д: Феникс, 2005. –416с.


Контрольные вопросы

Перечислите оболочки глаза.

Перечислите прозрачные светопроводящие структуры глаза.

Какие бессосудистые структуры глаза вы знаете?

Что обозначает «d» в формуле Снеллена?

Напишите формулу для расчета зрения.

Что обозначает «D» в формуле Снеллена?

Какие цвета составляют основу цветового зрения?

У кого чаще встречается врожденная аномалия цветоощущения?

Что такое гемералопия?

Что входит в кератосиндром (роговичный синдром


Лекция №1

Актуальные вопросы современной офтальмологии

Офтальмология - наука, изучающая анатомию, физиологию органа зрения, заболевания, относящиеся к органу зрения, а также структуру слепоты.

Задачи офтальмологии - максимальное уменьшение количества слепых. По данным ВОЗ в мире насчитывается 42 млн слепых и слабовидящих. Причем ежегодно наблюдается увеличение этого показателя, и прирост составляет 3-6% в год, что свя-зано с рядом факторов:

увеличение средней продолжительности жизни, и как, следствие общее старение населения. В результате выживают те, ко раньше не доживал до пожилого возраста, и количество слепых увеличивается;

увеличение количества больных диабетом за счет успехов в его лечении - чаще стала встречаться диабетическая ретинопатия (раньше до нее не доживали);

успехи в лечении различных форм глаукомы - раньше больные просто не доживали до слепоты;

проблемы экологии - чрезвычайно повышена яркость света


Глаз и его роль в жизнедеятельности организма.
Цель изучения офтальмологии для будущей повседневной деятельности врача.
Характеристика достижений и нерешенных проблем в различных областях офтальмологии. Основные направления и результаты научных исследований, участие в решении этих проблем кафедры.

Формирование органа зрения.
Условия, обеспечивающие развитие и функционирование глаза. Пути и направления развития световоспринимающего аппарата.
Этапы развития зрительного анализатора, их продолжительность и состояние зрительных функций в каждом из них.

Возрастная анатомия. Физиология и функция составных частей глаза и его вспомогательного (придаточного) аппарата.
Веки. Анатомия и функции век. Аномалии развития. Патология.
Слезные органы. Слезопродуцирующий аппарат. Слезопроводящие пути. Начало активного функционирования слезной железы. Аномалии в строении слезно-носового канала у новорожденных, их возможные последствия. Дакриоаденит. Дакриоцистит.
Конъюнктива. Анатомия, функции конъюнктивы. Три отдела конъюнктивы. Свойства нормальной конъюнктивы. Значение особенностей строения конъюнктивы в патологии.
Глазодвигательный аппарат. Топографическая анатомия. Иннервация. Функции глазодвигательных мышц. Виды патологии.
Глазное яблоко.
Наружняя (фиброзная) оболочка глаза:
а) роговица, ее строение, функции. Особенности обменных процессов;
б) склера, ее строение, топографическая анатомия, функции;
в) лимб, его топографическая анатомия.
Сосудистая оболочка:
Отделы сосудистой оболочки, две системы кровоснабжения сосудистой оболочки, анастомозы между ними. Значение раздельного кровоснабжения в возникновении и распространении воспалительных заболеваний.
Отделы сосудистой оболочки:
а) радужка, ее роль в проникновении светового потока к сетчатке, в ультрафильтрации и оттоке внутриглазной жидкости;
б) цилиарное тело, его топографическая анатомия и особенности строения, роль в образовании и оттоке внутриглазной жидкости, в акте аккомодации, в терморегуляции и др., значение цилиарного тела в физиологии и патологии глаза;
в) хориоидея, ее строение, функции.
Хрусталик.
Топографическая анатомия, строение и химический состав, особенности обменных процессов в хрусталике, функции.
Стекловидное тело.
Особенности строения, химический состав, функции.
Передняя и задняя камеры глаза.
Топографическая анатомия, внутриглазная жидкость, ее химический состав, строение угла передней камеры и его характеристика как основного пути оттока внутриглазной жидкости.
Сетчатка.
Строение и функции сетчатки. Две системы питания сетчатки. Взаимодействие сетчатки и хориоидеи в зрительном акте.
Зрительный путь
Топографическая анатомия отделов зрительного нерва (внутриглазной, орбитальный, внутриканальцевой, интракраниальной), хиазма, зрительный тракт, подкорковые зрительные центры.
Сосуды и нервы глаза и его придаточного аппарата. Иннервация оболочек глаза и его придаточного аппарата.
Орбита. Строение, содержимое, топографическая анатомия, функции, значение анатомического соседства с ЛОР-органами, полостью рта, полостью черепа.
Возрастная анатомия. Возрастные особенности анатомии органа зрения. Клиническое значение.

Зрительные функции и возрастная динамика их развития
Физиология зрительного восприятия. Значение строения световоспринимающего аппарата, условия питания сетчатки, наличие витамина «А», родопсина, йодопсина. Механизм фототрансдукции. Роль состояния проводящих путей и зрительных центров в акте зрения.
Зрительные функции. Центральное зрение (острота зрения, цветовое зрение), периферическое зрение (поле зрения, светоощущение), бинокулярное зрение.
Светоощущение. Дневное, сумеречное и ночное зрение; три особенности сумеречного зрения (ахроматичность, изменение светлоты, периферический характер); скорость адаптации к свету и темноте. Методы определения темновой адаптации. Механизмы темновой адаптации. Гемералопия.
Периферическое зрение. Нормальные границы поля зрения на белый и хроматические цвета, физиологические скотомы. Контрольный и аппаратный методы периметрии. Роль определения периферического зрения в диагностике патологических процессов в глазу и ЦНС.
Цветовое зрение. Цвет и его основные признаки. Теории цветового зрения. Колбочковый аппарат. Виды колбочек. Особенности функционирования. Изополихроматические таблицы Рабкина. Компьютерные методы исследования цветового зрения. Виды патологии (врожденная и приобретенная).
Контрастная чувствительность. Понятие. Представление об ОН и ОФФ каналах зрительной системы. Механизм реализации контрастной чувствительности. Методы исследования Клиническое значение.
Острота зрения. Единица ее измерения, возрастная эволюция остроты зрения. Объективный и субъективный методы определения остроты зрения у лиц разного возраста (реакция зрачков на свет, оптокинетический нистагм); определение зрения по таблицам, контрольные методы исследования.
Бинокулярное зрение. Общее понятие о монокулярном, одновременном и бинокулярном зрении; условия, необходимые для осуществления бинокулярного зрения. Время появления бинокулярного зрения, окончание формирования бинокулярного зрения. Способы определения бинокулярной фиксации. Стереоскопическое зрение. Местные и общие причины нарушения бинокулярного и стереоскопического зрения для выбора профессии.

Физиологическая оптика, рефракция и аккомодация и их возрастные особенности.
Учение о рефракции. Оптическая система глаз, ее составные части. Единица измерения рефракции – диоптрия. Понятие о физической рефракции глаза и возрастная динамика ее развития. Три оптических постоянных. Характеристика клинической рефракции и ее видов: эмметропии, миопии, гиперметропии. Астигматизм. Анизометропия. Анизейкония. Объективные и субъективные методы определения клинической рефракции. Статическая и динамическая рефракция.
Эмметропия. Клиническая характеристика, методы определения.
Гиперметропия (дальнозоркость). Характеристика. Возрастная динамика. Особенности оптической коррекции гиперметропии.
Миопия (близорукость). Характеристика. Возрастная динамика и частота. Патогенез, классификация. Современные взгляды на развитие и прогрессирование близорукости. Ложная близорукость. Врожденная и прогрессирующая близорукость. Осложнения близорукости высокой степени. Коррекция близорукости. Профилактика и консервативное лечение близорукости. Современные методы лазерного и хирургического лечения близорукости.
Астигматизм. Характеристика. Виды астигматизма, методы его определения. Особенности стекол, применяемых для коррекции астигматизма. Способы коррекции.
Аккомодация. Механизмы аккомодации. Конвергенция и ее связь с аккомодацией. Спазм и паралич аккомодации, их причины. Диагностика спазмов аккомодации и их профилактика. Зрительное утомление (астенопия) и методы его лечения. Пресбиопия и ее коррекция в зависимости от исходной клинической рефракции и возраста.
Контактная коррекция в офтальмологии. Виды контактных линз: лечебные, коррекционные, косметические; мягкие, жесткие; традиционные и плановой замены. Показания, правила использования. Осложнения. Клиническое значение.

Методы обследования органа зрения.
Наружный осмотр. Положение в орбите. Объем движений глазного яблока. Определение состояния век. Осмотр области слезной железы, слезоотводящих путей – слезные точки, их положение, определение наличия содержимого в слезном мешке. Осмотр конъюнктивы – цвет, поверхность, влажность, характер отделяемого в конъюнктивальном мешке. Осмотр роговицы, определение ее свойств. Осмотр радужки (цвет, рисунок), зрачка.
Боковое освещение. Техника простого и комбинированного бокового освещения. Уточнение состояния конъюнктивы. Исследование склеры, ее цвета, состояния сосудов. Осмотр лимба, его границ и размеров. Исследование роговицы: прозрачность, гладкость, блеск, зеркальность, форма, величина, сферичность. Осмотр передней камеры: глубина, равномерность, прозрачность содержимого. Характеристика радужки: цвет, рисунок, наличие врожденных и приобретенных дефектов (колобома и др.,) сращение с хрусталиком и роговицей (синехии), иридодиализ (отрыв), иридодонез (дрожание). Форма и величина зрачков, зрачковые реакции на свет.
Исследование в проходящем свете. Техника методики, ее возможности. Оценка прозрачности хрусталика и стекловидного тела. Локализация и дифференциация помутнений в различных отделах прозрачных сред глаза.
Офтальмоскопия. Исследование сетчатки, хориоидеи, ДЗН при помощи прямого и обратного офтальмоскопа. Вид ДЗН, сосудов сетчатки, области желтого пятна.
Биомикроскопия. Осмотр глаза с помощью щелевой лампы. Исследование состояния век, конъюнктивы, склеры, роговицы, передней камеры, радужки, хрусталика, стекловидного тела и глазного дна.
Офтальмотонометрия. Субъективный (пальпаторный) метод исследования тонуса глаза. Объективный метод измерения внутриглазного давления тонометрами Маклакова, Шиотца. Величины внутриглазного давления и их значение в диагностике глаукомы. Понятие о тонографии.
Эхоофтальмография. Определение размеров глаза с помощью ультразвукового аппарата и выявление внутриглазной патологии (опухоли, инородные тела, отслойка сетчатки, гемофтальм и др.).

Диафаноскопия. Значение.

ГЛАУКОМА
Определения глаукомы. Социальное значение глаукомы как одной из главных причин слепоты. Частота и распространенность заболевания. Виды глаукомы у взрослых и у детей. Принципиальное отличие глаукомы у детей и у взрослых.
Врожденная глаукома (буфтальм, гидрофтальм). Частота, этиология, наследственность. Наиболее ранние признаки болезни. Принципы, сроки и методы хирургического лечения врожденной глаукомы. Исходы. Прогноз.
Первичные глаукомы. Современные взгляды на этиологию. Факторы, предрасполагающие к развитию глауком (нарушение центральной регуляции офтальмотонуса, изменение диэнцефальной и гипоталамической области, состояние регионарного кровообращения и фильтрующей зоны глаза). Наследственные факторы при глаукоме. Классификация. Клиническое течение открытоугольной и закрытоугольной глаукомы. Методы диагностики: гониоскопия, тонография, периметрия, офтальмоскопия. Субъективные и объективные симптомы в зависимости от стадии заболевания (состояние зрительных функций, топографические и тонометрические показатели). Ранняя диагностика глаукомы. Принципы консервативного лечения глаукомы. Возможности лазерной микрохирургии при лечении разных видов глаукомы. Показание к хирургическому лечению, принципы патогенетически ориентированных операций.
^ Острый приступ глаукомы. Причины, клиника. Дифференциальный диагноз острого приступа глаукомы с общими заболеваниями (гипертонический криз, инфаркт миокарда, пищевая токсикоинфекция, острый живот и т.п.) и с глазными заболеваниями (кератит, иридоциклит, набухающая катаракта и т.п.). Комплексная неотложная терапия острого приступа глаукомы.
Вторичные глаукомы. Классификация вторичной глаукомы. Особенности течения и лечения. Исходы.

^ ПАТОЛОГИЯ ХРУСТАЛИКА
Виды и частота патологии хрусталика. Методы диагностики, современные принципы лечения. Удельный вес в структуре слабовидения и слепоты.
^ Аномалии развития хрусталика. Афакия, лентиконус. Методы и сроки лечения. Исходы.
Врожденные катаракты. Частота и причины возникновения. Показания к оперативному лечению в зависимости от величины катаракты, ее локализации, остроты зрения, возраста ребенка. Принципы операций. Профилактика недоразвития макулы и обскурационной амблиопии, коррекции афакии. Особенности коррекции односторонней афакии. Контактные линзы. Интраокулярные линзы.
^ Возрастные (старческие) катаракты. Клиника. Стадии развития катаракты. Консервативное лечение в начальных стадиях. Показания к операции. Современные методы экстракции катаракты. Факоэмульсификация. Афакия, признаки и принципы ее коррекции. Коррекция односторонней афакии. Показания к интраокулярной коррекции и виды интраокулярных линз. Контактные линзы.
^ Вторичные (послеоперационные) катаракты. Причины возникновения, клиника, лечение. Регенерационная способность хрусталика, клетки Адамюка-Эльшнига. Показания, сроки и методы операций. Исходы.
^ Осложненные катаракты. Возникновение катаракт на почве общих инфекций (дифтерия, оспа, малярия), общих заболеваний (диабет), при глазных процессах (миопия, глаукома, увеит, пигментная дегенерация сетчатки, отслойка сетчатки), в результате отравления ртутью, нитратами, ионизирующего излучения, воздействия инфракрасных лучей, повреждений и др. Клиническая картина этих видов катаракт.

^ ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗА И ЕГО ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА
Место глазных повреждений в общем травматизме. Классификация повреждений глаза по этиологии, локализации, степени тяжести, наличию и свойствам инородного тела и др. Методы диагностики. Первая помощь при травмах глаз. Исходы. Лечение осложнений. Профилактика глазного травматизма.
^ Тупые повреждения глазного яблока. Классификация по степени тяжести. Сотрясения и ушибы. Механизм повреждения. Клиника тупых травм со стороны роговицы, передней камеры, хрусталика, сосудистого тракта, стекловидного тела, сетчатки и зрительного нерва. Принципы лечения. Исходы тупых травм в зависимости от тяжести поражения.
^ Ранения век, конъюнктивы, слезных органов. Первая помощь при них.
Ранения глаза. Классификация ранений глаза: непроникающие, проникающие, сквозные. Проникающие ранения глаз простые (без выпадения и повреждения внутренних структур), сложные (с выпадением и повреждением внутренних оболочек глаза), с осложнениями (металлоз, увеиты, симпатическая офтальмия и др.). Достоверные и сомнительные признаки проникающих ранений глазного яблока. Первая помощь при них. Первичная хирургическая обработка. Особенности симптомокомплекса роговичного и склерального ранений. Особенности течения проникающих ранений глазного яблока при наличии инородного тела в нем. Методы определения и локализации инородных тел (рентгенодиагностика, ультразвуковой метод). Металлоз и сроки его появления. Клиника металлоза, причины слепоты при металлозах. Принципы удаления магнитных и амагнитных инородных тел. магнитные пробы. Осложнения проникающих ранений: травматический негнойный иридоциклит, гнойный иридоциклит, эндофтальмит, панофтальмит. Клиника. Течение. Первая помощь при проникающих ранениях. Принципы лечения. Прогноз.
^ Симпатическая офтальмия. Частота и сроки возникновения. Этиология. Общее и местное лечение. Прогноз болезни. Профилактические мероприятия. Показания к удалению раненого глаза и сроки операции энуклеации.
^ Повреждения орбиты. Диагностика, симптомы переломов костей и повреждений содержимого орбиты: мышц, сосудов, нервов, теноновой капсулы, слезной железы. Причины экзофтальма и энофтальма при повреждениях в области орбиты. Клиника в зависимости от локализации и обширности повреждений. Синдром верхней глазничной щели. Клинические проявления повреждений зрительного нерва. Офтальмологическая картина и изменение зрительных функций при разрывах и отрывах зрительного нерва. Комбинированные повреждения глазницы, костей черепа, лица, мозга и др. Первая врачебная помощь. Принципы хирургического лечения. Тромбофлебит орбитальных вен, тромбоз пещеристой пазухи. Клиника, лечение.

^ ГЛАЗНЫЕ ОПУХОЛИ.
Наиболее частые локализации глазных опухолей. Методы офтальмоскопической, ультразвуковой лабораторной, рентгенологической диагностики. Принципы лечения. Исходы. Прогноз для глаза и жизни.
^ Изменения орбиты при эндокринных заболеваниях, болезнях крови: экзофтальм при базедовой болезни; злокачественный экзофтальм. Клиника. Диагностика. Лечение.

^ ВРАЧЕБНО-ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА
Основные причины снижения зрения. Степени потери трудоспособности по зрению. Роль окулиста во ВТЭК. Показания для получения различных групп инвалидности. Причины обратимой и необратимой слепоты.

^ ПРИНЦИПЫ МЕДИКАМЕНТОЗНОГО ЛЕЧЕНИЯ В ОФТАЛЬМОЛОГИИ
Виды медикаментов, применяемых при глазной патологии. Способы введения препаратов. Последовательность в инсталляциях, временной интервал между закапыванием. Физиотерапия.







http://counter.rambler.ru/top100.cnt?1128842


1. Анатомо-физиологические основы зрения

Световые лучи, несущие информацию об окружающем пространстве, проходят через преломляющие среды глаза (роговицу, хрусталик, стекловидное тело) и воздействуют на рецепторы зрительного анализатора, располагающиеся в сетчатой оболочке глаза; при этом изображение видимого пространства проецируется на сетчатку в перевернутом виде.

Зрительные рецепторы (рецепторы световой энергии) представляют собой нейроэпителиальные образования, известные под названием палочек и колбочек, которые обеспечивают возникающие под влиянием света фотохимические реакции, преобразующие энергию света в нервные импульсы. В сетчатой оболочке глаза человека колбочек около 7 млн, палочек — приблизительно 150 млн. Колбочки обладают наиболее высокой разрешающей способностью и обеспечивают в основном дневное и цветное зрение. Они сконцентрированы главным образом в участке сетчатой оболочки, известном как пятно (macula), или желтое пятно. Пятно занимает приблизительно 1% площади сетчатки.

Палочки и колбочки расцениваются как специализированный нейроэпите-лий, имеющий сходство с клетками эпендимы, выстилающей желудочки мозга. Этот светочувствительный нейроэпителий находится в одном из наружных слоев сетчатки, в области желтого пятна, в расположенной в его центре ямке сконцентрировано особенно большое количество колбочек, что делает его местом наиболее ясного зрения. Импульсы, возникающие в наружном слое сетчатки, достигают расположенных во внутренних слоях сетчатки промежуточных, главным образом биполярных нейронов, а затем и ганглиозных нервных клеток. Аксоны ганглиозных клеток радиально сходятся к одному участку сетчатки, находящемуся медиальнее пятна, и формируют диск зрительного нерва, по сути, его начальный отрезок.

Зрительный нерв, п. opticus (II черепной нерв) состоит из аксонов ганглиозных клеток сетчатой оболочки, выходит из глазного яблока вблизи от его заднего полюса, проходит через ретробульбарную клетчатку. Ретробульбарная (глазничная) часть зрительного нерва, находящаяся в пределах глазницы, имеет длину около 30 мм. Зрительный нерв здесь покрыт всеми тремя мозговыми оболочками: твердой, паутинной и мягкой. Далее он покидает глазницу через расположенное в ее глубине зрительное отверстие и проникает в среднюю черепную ямку .

Внутричерепная часть зрительного нерва более короткая (от 4 до 17 мм) и покрыта лишь мягкой мозговой оболочкой. Зрительные нервы, подходя к диафрагме турецкого седла, сближаются и образуют неполный зрительный перекрест (chiasma opticum).

В хиазме перекрест совершают только те волокна зрительных нервов, которые передают импульсы от внутренних половин сетчатой оболочки глаз. Аксоны же ганглиозных клеток, находящихся в латеральных половинах сетчатки, не подвергаются перекресту и, проходя через хиазму, лишь огибают снаружи участвующие в формировании перекреста волокна, составляя его латеральные отделы. Нервные волокна, несущие зрительную информацию от желтого пятна, составляют около ‘/3 волокон зрительного нерва; проходя в составе хиазмы, они также совершают частичный перекрест, разделяясь на перекрещенные и

Зрительный анализатор и рефлекторная дуга зрачкового рефлекса. 1 — сетчатка глаза; 2 — зрительный нерв; 3 — хиазма; 4 — зрительный тракт; 5 — клетки наружного коленчатого тела; 6 — зрительная лучистость {пучок Грациоле); 7 — корковая проекционная зрительная зона — шпорная борозда; 8 — переднее двухолмие; 9 — ядра глазодвигательного (III) нерва; 10 — вегетативная часть глазодвигательного (III) нерва; И — ресничный узел. прямые волокна макулярного пучка. Кровоснабжение зрительных нервов и хиазмы обеспечивают ветви глазной артерии (a. ophtalmica).

Пройдя через хиазму, аксоны ган-глиозных клеток образуют два зрительных тракта, каждый из которых состоит из нервных волокон, несущих импульсы от одноименных половин сетчаток обоих глаз. Зрительные тракты проходят по основанию мозга и достигают наружных коленчатых тел, являющихся подкорковыми зрительными центрами. В них заканчиваются аксоны ганглиозных клеток сетчатки, и импульсы переключаются на следующие нейроны. Аксоны нейронов каждого латерального коленчатого тела проходят через зачечевид-

ную часть (pars retrolenticularis) внутренней капсулы и формируют зрительную лучистость (radiatio optica), или пучок Грациоле, который участвует в формировании белого вещества височной и в меньшей степени теменной долей мозга, затем его затылочной доли и заканчивается в корковом конце зрительного анализатора, т.е. в первичной зрительной коре, расположенной главным образом на медиальной поверхности затылочной доли в области шпорной борозды (поле 17, по Бродману).

Следует подчеркнуть, что на всем протяжении зрительных путей


прямые волокна макулярного пучка. Кровоснабжение зрительных нервов и хиазмы обеспечивают ветви глазной артерии (a. ophtalmica). зрительный анализатор

Пройдя через хиазму, аксоны ган-глиозных клеток образуют два зрительных тракта, каждый из которых состоит из нервных волокон, несущих импульсы от одноименных половин сетчаток обоих глаз. Зрительные тракты проходят по основанию мозга и достигают наружных коленчатых тел, являющихся подкорковыми зрительными центрами. В них заканчиваются аксоны ганглиозных клеток сетчатки, и импульсы переключаются на следующие нейроны. Аксоны нейронов каждого латерального коленчатого тела проходят через зачечевид-

ную часть (pars retrolenticularis) внутренней капсулы и формируют зрительную лучистость (radiatio optica), или пучок Грациоле, который участвует в формировании белого вещества височной и в меньшей степени теменной долей мозга, затем его затылочной доли и заканчивается в корковом конце зрительного анализатора, т.е. в первичной зрительной коре, расположенной главным образом на медиальной поверхности затылочной доли в области шпорной борозды (поле 17, по Бродману).

Следует подчеркнуть, что на всем протяжении зрительных путей от диска зрительного нерва до проекционной зоны в коре большого мозга зрительные волокна расположены в строгом ретинотопическом порядкеЗрительный нерв принципиально отличается от черепных нервов стволового уровня. Это, по сути, даже не нерв, а выдвинутый вперед на периферию мозговой тяж. Составляющие его волокна не имеют характерной для периферического нерва шванновской оболочки, дистальнее места выхода зрительного нерва их глазного яблока ее заменяет миелиновая оболочка, формирующаяся из оболочки прилежащих к нервным волокнам олигодендроцитов. Такое строение зрительных нервов объяснимо, если учесть, что в процессе онтогене-

за зрительные нервы образуются из стеблей (ножек) так называемых глазных пузырей, представляющих собой выпячивания передней стенки первичного переднего мозгового пузыря, которые трансформируются в дальнейшем в сетчатую оболочку глаз.

2. Исследование зрительного анализатора

В неврологической практике наиболее значимы сведения об остроте зрения (visus), о состоянии полей зрения и о результатах офтальмоскопии, в процессе которой возможен осмотр глазного днавизуализация при этом диска зрительного нерва. При необходимости возможно и фотографирование глазного дна.

Острота зрения. Исследование остроты зрения обычно проводится по специальным таблицам Д.А. Сивцева, состоящим из 12 строк букв (для неграмотных — незамкнутые кольца, для детей — контурные рисунки). Нормально видящий глаз на расстоянии 5 м от хорошо освещенной таблицы четко дифференцирует буквы, составляющие ее 10-ю строку. В таком случае зрение признается нормальным и условно принимается за 1,0 (visus = 1,0). Если пациент различает на расстоянии 5 м лишь 5-ю строку, то visus = 0,5; если он читает только 1-ю строку таблицы, то visus = 0,1 и т.д. Если пациент на расстоянии 5 м не дифференцирует входящие в состав 1-й строки изображения, то можно приближать его к таблице до тех пор, пока он не станет различать составляющие ее буквы или рисунки. В связи с тем, что штрихи, которыми нарисованы буквы первой строки, имеют толщину, приблизительно равную толщине пальца, врач нередко при проверке зрения у слабовидящих показывает им пальцы своей руки. Если больной различает пальцы врача и может сосчитать их на расстоянии 1 м, то visus исследуемого глаза считается равным 0,02, при возможности считать пальцы лишь на расстоянии 0,5 м visus = 0,01. Если visus еще ниже, то больной различает пальцы обследующего лишь при еще большем приближении пальцев, тогда обычно говорят, что он «считает пальцы у лица». Если же больной не различает пальцы и на очень близком расстоянии, но указывает на источник света, говорят о наличии у него правильной или неправильной проекции света. В таких случаях visus обычно обозначается дробью ‘/бесконечность* чт0 означает: visus бесконечно мал.

При оценке остроты зрения, если почему-либо visus определяется не с расстояния 5 м, можно пользоваться формулой Снеленна: V = d/D, где V — visus, d — расстояние от исследуемого глаза до таблицы, a D — расстояние, с которого штрихи, составляющие буквы, различимы под углом в Г, — этот показатель указан в начале каждой строки таблицы Сивцева.

Visus всегда должен определяться для каждого глаза в отдельности, другой глаз при этом прикрывается. Если при обследовании выявлено снижение остроты зрения, то необходимо выяснить, не является ли оно следствием чисто офтальмологической патологии, в частности аномалии рефракции. В процессе проверки остроты зрения в случае наличия у больного аномалии рефракции (миопия, гиперметропия, астигматизм) необходима ее коррекция с помощью очковых стекол. В связи с этим пациент, который обычно пользуется очками, при проверке остроты зрения должен надеть их.


Снижение зрения обозначается термином «амблиопия», слепота — «амавроз».

Поле зрения. Каждый глаз видит лишь часть окружающего пространства — поле зрения, границы которого находятся под определенным углом от оптической оси глаза. А.И. Богословский (1962) дал этому пространству следующее определение: «Все поле, которое одновременно видит глаз, фиксируя неподвижным взором и при неподвижном положении головы определенную точку в пространстве, и составляет его поле зрения». Видимую глазом часть пространства, или поле зрения, можно очертить на осях координат и дополнительных диагональных осях, переводя при этом угловые градусы в линейные единицы измерения. В норме наружная граница поля зрения составляет 90°, верхняя и внутренняя — 50—60°, нижняя — до 70°. В связи с этим изображенное на графике поле зрения имеет форму неправильного эллипса, вытянутого кнаружи (рис. 12.2).

Поле зрения, как и visus, проверяется для каждого глаза отдельно. Второй глаз во время обследования прикрывается. Для исследования поля зрения пользуются периметром, первый вариант которого был предложен в 1855 г. немецким офтальмологом A. Grefe (1826—I870). Существуют различные его варианты, но в большинстве случаев каждый из них имеет вращающуюся вокруг центра градуированную дугу с двумя метками, одна из которых неподвижна и находится в центре дуги, другая перемещается по дуге. Первая метка служит

Нормальное поле зрения. зрительный анализатор

Пунктиром изображено поле зрения на белый цвет, цветными линиями — на соответствующие цвета.

для фиксации на ней обследуемого глаза, вторая, подвижная, — для определения границ его поля зрения.

При неврологической патологии могут быть различные формы сужения полей зрения, в частности по концентрическому типу и по типу гемианопсии (выпадение половины поля зрения), или квадрантной гемианопсии (выпадение верхней или нижней части половины поля зрения). Кроме того, в процессе периметрии или кампиметрии1 могут выявляться скотомы — невидимые больным участки поля зрения. Надо иметь в виду обязательное наличие в поле зрения здорового глаза небольшой физиологической скотомы (слепого пятна) в 10-15° латеральнее от центра поля, представляющей собой проекцию участка глазного дна, занятого диском зрительного нерва и потому лишенного фоторецепторов.

Ориентировочное представление о состоянии полей зрения можно получить и предложив пациенту фиксировать исследуемый глаз на расположенной перед ним определенной точке, после чего вводить в поле зрения или выводить из него какой-либо предмет, выявляя при этом момент, когда этот предмет становится видимым или исчезающим. Границы поля зрения в таких случаях, конечно же, определяются приблизительно.

Выпадение одноименных (правых или левых) половин полей зрения (гомо-нимная гемианопсия) можно выявить

попросив больного, смотрящего перед собой, разделить пополам развернутое перед ним в горизонтальной плоскости полотенце (проба с полотенцем). Больной в случае наличия у него гемианопсии делит пополам лишь видимую им часть полотенца и в связи с этим оно разделяется на неравные отрезки (при полной гомонимной геминанопсии их соотношение равно 1:3). Проба с полотенцем может быть проверена, в частности, и у больного, находящегося в горизонтальном положении.

Диск зрительного нерва. Состояние глазного дна, в частности диска зрительного нерва, выявляется при его осмотре с помощью офтальмоскопа. Офтальмоскопы могут быть разной конструкции. Простейшим является зеркальный офтальмоскоп, состоящий из зеркала-отражателя, отражающего луч света на сетчатку. В центре этого зеркала имеется небольшое отверстие, через которое врач рассматривает сетчатую оболочку глаза. Для увеличения ее изображения пользуются лупой в 13 или 20 дптр. Лупа представляет собой двояковыпуклую линзу, поэтому врач видит через нее перевернутое (обратное) изображение осматриваемого участка сетчатки.

Более совершенными являются прямые безрефлексные электрические офтальмоскопы. Большие безрефлексные офтальмоскопы дают возможность не только осмотреть, но и сфотографировать глазное дно.

В норме диск зрительного нерва круглый, розовый, имеет четкие границы. От центра диска зрительного нерва в радиальном направлении расходятся артерии (ветви центральной артерии сетчатки), к центру диска сходятся вены сетчатки. Диаметры артерий и вен в норме соотносятся между собой как 2:3.

Волокна, идущие от желтого пятна и обеспечивающие центральное зрение, вступают в зрительный нерв с височной стороны и, лишь пройдя некоторое расстояние, смещаются в центральную часть нерва. Атрофия макулярных, т.е. идущих от желтого пятна, волокон вызывает характерное побледнение висон-

1 Метод выявления скотом; заключается в регистрации восприятия фиксированным глазом объектов, перемещающихся по черной поверхности, расположенной во фронтальной плоскости на расстоянии 1 м от исследуемого глаза.

ной половины диска зрительного нерва, которое может сочетаться с ухудшением центрального зрения, тогда как периферическое зрение при этом остается сохранным (возможный вариант нарушения зрения, в частности, при обострении рассеянного склероза). При повреждении периферических волокон зрительного нерва в экстраорбитальной зоне характерно концентрическое сужение зрительного ноля.

При поражении аксонов ганглиозных клеток на любом участке их следования до хиазмы (зрительный нерв) со временем наступает дегенерация диска зрительного нерва, называющаяся в таких случаях первичной атрофией диска зрительного нерва. Диск зрительного нерва сохраняет свои размеры и форму, но цвет его бледнеет и может стать серебристо-белым, сосуды его при этом запустевают.

При поражении проксимальных отделов зрительных нервов и особенно хиазмы признаки первичной атрофии дисков развиваются позднее, при этом атрофический процесс постепенно распространяется в проксимальном направлении — нисходящая первичная атрофия. Поражение хиазмы и зрительного тракта может вести к сужению полей зрения, при этом поражение хиазмы в большинстве случаев сопровождается частичной или полной гетеронимной гемианопсией. При полном поражении хиазмы или двустороннем тотальном поражении зрительных трактов со временем должны развиться слепота и первичная атрофия дисков зрительных нервов.

Если же у больного повышается внутричерепное давление, то нарушается венозный и лимфатический отток из диска зрительного нерва, что ведет к развитию в нем признаков застоя (застойного диска зрительного нерва). Диск при этом отекает, увеличивается в размере, границы его становятся размытыми, отечная ткань диска может выстоять в стекловидное тело. Артерии диска зрительного нерва сужаются, вены же оказываются расширенными и переполненными кровью, извитыми. При резко выраженных явлениях застоя возможны кровоизлияния в ткань диска зрительного нерва. Развитию застойных дисков зрительных нервов при внутричерепной гипертензии предшествует выявляемое при кампиметрии увеличение слепого пятна (Федоров С. Н., 1959).

Застойные диски зрительных нервов, если не устраняется причина внутричерепной гипертензии, со временем могут переходить в состояние вторичной атрофии, при этом размеры их постепенно уменьшаются, приближаясь к нормальным, границы становятся более четкими, цвет — бледным. В таких случаях говорят о развитии атрофии дисков зрительных нервов после застоя или о вторичной атрофии дисков зрительных нервов. Развитие вторичной атрофии дисков зрительных нервов у больного с выраженной внутричерепной ги-пертензией иногда сопровождается уменьшением гипертензионной головной боли, что можно объяснить параллельным развитием дегенеративных изменений в рецепторном аппарате мозговых оболочек и других тканей, находящихся в полости черепа.

Офтальмоскопическая картина застоя на глазном дне и неврита зрительного нерва имеет много общих черт, но при застое острота зрения длительно (в течение нескольких месяцев) может оставаться нормальной или близкой к норме и снижается лишь при развитии вторичной атрофии зрительных нервов, а при неврите зрительного нерва острота зрения падает остро или подостро и весьма значительно, вплоть до слепоты.

3. Изменения функций зрительной системы при поражении различных ее отделов

Поражение зрительного нерва ведет к нарушению функций глаза на стороне патологического очага, при этом отмечается снижение остроты зрения, сужение поля зрения, чаще по концентрическому типу, иногда выявляются патологические скотомы, со временем возникают признаки первичной нисходящей атрофии диска зрительного нерва, нарастание которых сопровождается прогрессирующим снижением остроты зрения, при этом возможно развитие слепоты. Надо иметь в виду, что чем проксимальнее расположена зона поражения зрительного нерва, тем позднее наступает атрофия его диска.

В случае поражения зрительного нерва, ведущего к слепоте глаза, оказывается несостоятельной афферентная часть дуги зрачкового рефлекса на свет, в связи с этим прямая реакция зрачка на свет оказывается нарушенной, тогда как содружественная реакция зрачка на свет сохранна. Ввиду отсутствия прямой реакции зрачка на свет (его сужения под влиянием нарастающей освещенности) возможна анизокория, так как не реагирующий на свет зрачок слепого глаза не сужается при нарастании освещенности.

Острое одностороннее снижение зрения у молодых пациентов, если это не обусловлено поражением сетчатой оболочки глаза, скорее всего, является следствием демиелинизации зрительного нерва (ретробульбарный неврит). У больных пожилого возраста снижение зрения может быть обусловлено нарушениями кровообращения в сетчатке или зрительном нерве. При височном артериите возможна ишемическая ретинопатия, при этом обычно определяется высокая СОЭ; диагностике могут способствовать результаты биопсии стенки наружной височной артерии.

При подострых расстройствах зрения, с одной стороны, надо иметь в виду и возможность наличия онкологической патологии, в частности опухоли зрительного нерва или близко к нему расположенных тканей. В таком случае целесообразно исследовать состояние глазницы, канала зрительного нерва, области хиазмы с помощью краниографии, КТ и МРТ.

Причиной острого или подострого двустороннего снижения зрения может быть токсическая невропатия зрительных нервов, в частности отравление метанолом.

Поражение перекреста зрительных нервов (хиазмы) ведет к двустороннему нарушению полей зрения, может обусловить также снижение остроты зрения. Со временем в связи с нисходящей атрофией зрительных нервов в таких случаях развивается первичная нисходящая атрофия дисков зрительных нервов, при этом течение и характер расстройств зрительных функций зависят от первичной локализации и темпа поражения хиазмы. Если поражена центральная часть хиазмы, что нередко бывает при сдавливании ее опухолью, обычно аденомой гипофиза, то сначала повреждаются перекрещивающиеся в хиазме волокна, идущие от внутренних половин сетчаток обоих глаз. Слепнут внутренние половины сетчаток, что ведет к выпадению височных половин полей зрения — развивается битемпоральная гемианопсия, при которой больной, глядя вперед, видит ту часть пространства, которая перед ним, и не видит, что делается по сторонам. Патологическое воздействие на наружные части хиазмы ведет к выпадению внутренних половин полей зрения — к биназадьной гемиа-нопсии.

Изменения полей зрения при поражении различных отделов зрительного анализатора (по Гомансу). зрительный анализатор

а — при поражении зрительного нерва слепота на той же стороне; б — поражение центральной части хиазмы — двусторонняя гемианопсия с височной стороны (битемпоральная гемианопсия); в — поражение наружных отделов хиазмы с одной стороны — назальная гемианопсия на стороне патологического очага; г — поражение зрительного тракта — изменение обоих полей зрения по типу гомонимной гемианопсии на стороне, противоположной очагу поражения; д, е — частичное поражение зрительной лучистости — верхне- или нижнеквадрантная гемианопсия на противоположной стороне; ж — поражение коркового конца зрительного анализатора (шпорной борозды затылочной доли) — на противоположной стороне гомонимная гемианопсия с сохранением центрального зрения.

Дефекты полей зрения, обусловленные сдавлением хиазмы, могут быть следствием роста краниофарингиомы, аденомы гипофиза или менингиомы бугорка турецкого седла, а также сдавления хиазмы артериальной аневризмой. С целью уточнения диагноза при характерных для поражения хиазмы изменениях полей зрения показаны краниография, КТ или МРТ-сканирование, а при подозрении на развитие аневризмы — ангиографическое исследование.

Тотальное поражение хиазмы ведет к двусторонней слепоте, при этом выпадают прямая и содружественная реакции зрачков на свет. На глазном дне с обеих сторон в связи с нисходящим атрофическим процессом со временем развиваются признаки первичной атрофии дисков зрительных нервов.

В случае поражения зрительного тракта на противоположной стороне обычно возникает неконгруэнтная (неидентичная) гомонимная гемианопсия на стороне, противоположной патологическому очагу. Со временем на глазном дне появляются признаки частичной первичной (нисходящей) атрофии дисков зрительных нервов, преимущественно на стороне очага поражения. Возможность атрофии дисков зрительных нервов сопряжена с тем, что зрительные тракты составляют аксоны, участвующие в формировании дисков зрительных нервов и являющиеся отростками ганглионарных клеток, расположенных в сетчатой оболочке глаз. Причиной поражения зрительного тракта может быть базальный патологический процесс (базальный менингит, аневризма, кранио-фарингиома и др.).

Поражение подкорковых зрительных центров, прежде всего латерального коленчатого тела, также вызывает гомонимное неконгруэнтное гемианопси-ческое, или секторальное выпадение полей зрения на стороне, противоположной патологическому очагу, при этом обычно изменяются реакции зрачков на свет. Такие расстройства возможны, в частности, при нарушении кровообращения в бассейне передней ворсинчатой артерии (a. chorioidea anterior, ветвь внутренней сонной артерии) или в бассейне задней ворсинчатой артерии (a. chorioidea posterior, ветвь задней мозговой артерии), обеспечивающих кровоснабжение латерального коленчатого тела.

Нарушение функции зрительного анализатора за латеральным коленчатым телом — зачечевичной части внутренней капсулы, зрительной лучистости (пучка Грациоле) или проекционной зрительной зоны (кора медиальной поверхности затылочной доли в области шпорной борозды, поле 17, по Бродма-ну) также ведет к полной или неполной гомонимной гемианопсии на стороне, противоположной патологическому очагу, при этом гемианопсия, как правило, конгруэнтная. В отличие от гомонимной гемианопсии при поражении зрительного тракта в случае поражения внутренней капсулы, зрительной лучистости или коркового конца зрительного анализатора гомонимная гемианопсия не ведет к атрофическим изменениям на глазном дне и изменению зрачковых реакций, так как в таких случаях нарушение зрения обусловлено наличием очага поражения, расположенного позади подкорковых зрительных центров, и зоны замыкания рефлекторных дуг зрачковых реакций на свет.

Волокна зрительной лучистости расположены в строгом порядке. Нижняя часть ее, проходящая через височную долю мозга, состоит из волокон, несущих импульсы от нижних отделов одноименных половин сетчаток. Они заканчиваются в коре нижней губы шпорной борозды. При их поражении выпадают верхние части противоположных патологическому очагу половин полей зрения или возникает одна из разновидностей квадрантной гемианопсии, в данном случае — верхняя квадрантная гемианопсия на стороне, противоположной па-

тологическому очагу. При поражении верхних отделов зрительной лучистости (пучков, проходящих частично через теменную долю и идущих к верхней губе шпорной борозды на стороне, противоположной патологическому процессу) возникает нижняя квадрантная гемианопсия.

При поражении коркового конца зрительного анализатора больной обычно не осознает дефекта полей зрения (возникает неосознаваемая гомонимная гемианопсия), тогда как нарушение функций любого другого отдела зрительного анализатора ведет к дефекту полей зрения, которые осознаются больным (осознаваемая гемианопсия). Кроме того, при корковой неосознаваемой геми-анопсии сохраняется зрение в зоне проекции на нее макулярного пучка.

При раздражении, обусловленном патологическим процессом коркового конца зрительного анализатора, в противоположных половинах полей зрения могут возникать галлюцинации в виде мелькания точек, кругов, искр, известные под названием «простые фотомы» или «фотопсии». Фотопсии нередко бывают предвестником приступа офтальмической формы мигрени, могут составлять зрительную ауру эпилептического припадка.

^ СНИЖЕНИЕ ОСТРОТЫ ЗРЕНИЯ, СЛЕПОТА, АМБЛИОПИЯ

Быстро развивающееся снижение осгроты зрения у молодых людей чаще всего является следствием ретробульбарной невропатии зрительного нерва, или ретробульбарного неврита, возникающего чаще с одной стороны, значительно реже одновременно или последовательно с обеих сторон.

Пациент сначала отмечает появление тумана, пелены перед глазом, иногда боли в глубине глазницы. Снижение остроты зрения при этом в течение нескольких часов или нескольких суток может достигать О, I-0,2; полная слепота наступает редко. Зрачок на стороне патологического процесса может быть расширен, прямая реакция его на свет снижена. Причиной такой формы патологии чаще является демиелинизащш волокон зрительного нерва. Ввиду ретробульбарной локализации процесса отклонения от нормы на глазном дне появляются не сразу, иногда вовсе отсутствуют. Однако при вовлечении в процесс начального его отрезка — диска зрительного нерва возможно и выявление при офтальмоскопии признаков папиллита: гиперемии и выстояние диска зрительного нерва в стекловидное тело, возможна некоторая стертость его границ, иногда перииапиллярные кровоизлияния; вместе с тем существенной гиперемии вен сетчатки при этом, как правило, не возникает. Последнее обстоятельство помогает при офтальмоскопии отличить папиллит от застойного диска зрительного нерва. Основной же критерий для их дифференциации прост: при ретробульбарном неврите, в частности при обусловленном им папиллите.

снижение остроты зрения возникает остро или подостро и бывает весьма выраженным, тогда как при застойном диске острота зрения довольно долго (недели, месяцы) не меняется или ее изменения остаются незначительными.

При ретробульбарном неврите возможна некоторая болезненность при движениях глазных яблок и давлении на них. Характерна преимущественная утрата центрального зрения, при этом периферическое зрение может в той или иной степени оставаться сохранным. Одной из основных причин ретро-бульбарного неврита является аутоиммунное воспаление, сопровождающееся демиелинизацией волокон зрительного нерва.

Восстановление остроты зрения обычно происходит постепенно в течение нескольких недель после ее снижения, и в итоге зрение восстанавливается, в большинстве случаев достигая исходного уровня. Иногда в поле зрения пораженного глаза сохраняется небольшая центральная или парацентральная скотома. Позднее, вследствие нисходящей атрофии части волокон центрального пучка зрительного нерва, может выявляться некоторое побледнение его диска, особенно значительное с височной стороны. Проявления ретробульбарного неврита могут рецидивировать.

Улиц, перенесших ретробульбарный неврит, в дальнейшем, втечение 10—15 лет, в 20—40% случаев развиваются признаки демиелинизации в других отделах ЦНС, что позволяет диагностировать общее демиелинизирующее заболевание, чаще — рассеянный склероз.

Другими причинами, вызывающими остро или подостро проявляющееся одностороннее снижение остроты зрения, Moiyr быть острый рассеянный энцефаломиелит, задний хореоидит, вирусные инфекции, саркоидоз, сосудистые расстройства.

Лечение. При ретробульбарном неврите показано лечение кортикостсрои-дами, которые могут вводиться ретробульбарно. Эффективна и пульс-терапия метилпреднизолоном (1000 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно ка-пельно 1 раз в день течение 3 дней с последующим быстрым снижением дозы и переключением на прием преднизолона внутрь по 1 мг/кгсут с последующим постепенным снижением суточной дозы на 5 мг в сут). Такое лечение ускоряет восстановление зрения, однако возможность развития в последующем развернутой клинической картины рассеянного склероза при этом сохраняется.

Двусторонний неврит зрительных нервов может на несколько дней или недель предшествовать развитию клинической картины поперечного миелита. Сочетание ретробульбарного неврита с обеих сторон и острого поперечного миелита известно как острый оптикомиелит, или болезнь Девика.

Преходящая моноокулярная слепота — приступы быстро развивающегося равномерного снижения (затемнения, угасания) зрения на один глаз.

Остро возникающая слепота на один глаз, сохраняющаяся в течение 10—15 секунд, реже — до нескольких минут, иногда имеющая рецидивирующий характер и не сопровождающаяся болевыми ощущениями, известна как amaurosis Jugax (от греч. amaurosis — потемнение, fugax — мимолетный) и обычно является следствием преходящей ишемии сетчатки, чаще возникающей на фоне стеноза внутренней сонной артерии. В таких случаях кратковременная моноокулярная слепота или выраженное снижение зрения на один глаз является признаком расстройства кровотока во внутренней сонной артерии или ее ветви — глазной артерии. Amaurosis Jugax обычно является признаком стеноза в одном из названных сосудов и может быть предвестником развития ишемического инсульта. Повторное острое нарушение кровообращения в глазной артерии может завершиться

стойкой слепотой на один глаз. Если нарушение кровотока происходит во внутренней сонной артерии, то обычно amaurosis fugax сочетается с кратковременным центральным гемипарезом на противоположной стороне, и тогда говорят о преходящем офтальмогемиплегическом синдроме, который в случае развития ишемического инсульта может приобрести стойкий характер. При преходящей моноокулярной слепоте или снижении зрения на один глаз, обусловленном стенозом внутренней сонной артерии, возможен шум при аускультации этого сосуда. Подтверждение наличия гемодинамических расстройств в бассейне внутренней сонной артерии могут обеспечить УЗДГ и дуплексное сканирование, а также каротидная ангиография. Тактика лечения обычно определяется с учетом данных, полученных при применении этих диагностических методов.

Моноокулярная слепота иногда оказывается следствием микроэмболии артерий сетчатки (артерио- или кардиоартериальной микроэмболии), а также стеноза центральной артерии сетчатки и передней ишемической невропатии зрительного нерва и ретинопатии, обусловленной гигантоклеточным артериитом или атеросклеротическим поражением глазной артерии и ее ветвей. При передней ишемической невропатии зрительного нерва характерна острая безболезненная потеря зрения на один глаз; в тяжелых случаях возникающая при этом слепота может оказаться стойкой; на глазном дне возможны отек и побледненис диска зрительного нерва, перипапиллярные очажки кровоизлияния.

Преходящая моноокулярная слепота может быть и аурой ретинальной формы мигрени, для которой характерны дисгемические проявления в системе артерий сетчатки. В таких случаях снижение остроты зрения на один глаз вскоре сопровождается характерной головной болью, обычно на той же стороне по типу гемикрании, особенно интенсивной в лобно-глазничной области. Иногда на снижение зрения на один глаз во время приступа мигрени жалуются и больные с чаще встречающейся аурой при офтальминеской форме мигрени. В таких случаях уточнение анамнеза позволяет установить, что на самом деле аура проявлялась в форме гомонимной гемианопсии, обычно объясняемой спазмом сосудов в бассейне задней мозговой артерии. Кстати, при офтальмичес-кой мигрени во время ауры в гомонимных половинах поля зрения обоих глаз обычно возникают мерцающие фотопсии и скотомы, в таких случаях головная боль по типу гемикрании обычно проявляется на противоположной стороне. Это характерно при приступах офтальмической мигрени, в процессе которой расстройства гемодинамики проявляются в базилярной артерии или в обеих задних мозговых артериях возможны проявления зрительной ауры (фотопсии, скотомы, гомонимная гемианопсия), распространяющиеся по всему полю зрения, они могут возникать чередуясь или одновременно с обеих сторон.

Токсико-метаболическая невропатия зрительных нервов обычно характеризуется одновременным, но не всегда симметричным по степени выраженности снижением зрения с обеих сторон. В течение нескольких дней или недель после отравления могут формироваться центральные или центроцекальные (центральные, сливающиеся со слепым пятном) скотомы.

Причиной токсико-метаболической невропатии в таких случаях может быть интоксикация левомицетином, стрептомицином, сульфаниламидами, изониазидом (тубазидом), наперстянкой, дигоксином, мышьяком, свинцом, таллием, тетурамом (антабусом). В случаях отражения метиловым спиртом (метанолом) расстройства зрения проявляются на фоне общего состояния опьянения в виде остро возникающих больших симмегричных центральных скотом или полной слепоты, а также другими признаками неврологической и соматической патологии, ацидозом.

Метаболическая невропатия зрительных нервов может быть следствием дефицита фолиевой кислоты, витаминов В, и В|2, обычно связанного с неадекватным питанием, мальабсорбцией, голоданием, алкоголизмом.

Дегенеративные изменения сетчатой оболочки глаз и зрительных нервов — возможное следствие целого ряда наследственных заболеваний, в частности болезни Лебера (оптической невропатии Лебера), наследуемой по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой типу и потому встречающейся только у мужчин. При болезни Лебера амавроз может быть врожденным или же снижение зрения дебютирует позже, в возрасте до 30 лет. В таких случаях параллельно сужаются поля зрения, нарастает снижение остроты зрения вплоть до слепоты. Офтальмоскопическая картина при этом может варьировать в широких пределах. Возможны, в частности, признаки первичной атрофии дисков зрительных нервов, сужение артериол сетчатой оболочки глаз, пигментация глазного дна, появление на глазном дне зернистости в области желтого пятна, диффузных белых очагов, признаков хориоретинальной дистрофии. На электроретинограммах отмечаются выраженные изменения, характерные для тапеторетинальной дегенерации.

Выраженное расстройство зрения вплоть до слепоты в связи с поражением сетчатки и зрительного нерва является одним из наиболее важных признаков группы лизосомальных заболеваний, относящихся к ганглиозидозам и наследуемых по аутосомно-рецессивному типу, которые до недавнего времени были известны как амавротические идиотии (болезнь Тея—Сакса и др.). Нередко утончение сетчатки в макулярной зоне ведет к формированию в ее центре красного пятнышка — симптома вишневой косточки.

Наконец, к снижению зрения, иногда к слепоте, ведут сенильная макулярная дегенерация и различные формы пигментного ретинита, дегенерация и отслойка сетчатки, катаракта, а также заболевания и травматические поражения преломляющих сред глаза.

От снижения зрения и слепоты (амавроза) с раннего детства существенно отличается амблиопия — понижение зрения, обусловленное функциональными особенностями структур, относящихся к зрительному анализатору. Варианты амбли-опии: а) анизометропическая амблиопия — характеризуется плохо корректируемым понижением остроты зрения глаза с более выраженной аметропией (аномалией рефракции); б) рефракционная амблиопия, обусловленная аномалией рефракции (преимущественно при гиперметропии высокой степени и астигматизме), не поддающейся оптической коррекции; в) амблиопия вследствие анопсии — результат функционального бездействия глаза, например при выраженном его косоглазии и постоянном торможении в связи с этим функции центрального зрения.

Особый интерес представляет истерическая слепота, возникающая обычно у людей с истерическим неврозом во время выраженных эмоциогенных стрессов. Выявить истерический характер слепоты помогают анамнез, отсутствие признаков органического поражения структур, участвующих в обеспечении функции зрения, наблюдение за реакциями больного на различные зрительные раздражители и, наконец, проверка вызванных зрительных потенциалов.

Добавить документ в свой блог или на сайт
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Курс 5 Специальность 051301 «общая медицина» Авторы: Ахмедьянова З. У iconРабочая программа по элективной дисциплине «Андрология» Для специальности 051301 общая медицина

Курс 5 Специальность 051301 «общая медицина» Авторы: Ахмедьянова З. У iconРабочая программа по элективной дисциплине «Офтальмология» Для специальности 051301 «Общая медицина»

Курс 5 Специальность 051301 «общая медицина» Авторы: Ахмедьянова З. У iconЛекционный комплекс по дисциплине неврология pnn 4306 Для специальности 051301 «Общая медицина»
Тема: История развития клинической неврологии. Актуальные проблемы современной неврологии с позиции доказательной медицины

Курс 5 Специальность 051301 «общая медицина» Авторы: Ахмедьянова З. У iconОбразовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов специальность 040110 «Общая врачебная практика (семейная медицина)» Министерство здравоохранения и социального развития

Курс 5 Специальность 051301 «общая медицина» Авторы: Ахмедьянова З. У iconКурс І семестр п караганда 2011 Силлабус составлен на основании рабочей программы по дисциплине Анатомия-1 для специальности 5В130100 «Общая медицина» г

Курс 5 Специальность 051301 «общая медицина» Авторы: Ахмедьянова З. У iconМетодические указания к практическим занятиям для врачей-интернов специальности «общая практика-семейная медицина»
Педиатрия: Методические указания к практическим занятиям для врачей-интернов специальности «Общая практика-семейная медицина» / Нагорная...

Курс 5 Специальность 051301 «общая медицина» Авторы: Ахмедьянова З. У iconПрограмма собеседования по дисциплине «анатомия и морфология человека» для поступающих нА 2-ой и последующий курс ( 4 курс очная форма по специальности «биология» с доп. Спец. «Химия»; озо специальность «Биология»)

Курс 5 Специальность 051301 «общая медицина» Авторы: Ахмедьянова З. У iconПрограмма собеседования по дисциплине «анатомия и морфология человека» для поступающих нА 2-ой и последующий курс ( 4 курс очная форма по специальности «биология» с доп. Спец. «Химия»; озо специальность «Биология»)

Курс 5 Специальность 051301 «общая медицина» Авторы: Ахмедьянова З. У iconВопросы к экзамену по специальности 040110 общая врачебная практика (семейная медицина)

Курс 5 Специальность 051301 «общая медицина» Авторы: Ахмедьянова З. У iconЛекционный комплекс Курс: 3 Специальность: стоматология Астана

Разместите кнопку на своём сайте:
Учеба


При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации. ©ucheba 2000-2013
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина