Сравнительная анатомо-клиническая оценка технологии блокированного интрамедуллярного остеосинтеза icon

Сравнительная анатомо-клиническая оценка технологии блокированного интрамедуллярного остеосинтеза





Скачать 337.63 Kb.
НазваниеСравнительная анатомо-клиническая оценка технологии блокированного интрамедуллярного остеосинтеза
Дата конвертации16.04.2013
Размер337.63 Kb.
ТипАвтореферат диссертации
На правах рукописи


МАРЧЕНКО

Артем Сергеевич


СРАВНИТЕЛЬНАЯ АНАТОМО-КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ТЕХНОЛОГИИ БЛОКИРОВАННОГО ИНТРАМЕДУЛЛЯРНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА

В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ

С ДИАФИЗАРНЫМИ ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ


14.03.01 – анатомия человека

14.00.15 – травматология и ортопедия


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Санкт-Петербург – 2011


Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.


^ Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Москалев Валерий Петрович

доктор медицинских наук, профессор Фомин Николай Федорович


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ^ Кочиш Александр Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Линник Станислав Антонович


Ведущее учреждение – ГБОУ ВПО Санкт-Петербургская государствен­ная педиатрическая медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации


Защита диссертации состоится «23» января 2012г. в ___ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.02 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ по адресу: 194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.


С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ по адресу: 194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6.


Автореферат разослан «___» декабря 2011 г.


Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Чирский Вадим Семенович


^ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность исследования. Диафизарные переломы костей голени состав­ляют 15 – 41,2% среди всех переломов и 32 – 61% среди переломов длин-ных трубчатых костей (Пахомова Н.П. с соавт.,1993; Ярошенко Д.Я. с соавт., 1994; Сергеев С.В. с соавт., 1999; Казарезов М.В. с соавт., 2004; Дирин В.А. с соавт., 2007). Большинство больных этой группы – люди трудоспособного воз­раста. Инвалидизация больных с диафизарными переломами костей голени состав­ляет 7 – 23,5 % (Прокопьев А.Н., 2003). Эти факты указывают на то, что проблема лечения таких больных является социально значимой.

При лечении больных с переломами костей голени используются различ­ные виды оперативного и консервативного лечения. В настоящее время все боль­шее число авторов рекомендуют оперативное лечение (Finkemeir C.G. et al., 2000). Большинство хирургов (80,4% – 96,3%) отдают предпочтение блокиро­ванному интрамедуллярному остеосинтезу (БИОС) при лечении боль­ных данной группы (Bhandari М. et al., 2002).

Применение блокированного интрамедуллярного остеосинтеза позволяет соблюсти основные принципы остеосин­теза, рекомендованные AO/ASIF, которые в редакции T.P. Ruedi с соавторами (2007) предполагают:

  1. Функциональную репозицию.

  2. Стабильную фиксацию.

  3. Сохранение кровоснабжения мягких тканей.

  4. Ранние активные движения.

Несмотря на большое количество публикаций, посвященных технологии БИОС, остается дискутабельным и не имеет окончательно решения вопрос о необходимости предварительного рассверливания костномозговой полости, его роли и влиянии на кровоснабжение большеберцовой кости.

Вопросу кровоснабжения длинных трубчатых костей, в частности боль-ше­берцовой кости, отечественные и зарубежные анатомы уделяли пристальное внимание. Однако большинство крупных исследований датируются первой полови­ной XX века (Привес М.Г., 1938). В них приводятся весьма скудные дан­ные об особенностях органного кровоснабжения и архитектоники сосудистого русла костномозговой полости. Вопрос о влиянии технологии блокированного интрамедуллярного остеосинтеза на кровоснаб­жение большеберцовой кости недостаточно изучен. Данные публика­ций, посвященные этому вопросу, носят противоречивый характер и не позво­ляют составить ясного представления о степени «травматичности» современных технологий интрамедуллярного остеосинтеза для сосудистого русла костей.

Все изложенное послужило основанием для выполнения данного науч­ного исследования, целью которого явилось улучшение результатов лечения больных с диафизарными переломами костей голени за счет выбора оптималь­ной технологии блокированного интрамедуллярного остеосинтеза с учетом особен­ностей строения костномозговой полости и органного кровоснабжения большеберцовой кости.

^ Задачи исследования:

1. Изучить анатомию первичных и вторичных источников кровоснабже­ния боль­шеберцовой кости, а также индивидуальные особенности строения ее костномозговой полости применительно к технологии блокирован­ного интрамедул­лярного остеосинтеза.

2. Сравнить в эксперименте на анатомических объектах степень инвазивно­сти различ­ных видов блокированного интрамедуллярного остеосин­теза.

3. Проанализировать технологию блокированного интрамедуллярного остео­синтеза, как с рассверливанием костномозговой полости большебер­цовой кости, так и без него, при лечении больных с диафизарными пе­реломами костей голени, выявить особенности и проблемы уста­новки имплантов на разных эта­пах оперативного лечения.

4. Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лече­ния па­циентов с диафизарными переломами костей голени, у которых ос­теосинтез выполнялся с использованием различных методов уста­новки интрамедулляр­ного импланта – с рассверливанием костномозго­вой полости и без него.


^ Научная новизна работы. Впервые исследованы индивидуальные особенно­сти строения костномозговой полости и источников кровоснабжения большеберцовой кости применительно к использованию различных видов блокированного интра­медуллярного остеосинтеза.

Проведена оценка влияния блокированного интрамедуллярного остео-син­теза на состояние сосудистого снабжения большеберцовой кости на анатомиче­ских объектах с применением предварительной инъеции сосудов ниж­ней конечности рентгенконтрастными веществами, а также с использова­нием методик распилов замороженных костей.

На основе оценки результатов топографо-анатомического и эксперимен­тально-анатомического исследований, изучения ближайших и отдаленных результа­тов лечения больных с диафизарными переломами костей голени мето­дом блокированного интрамедуллярного остеосинтеза с рассверливанием костно­мозговой полости и без него выявлены преимущества одного вида остеосин­теза над другим. Показана роль индивидуальных различий в строении костномозговой полости в обосновании выбора технологии блокированного интра­медуллярного остеосинтеза.


^ Практическая значимость работы. Установлено, что применение блокиро­ванного интрамедуллярного остеосинтеза с рассверливанием костномозго­вой полости при лечении больных с диафизарными переломами (типы А, В по классификации АО) позволяет добиться более высокой степени стабильно­сти поврежденного сегмента, чем при остеосинтезе без рассверлива­ния, что снижает количество осложне­ний, связанных с консолидацией пере­лома, улучшает функциональные результаты, сокращает сроки нетрудоспособно­сти и, в конечном счете, ведет к улучшению качества жизни больных. В плане увеличения стабильно­сти фиксации поврежденного сегмента блокированный интрамедул­лярный остеосинтез с рассверливанием костно­мозго­вой полости большеберцо­вой кости также имеет преимущества в связи с большим разнообразием ее индиви­дуального строения. Доказано, что поврежде­ние эндостального кровоснаб­жения большеберцовой кости наблюда­ется незави­симо от варианта блокированного интрамедуллярного остеосинтеза – как с рассвер­ливанием костно­мозговой полости, так и без него, а технология рассверлива­ния костномозго­вой полости не должна рассматриваться как неблаго­приятный фак­тор установки импланта.


^ Личный вклад автора в проведенные исследования состоит в том, что он самостоятельно обосновал актуальность темы диссертации, сформулировал цель и задачи исследования, собрал и проанализировал данные отечественной и зарубежной литературы, данные топографо-анатомиче­ской, экспериментально-анатомической и клинической частей работы, сформулировал выводы и положе­ния, выносимые на защиту, разработал практические рекомендации. Доля участия в сборе материала – 100%, выполнении операций и ведении больных основной группы – 80%. Личный вклад автора в исследование составляет более 80%.


^ Основные положения, выносимые на защиту:

1. Любой вариант интрамедуллярного введения блокированного стержня со­про­вождается повреждением эндостального кровоснабжения большебер­цовой кости.

2. Блокированный интрамедуллярный остеосинтез с рассверливанием костно­моз­говой полости большеберцовой кости в связи с чрезвычайно вы­ражен­ной индивидуальной изменчивостью ее строения по форме и ши­рине, направ­лении и степени девиации ее центральной оси обеспечи­вает более оптималь­ный контакт импланта с внутренними струк­турами кости по сравне­нию с тем же методом остеосинтеза без рас­сверливания.

3. При лечении больных с диафи­зарными переломами костей голени (типы А, В по классифика­ции АО) применение блокированного интраме­дуллярного остеосинтеза с рассверли­ванием костномозговой по­лости приводит к лучшим ближайшим анатомо-функциональным ре­зуль­татам лечения по сравнению с приме­нением для тех же целей интра­медуллярного остеосинтеза без рассверлива­ния костномозговой по­лости.


^ Апробация и реализация диссертационной работы. Основные положе­ния диссертации доложены на конференции «БИОС-2008» (г. Пущино, 27–28 февраля 2008г.), на научно-практической конференции молодых ученых Се­веро-Западного федерального округа «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (СПб, 22 апреля 2011г.), на 1223-м заседании научного общества травматологов-ортопедов г. Санкт-Петербурга (27 апреля 2011г.)

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе две в пе­риодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Полученные данные применяются при обучении студентов, клинических ор­динаторов и лечении пациентов на базах кафедры травматологии и ортопе­дии ГБОУ ВПО «СПБГМУ им. акад. И.П.Павлова».


^ Объем и структура диссертации. Материалы диссертации представлены на 155 страницах. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав, обобщающих результаты собственных исследований, заключения, выво­дов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 163 источ­ника, из них 54 отечественных и 109 зарубежных авторов. Работа содержит 64 рисунка и 16 таблиц.

^ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ


Материалы и методы


Диссертационное исследование включало три части – топографо-ана-томиче­скую, экспериментально-анатомическую и клиническую, объединенные единой целью и общей направленностью в решении поставленных задач.

Топографо-анатомическая и экспериментально-анатомическая части ра­боты выполнены на нижних конечностях нефиксированных трупов, сухих кост­ных препаратах большеберцовых костей и гистотопограммах-пластинатах распи­лов большеберцовых костей голени, выполненных на разных уровнях. Дан­ный раз­дел выполнен на кафедре оперативной хирургии (с топографиче­ской анато­мией) ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» (Санкт-Петербург). На 10 нижних конечностях проводилась серия морфологиче­ских исследований, в ходе которых изучались особенности сосуди­стого кровоснабжения большеберцовой кости. Разными морфологиче­скими методами оценивалась «травматичность» блокированного интрамедулляр­ного остеосин­теза (БИОС) в зависимости от метода металлостеосин­теза (с рассверливанием костномозго­вой полости и без него) и его влияние на органное сосудистое русло кости. На 26 сухих препаратах изуча­лись индивидуальные особенности строения большеберцовой кости и архитекто­ника костномозговой полости примени­тельно к технологии БИОС. На гистотопограммах-пластинатах распи­лов костей изуча­лась макроархитектоника и расположение артериальных вет­вей в пределах костно­мозговой полости больше­берцовой кости.

Клиническая часть работы выполнена на клинических базах кафедры травма­тологии и ортопедии ГБОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова» (Санкт-Петер­бургская городская больница № 4 – 11 больных, Клинический госпи­таль МСЧ ГУВД по Санкт-Петербургу и Ленинградской области – 58 боль­ных) и на базе Санкт-Петербургской городской больницы № 17 (48 боль­ных). В данной части исследования сравнивалась эффективность лечения пациен­тов с диафизарными переломами костей голени (типы А, В по классифика­ции АО) при разных вариантах интрамедуллярного остеосинтеза. Все больные были разделены на две группы: основную – 60 пациентов, кото­рым проводилась операция блокированного интрамедулляр­ного остеосинтеза большеберцовой кости с рассверливанием костномозго­вой полости и контроль­ную – 57 пациентов, которым рассверлива­ние костномозговой полости большебер­цовой кости при выполнении БИОС не проводилось. Группы клиниче­ских наблюдений были идентифицированы по всем основным показате­лям и различия между ними, кроме методов остеосин­теза, не имели сущест­венного значения.


^ Результаты исследования и их обсуждение


В ходе топографо-анатомической части исследования проводилось определе­ние индекса формы большеберцовой кости – отношения длины кости к ее ширине (межмыщелковое расстояние). Значение этого индекса у разных кос­тей изменялось от 4,4 до 5,5. Крайние формы большеберцовых костей соответство­вали крайним значениям индекса. Они были условно названы корот­кими и широкими, а также длинными и узкими. Учитывая редкость край­них форм, были выделены группы, в которые вошли не только крайние значе­ния, но и близкие к ним по индексу. В группу индивидуально коротких и широ­ких костей были отнесены 9 препаратов большеберцовой кости с индексом от 4,4 до 4,7, а в группу индивидуально длинных и узких 5 препаратов – с индек­сами от 5,3 до 5,5.

Также детально изучались основные параметры костномозговой полости больше­берцовой кости:

  1. размеры костномозговых полостей (за длину принимали расстояние от перед­ней межмыщелковой площадки большеберцовой кости до сустав-ной поверхности дистального эпифиза);

  2. наличие трабекул в суженном месте костномозговых полостей;

  3. плотность и расположение губчатого вещества;

  4. изгибы во фронтальной и саггитальной плоскостях и их вариации;

  5. расположение канала a. nutricia

Наиболее важным с точки зрения технологии интрамедуллярного остеосин­теза является знание архитектоники самого узкого места костномозговой по­лости. Диаметр костномозговых полостей в самом узком месте в разных препара­тах костей варьировал в 2,5 раза – от 6 до 14 мм (данные рентгеногра­фии).

Если условно разделить большеберцовую кость сверху вниз на 4 равные части – сегменты, то середина третьего сегмента (четверти) является самой уз­кой. При традиционном делении большеберцовой кости на 3 части (трети), са­мым узким является граница между средней и нижней третями. Узкой частью костномозговой полости мы считали тот участок, если его ширина не изменя­лась более чем на 2 мм. Длина узкой части в исследованных препаратах индивиду­ально варьировала от 73 до 100 мм, что составило 20,9% – 31,2% от общей длины большеберцовой кости (в среднем 84 ± 8 мм или 23,5 ± 3,2%). Уз­кая часть костномозговой полости начиналась на расстоянии 132 – 200 мм (в среднем 168 ± 3,7 мм) от передней межмыщелковой площадки большеберцо­вой кости. Длина узкой части в группе индивидуально коротких и широких больше­бер­цовых костей варьировала от 80 до 98 мм, что составило 22,3% – 25,7% от общей длины кости. В группе индивидуально длинных и узких большебер­цовых костей длина узкой части была относительно меньшей и варьиро­вала от 73 до 77 мм, что составило 20,9% – 22,6% от общей длины кости.

От середины третьей четверти вверх и вниз костномозговая полость расширя­ется. Между вторым и третьим, а также третьим и четвертыми сегмен­тами костномозговая полость расширяется на 2 – 6 мм. В первой четверти костно­мозговая полость расширяется в 4 и более раз по сравнению с самой уз­кой частью.

При оценке формы поперечного строения костномозговой полости выясни­лось, что в суженном месте 14 препаратов костей имели в поперечном сечении круглую форму, остальные – эллипсоидную, ориентированную по длин­ной оси во фронтальной плоскости (из них в 11 препаратах фронтальный размер превышал сагиттальный на 2 – 4 мм). Кроме того, в суженной части костно­мозговых полостей определялись трабекулы компактной кости высотой до 2 – 3 мм, которые могут создавать препятствие свободному введению соразмер­ных костномозговой полости имплантов. Форма костномозговых полос­тей остальных сегментов кости не имеет практического значения в связи с их преобладающими размерами над относительно узкой частью.

Губчатое вещество заполняет костномозговую полость на уровне верхней по­ловины первого сегмента. Оно было плотнее в поперечном направлении ближе к кортикальному слою, а по оси большеберцовой кости – к суставной поверх­ности. Наиболее слабо выраженным губчатое вещество оказывалось в центре кости. У молодых людей губчатого вещества встречалось намного больше и оно было плотнее, чем в костях пожилых людей. На наш взгляд, у моло­дых людей трабекулы губчатого вещества способны удержать конец фикса­тора по центру костномозговой полости. Основная масса трабекул губчатого вещества в таких костях располагается в проксимальном отделе на протяже­нии до 60 мм от суставной щели коленного сустава. У пожилых людей губчатое вещество рыхлое, иногда напоминает паутину и, по нашим наблюдениям, в пер­вом сегменте располагается лишь на протяжении 14 мм от суставной щели коленного сустава. В дистальной части кости губчатое вещество, как правило, занимает весь 4-й сегмент. Эти детали строения костномозговой полости и количе­ственного распределения губчатого вещества в пределах костномозговой полости представляются важными, т.к. жесткую фиксацию создает не только имплант, контактирующий с кортикальным слоем, но и плотное губчатое веще­ство в его окружении. Возможности такой фиксации, судя по представленным данным, весьма различны у больных разных возрастных групп.

Максимальная толщина кортикального слоя (в сагиттальной плоскости) в пре­паратах костей определялась со стороны переднего края большеберцовой кости соответственно наиболее узкому месту костномозговой полости. У моло­дых пациентов толщина кортикального слоя переднего края на данном уровне превышает ширину костномозговой полости почти в два раза. В исследовании максимальная толщина кортикального слоя составила 15 мм, при этом костномозго­вая полость на этом же уровне имела диаметр 7 мм. У пожилых пациен­тов при развитии остеопороза костномозговые полости оказываются расши­ренными, а кортикальный слой истончен. В группе индивидуально корот­ких и широких большеберцовых костей толщина переднего края на этом уровне варьировала от 7 до 11 мм, в группе длинных и узких – от 5 до 14 мм. То есть, толщина кортикального слоя не коррелировала с формой костей.

Сводные данные, характеризующие основные различия морфометриче­ских показателей в группе индивидуально коротких и широких костей по сравне­нию с длинными и узкими, представлены на рис. 1.


Рис. 1. Основные различия в индивидуальном строении и размерах большеберцо­вой кости в зависимости от ее формы


Особое значение в нашем исследовании уделено топографии канала a. nutri­tia – основной питающей артерии диафиза, повреждение которой наиболее веро­ятно при интрамедуллярном остеосинтезе. Так, по нашим данным foramen nutritium (место входа в кость a. nutritia) находится на задней поверхности больше­берцовой кости на уровне 105 – 130 мм (в среднем 117 ± 7 мм) от сустав­ной поверхности внутреннего мыщелка, что соответствует 31,2 – 33,7% от общей длины кости (в среднем 32,6 ± 2%). Далее, канал артерии под острым углом (5 – 300) проходит в кортикальном слое на протяжении от 50 до 81 мм (в среднем 64 ± 10 мм) и открывается в костномозговую полость в начале самого узкого места. Существенных различий в длине канала питательной артерии ме­жду индиви­дуально короткими и широкими большеберцо­выми костями, с одной стороны, длинными и узкими, с другой, не было выявлено.

Обращает на себя внимание, что терминальная часть канала питательной арте­рии фактически представляла собой дополнительный костный туннель, прикры­вавший компактной костью артерию с несколькими мельчай­шими венами после их входа в костномозговую полость (рис. 2).










Рис. 2. Вид терминального отдела канала питательной артерии большеберцовой кости на гистотопографическом поперечном срезе голени на границе второй и третей четверти ее длины (ув. х4):

а – костный туннель с питательной артерией и венами;

б – задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв.


Таким образом, в строении большеберцовой кости наблюдаются существен­ные индивидуаль­ные различия, в том числе и по тем параметрам, кото­рые имеют особое значение при выполнении БИОС. Существенным результа­том корреляцион­ных исследований является установление закономерно­сти о том, что у лиц с короткими и широкими большеберцовыми костями костномозговые полости имеют более широкое строение, а суженная часть кости имеет боль­шую относительную длину, чем у лиц с длинными и уз­кими большеберцовыми костями.

Большеберцовая кость получает питание за счет первичных (диафизар­ные, метафизарные и эпифизарные сосуды) и вторичных (периостальные со­суды) источников. Нами было изучено как экстра-, так и интраоссальное кровоснаб­жение кости.

В формировании артериальной сети фиброзного слоя надкостницы больше­берцовой кости принимают участие практически все артерии голени и, частично, сосуды, участвующие в rete articulare genum и rete malleolare.

Диафизарное кровообращение формируется за счет a. nutricia tibiae. Дан­ная артерия отходит от a. tibialis posterioris, вскоре после ее происхождения из a. poplitea. Место ее входа в кость чаще всего находится на задней поверхности большеберцовой кости на границе верхней и средней ее третей. В препаратах костей точка входа располагалась от суставной поверхности внутреннего мы­щелка большеберцо­вой кости на расстоянии 31,2 – 33,7% от общей длины кости, как и при изучении сухих препаратов. А. nutriсia tibiae проходит в собствен­ном канале. После входа в костномозговую полость a. nutriсia (в начале самой узкой части) практиче­ски сразу распадается на восходящую и нисходя­щую ветви. Калибр a. nutricia tibiae на входе в кость варьировал в наших препара­тах от 0,5 до 1,5 мм.

При микроскопии гистотопографических препаратов установлено, что костно­мозговая полость имеет большую развитую сеть сосудов и на всех уров­нях в костномозговой полости обнаруживались не один, а несколько анастомози­рующих между собой артериальных бассейнов с наибольшей концентра­цией ветвей в центральной части полости и по ее периметру – по внутрен­ней поверхности диафиза. Периферическая сосудистая сеть имела множест­венные связи с сосудами кортикального слоя.

Проксимальная эпиметафизарная зона артериального снабжения больше-бер­цовой кости относится к высоко кровоснабжаемым областям с наибольшей концентрацией сосудистых сетей и достаточно крупных артерий (до 1 – 1,5 мм в диаметре) со стороны мыщелков большеберцовой кости. Здесь анастомози-ровали нижние артерии колена, нисходящая артерия колена и возвратная ветвь передней большеберцовой артерии, которые образовывали анастомотическую сеть, в основном, кпереди от поперечной связки колена и нижней точки прикрепле­ния передней крестообразной связки.

Вторая зона интенсивного метаэпифизарного кровоснабжения располага­лась в области задней крестообразной связки и lig. meniscofemorale. Здесь в рых­лом околосвязочном пространстве определялись одна, реже две крупные артериальные ветви (до 2 мм), отходившие от подколенной артерии на уровне суставной щели коленного сустава. Эти сосуды отражали разные варианты строе­ния средней артерии колена (рис. 3)

Дистальная эпиметафизарная зона кровоснабжения большеберцовой кости образована в основном за счет ветвей задней большеберцовой и мало-берцо­вой артерий и меньше – передней большеберцовой, которые участвуют как в образовании мощной периостальной сети, так и множественных мета-физар­ных артерий. Кроме rete maleolare в наших препаратах отмечались мощ­ные поперечные артерио-артериальные анастомозы по заднему краю большеберцо­вой кости, связывавшие наружную и внутреннюю лодыжковые сети. Определенное значение имели периостальные ветви конечного отдела мало­берцовой артерии, перфорировавшей межкостную мембрану на уровне пере­хода диафизарного отдела кости в метафизарный.













Рис. 3. Архитектоника и гистотопография сосудов проксимального метаэпифиза большеберцовой кости на сагиттальном распиле коленного сустава, выполненного через подколенную артерию и крестообразные связки. Фото с гистотопограммы (ув. 1х1):


а – подколенная артерия;

б – ветви средней артерии колена;

в – крестообразные связки.


Для оценки степени инвазивности разных вариантов остеосин­теза на анато­мических объектах с предварительным контрастированием сосу­дов нижней конечности были смоделированы различные варианты интрамедулляр­ного остеосинтеза.

В ходе анатомо-экспериментальной части исследования установлено, что технология вскрытия костномозговой полости большеберцовой кости сопровожда­ется повреждением отдельных сосудистых ветвей, относящихся к анастомозам в зоне бугристости. Однако основные проблемы возникают на после­дующем этапе любого вари­анта остеосинтеза – как при введении интрамедул­лярного стержня без рассверлива­ния, так и с предварительным рассверливанием костно­мозговой полости. Наибольший «конфликт» склады­вается в месте, где костномозговая полость большеберцовой кости наибо­лее узка. Здесь наблюдались наибольшие повреждения a. nutricia, как по данным рентгеноангио­графии, так и при анализе распилов замороженных препаратов костей.

Судя по материалам ангиологиче­ских исследований, «травматичность» обеих технологий в эксперименте при­мерно одинакова. Стало быть, повреждение эндостального кровоснабжение большеберцовой кости наблюда­ется независимо от варианта блокированного интрамедуллярного остеосин­теза – как с рассверливанием костномозговой полости, так и без него.

Можно с уверенностью утверждать, что анатомически бассейны восходящей и нисходящей ветвей a. nutricia, будучи поврежденными в узкой части костномозговой полости, имеют отчетливые связи с множественными арте­риями смежных метафизарных бассейнов. В доказательство этого положе­ния могут быть приведены также данные о том, что за пределами узкой части костномозговой полости сосуди­стые бассейны представлены не одним стволом восходящей и нисходящей вет­вей a. nutricia, а несколькими, с богатейшими свя­зями между собой и сосудами кортикального компонента диафиза. Тем самым, отломки поврежденной большеберцовой кости имеют воз­можность получать не только периостальное, но и эндо­стальное кровоснабже­ние за счет коллатерального кровоснабжения. Актив­ность послед­него, как известно, определяется состоянием общих и местных сосуди­стых реак­ций у больного.

Обобщая результаты топографо-анатомического исследования, выполнен­ного применительно к обоснованию технологии блокированного интраме­дуллярного остеосинтеза, обращает на себя внимание высокая индиви­дуальная изменчивость в строении большеберцовой кости, что для данной технологии остеосинтеза может иметь практическое значение.

Ключевым моментом рассматриваемой технологии остеосинтеза яв­ляется знание топографии наиболее узкой части костномозговой полости, строе­нию которой было уделено основное внимание в исследовании. За счет кон­такта интрамедуллярного импланта с кортикальным слоем узкой части костно­мозговой полости достигается жесткость фиксации. Кроме того, жест­кость фиксации достигается плотным охватом конструкции на протяжении всего канала губчатым веществом костномозговой полости и блокировкой им­планта винтами. Однако материалы анатомической части исследования свидетельст­вуют, что достичь стабильного блокированного интрамедулляр­ного остеосинтеза при переломах не всегда представляется возможным по-причине множественных вариаций в строении большеберцовой кости – как на протяже­нии костномозговой полости у одного больного, так и у разных пострадав­ших на одном и том же уровне.

Поэтому с анатомо-биомеханической точки зрения предпочти­тельным, на наш взгляд, может стать вариант остеосинтеза с рассверливанием костномоз­говой полости, т.к. подготовка раневого канала увеличивает площадь контакта импланта с кортикальным слоем кости независимо от индивидуаль­ного строения кости.

Стоит отметить, что рассверливание костномозговой полости гибкими свер­лами не приносит дополнительных нарушений сосудистого русла больше-берцовой кости по сравнению с блокированным интрамедуллярным остео-синте­зом без рассверливания костномозговой полости. Однако первый вариант с рассверливанием позволяет имплантировать интрамедуллярные стержни боль­ших диаметров, что в свою очередь, увеличивает первичную стабильность остеосинтеза и повышает вероятность полноценной консолидации перелома без развития осложнений.

По-видимому, ответы на вопросы о преимуществе того или иного метода сле­дует искать не в области разной «травматичности» сосудистого русла, а в других областях, что и стало предметом (основным направлением) клинических исследований.

В клиническом части работы, в соответствии с поставленными задачами, была проанализирована методика БИОС, использовавшаяся при лечении 117 больных с диафизарными переломами костей голени (типы А, В по классифика­ции АО).

Основной группе больных медицинская помощь оказывалась в Санкт-Петер­бургской городской больнице № 4 (10 больных) и Клиническом госпи­тале МСЧ ГУВД по Санкт-Петербургу и Ленинградской области (50 больных). Всего исследованы результаты лечения 60 больных.

Контрольной группе больных медицинская помощь оказывалась в Санкт-Пе­тербургской городской больнице № 4 (1 больной), Клиническом госпитале МСЧ ГУВД по Санкт-Петербургу и Ленинградской области (8 больных) и Санкт-Петербургской городской больнице № 17 (48 больных). Всего исследо­ваны результаты лечения 57 больных.

Всем больным выполнялся блокированный интрамедуллярный остеосин­тез по стандартной методике, как с рассверливанием костномозговой полости (основная группа), так и без него (контрольная группа).

Инфекционные осложнения не наблюдали ни в основной, ни в контроль­ной группах пациентов. В основной группе больных не отмечено ни одного слу­чая тром­боза вен конечностей и тромбоэмболических осложнений, а также жировой эмбо­лии. В контрольной группе у одной больной в предоперационном периоде развилась тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.

Ближайшие анатомические и функциональные результаты лечения (до од­ного года) после выполненных операций были изучены у всех больных основ­ной и контрольной групп. Использование БИОС с рассверливанием костномоз­говой полости при лечении пострадавших с переломами костей го­лени позволило получить сравнительно лучшие анатомические результаты сраще­ния отломков большеберцовой и малоберцовой костей в основной группе по сравнению с контрольной, где рассверливание костномозговой полости в ходе БИОС не проводилось, что подтверждается данными, приведенными в таб­лице 1.


Таблица 1

Результаты сращения переломов костей голени после блокированного интрамедул­лярного остеосинтеза в основной и контрольной группах больных

Исходы лечения

Основная

группа больных

Контрольная

группа больных

полноценное

сращение

56 (93%)

40 (71%)

сращение с

деформацией

3 (5%)

10 (17%)

замедленная

консолидация

1 (2%)

6 (10%)

ложный сустав



1 (2%)

Итого

60 (100%)

57 (100%)


В частности, у всех 60 пациентов основной группы наступила консолида­ция переломов. Развития нестабильности остеосинтеза не отмечено ни в одном случае. Лишь в одном случае из 60 наблюдалась замедленная консолидация пере­лома. Среди 57 пациентов контрольной группы было отмечено 6 случаев переломов блокирующих винтов, 6 случаев замедленной консолидации и в од­ном случае образовался ложный сустав. Доля полноценных сращений перело­мов костей голени в основной группе была на 22% больше, чем в контрольной группе. Кроме того, в основной группе в 3,4 раза реже встречались деформации и укорочения костей голени.

Существенных различий в сроках полноценного сращения переломов кос­тей голени в основной и контрольной группах больных выявлено не было. Все переломы срослись в сроки от двух до четырех месяцев (в среднем 2,7 ± 0,5 мес в основной группе больных, 2,8 ± 0,5 мес – в контрольной группе). Различия статистически достоверны при p<0,001.

При сравнительном анализе встречаемости и выраженности контрактур колен­ного и голеностопного суставов у пострадавших основной и контрольной групп были выявлены определенные преимущества использования технологии БИОС с рассверливанием костномозговой полости. В частности, после БИОС с рассверливанием костномозговой полости не меньше, чем в три раза реже встреча­лись уме­ренно выраженные контрактуры голеностопного сустава по сравне­нию с БИОС без рассверливания. Умеренно выраженные контрактуры голеностопного сус­тава были у 4 (6%) пациентов основной группы и у 11 (19%) больных контроль­ной группы. Вместе с тем, как в основной, так и в контроль­ной группах контрак­туры голеностопного сустава чаще всего наблюдались при переломах костей голени в нижней трети, особенно в сочетании с переломами лодыжек (9 пострадавших в основной группе – 15%, 4 пострадавших в контроль­ной группе – 7%).

После остеосинтеза костей голени, выполненного как с рассверливанием кост­номозговой полости, так и без него, на 2–3 сутки разрешалась дозирован­ная нагрузка на поврежденную конеч­ность. Исключение составили случаи, ко­гда переломы костей голени сочетались с перело­мами лодыжек. У таких боль­ных дозированная нагрузка разрешалась не ранее, чем через 4 недели после опера­ции. Полную нагрузку на поврежденную конечность после БИОС с рассверли­ванием костномозговой полости разрешали через 3–8 недель, а после БИОС без рассверливания – через 5–8 недель.

Общий срок нетрудоспособности больных основной группы, составив­ший в среднем 3,1 ± 0,3 мес оказался короче на один месяц, чем в контрольной группе (в сред­нем 3,9 ± 0,2 мес). Различия статистически достоверны при p<0,001.

При оценке результатов лечения применялись балльные методики, разрабо­танные Гирголавом и Любошицем-Маттисом-Шварцвергом.

По результатам применения этих методик для оценки ближайших результа­тов лечения больных двух сравниваемых групп были получены одинако­вые доли хороших и удовлетворительных исходов, представленные в таблице 2.


Таблица 2

Ближайшие результаты лечения больных (до года)

Группа

больных

Результат лечения

Всего

хороший

удовлетвори­тельный

неудовлетвори­тельный

основная

60 (100%)





60 (100%)

контрольная

49 (86%)

8 (14%)



57 (100%)


Учитывая порядковый тип данных, оцениваемых по Гирголаву, резуль­таты представлены в виде медиан и квартилей. Для основной группы они равня­лись: медиана – 10 баллов, нижний квартиль – 9, верхний квартиль – 10, для контрольной группы они составили: медиана – 9 баллов, нижний квартиль – 8, верх­ний квартиль – 10. Графические результаты представ­лены в виде «ящич­ной» диаграммы на рис. 4.

Далее, с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни (U) были выяв­лены статистически значимые различия между баллами, вычисленным по методике Гирголава в основ­ной и контрольных группах (U=670; p<0,001), что соответствует сильному эффекту различий в сравниваемых группах больных.




Рис. 4. Результаты лечения больных, оцениваемые по балльной методике Гирго­лава, в виде «ящич­ной» диаграммы в основной и контрольной группах (сплошная жирная линия – медиана, пунктирная линия – квартиль).


Также для оценки результатов лечения использовалась форма балльной оценки, разработанная Любошицем-Маттисом-Шварцвергом, т.к. данная сис­тема включает больше параметров и является более точной.

Учитывая порядковый тип данных, оцениваемых по Любошицу-Маттису-Шварцвергу, результаты также представлены в виде медиан и квартилей. Для основной группы они равнялись: медиана – 3,87 балла, нижний квартиль – 3,87, верх­ний квартиль – 4, для контрольной группы: медиана – 3,75 балла, ниж­ний квар­тиль – 3,5, верхний квартиль – 3,87. Графические резуль­таты оценки представлены в виде «ящичной» диаграммы на рис. 5.

Далее, с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни (U) также были выявлены статистически значимые различия между баллами, вычислен­ными по методике Любо­шица-Маттиса-Шварцверга в основной и контрольных группах (U=711; p<0,001), что также соответствует силь­ному эффекту различий в сравниваемых группах больных.

Диаграммы наглядно демонстрируют преимущества использования техноло­гии БИОС с рассверливанием костномозговой полости по сравнению с БИОС без ее рассверливания для лечения больных с диафизарными перело­мами костей голени (типы А, В по классификации АО).

В отдаленном периоде были обследованы 87% основной и 93% пациентов контрольной группы.





Рис. 5. Результаты лечения больных, оцениваемые по балльной методике Любо­шица-Маттиса-Шварцверга, в виде «ящичной» диаграммы в основной и контроль­ной группах (сплошная жирная линия – медиана, пунктирная линия – квартиль).


Анализ отдаленных анатомических и функциональных результатов лече­ния существенных различий в группах не выявил. При оценке отдаленных результа­тов по балльной методике Гирголава в основной и контрольной группе больных получены идентичные данные: медиана – 10, нижний квартиль – 9, верх­ний квартиль – 10 баллов. Идентичные данные в группах получены и при оценке по балльной методике Любошица-Маттиса-Шварцверга: медиана – 3,87, нижний квартиль – 3,87, верхний квартиль – 4 балла.

Обобщая результаты лечения больных в сравнительном аспекте, можно ви­деть, что в контрольной группе пациентов развилось больше осложнений, чем в основной. Данный факт, на наш взгляд, можно объяснить недостаточной первичной стабильностью фиксации костных отломков. Скорее всего, это мо­жет быть следствием очень больших индивидуальных различий в строении костно­мозговой полости большеберцовой кости, которые были показаны в анатоми­ческой части исследования. Системы поперечного блокирования им­планта не могут обеспечить стабилизацию отломков по всей их длине. Как следст­вие этого несоответствия в зоне перелома в ряде случаев может возни­кать нестабильность их фиксации. В свою очередь, БИОС с рассверливанием костномозговой полости позволяет имплантировать интрамедуллярные стержни больших диаметров и создавать условия для более оптимального и на большем протяжении контакта импланта с внутренними структурами кости незави­симо от индивидуальных размеров и формы костномозговой полости. В конечном счете это увеличивает первичную стабильность остеосинтеза и повы­шает вероятность полноценной консолидации перелома без развития осложне­ний.

Кроме того, можно согласиться с мнением, высказанным в литературе, что в результате рассверливания костномозговой полости в область перелома попадет определенное количество губчатой костной ткани в виде стружки и, по сути, технология остеосинтеза дополняется элементами (эффектами) костной пластики, что также благоприятно сказывается на заживлении перелома. Нали­чие большого числа артерио-артериальных анастомозов между множествен­ными ветвями диафизарной артерии большеберцовой кости в пределах костномозго­вой полости и системой вторичных источников кровоснабжения отломков обеспечивает полноценную регенерацию у подавляющего большин­ства больных, независимо от варианта БИОС.

Таким образом, надежды на то, что блокированный интрамедуллярный остео­синтез без предварительного рассверливания костномозговой полости бу­дет сопровождаться меньшей травматизацией внутриорганного сосудистого русла большеберцовой кости, судя по результатам наших экспериментально-анатомиче­ских исследований, не оправдались. Травма основных ветвей a. nutri­cia значительна при выполнении любого варианта блокированного интрамедулляр­ного остеосин­теза. Вместе с тем, выявленная нами множествен­ность строения вторичных вет­вей указан­ной артерии, обилие анастомозов ме­жду ними и экстраорганными источни­ками кровоснабжения кости создают ту морфологи­ческую основу для развития коллате­рального кровообращения, кото­рая, при соответствующем обеспечении общих и местных сосудистых реакций, лежит в основе полноценной консолида­ции перелома у больных, оперирован­ных любым вариантом остеосинтеза. Очевид­ные преимуще­ства БИОС с предвари­тельным рассверливанием костномозго­вой по­лости, установленные нами при сравнительном анализе исхо­дов лечения основ­ной и контрольной групп больных, на наш взгляд, сле­дует искать в другой плоско­сти. В силу чрезвы­чайно выраженной изменчиво­сти в строении костномозго­вой полости большеберцовой кости даже самый тща­тельный под­бор интрамедуллярного стержня не может обеспечить такую конгруэнт­ность сте­нок раневого канала с металло­конструкцией, которая созда­ется благодаря рассвер­ливанию. Обработка костномозговой полости позволяет добиться большей механической стабильности оперирован­ного сегмента, более ранних осевых нагруз­ок на конеч­ность и сравнительно лучших анатомо-функциональных результатов лечения.


ВЫВОДЫ


1. Точка зрения о том, что блокированный интрамедуллярный остеосин­тез без предварительного рассверливания костномозговой полости большеберцо­вой кости имеет преимущества по сравнению с тем же вариантом остео­синтеза с ее рассверливанием за счет сравнительно меньшей травматично­сти сосудистого русла кости не соответствует ни результатам анатомо-эксперимен­тальных, ни клинических исследований.

2. Во всех анатомо-экспериментальных исследованиях любой вариант интра­медуллярного введения блокированного стержня сопровождается поврежде­нием a. nutricia, особенно в пределах суженной части костномозговой полости, снабжаемой ветвями бассейна нисходящего ствола питатель­ной арте­рии.

3. Множественный характер ветвления a. nutricia, обилие предсущест-вую­щих связей между ее ветвями в пределах костномозговой полости, а также с метафизарными сосудами и сосудами кортикально-надкостничного бассейна создают условия для восстановления внутрикостного кровообращения при интраме­дуллярном остеосинтезе как с рассверливанием костномозговой по­лости, так и без него.

4. Разницу в условиях и качестве заживления переломов при блокирован­ном интрамедуллярном остеосинтезе с рассверливанием костномозговой по­лости и без него следует искать не в разных объемах повреждения сосудистого русла, а в неодинаковых условиях фиксации отломков при введении имплантов в туннелированную или интактную костномозговую полость, имеющую выражен­ную индивидуальную изменчивость в размерах и форме на всем своем протяжении.

5. Рассверливание костномозговой полости позволяет оптимизировать биоме­ханические условия стабилизации сегмента стержнем независимо от сущест­вующих индивидуальных различий в строении большеберцовой кости и позволяет имплантировать интрамедуллярные стержни больших диаметров, что имеет следствием большую первичную стабильность остеосинтеза по сравне­нию с технологией без предварительного рассверливания.

6. Использование блокированного интрамедуллярного остеосинтеза с подго­товкой туннеля путем рассверливания гибкими сверлами костномозговой полости при лечении больных с диафизарными переломами костей голени (типы А, В по классификации АО) сопровождается сравнительно меньшим чис­лом осложнений, создает возможность более ранней осевой нагрузки на конеч­ность, приводит к лучшим ближайшим анатомо-функциональным результа­там оперативного лечения по сравнению с тем же видом остеосинтеза без рассверлива­ния костномозговой полости.


^ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ


1. Блокированный интрамедуллярный остеосинтез диафизарных перело­мов костей голени должен осуществляться после тщательного предоперацион­ного планирования с учетом разной формы большеберцовой кости и знания основ­ных морфометрических параметров наиболее узкой части костномозговой полости, приходящейся на тре­тью четверть общей длины кости.

2. При вскрытии костномозговой полости следует использовать макси­мально щадящую технику с применением защитников мягких тканей, чтобы сни­зить сосудистую травму проксимального метаэпифиза большеберцовой кости. Следует учитывать, что передняя часть бугристости не имеет крупных сосудов, а задние ее отделы имеют богатое крово­снабжение.

3. При рассверливании костномозговой полости необходимо использо­вать только гибкие развертки с острыми режущими краями. Нежелательно приме­нять для рассверливания силовое оборудование и накладывать турникет.

4. Среди различных методов репозиции костных отломков большеберцо­вой кости во время операции наибольшее значение имеет применение репозицион­ных щипцов.

5. Применение канюлированного стержня в сочетании с проводником позво­ляет определять положение дистальных блокирующих винтов (сверла в момент формирования отверстия для винтов) и сократить время интраоперацион­ной рентгеноскопии в среднем на 34 ± 3 секунды по сравнению с использованием систем с солидным интрамедуллярным имплантом.

6. Лечение больных с переломами костей голени с помощью любых техноло­гий блокированного интрамедуллярного остеосинтеза должно исходить из признания факта постоянного повреждения сосудистого русла большеберцо­вой кости и необходимости нормализации регионарного и органного кровообраще­ния, стимуляции развития окольного кровотока и улучшения микроге­моциркуляции. Поэтому в общее лечение должны быть включены препа­раты, улучшающие реологические свойства крови и способствующие активи­зации коллатерального кровообращения.


^ СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДЖИССЕРТАЦИИ


1. Марченко, А.С. Лечение переломов диафиза большеберцовой кости мето­дом блокированного интрамедуллярного остеосинтеза с рассверливанием костномозгового канала / А.С. Марченко, В.П. Москалев, Ф.С. Григорян // Материалы междунар. юбил. науч.-практич. конф. «Современные повреждения и их лечение». – М., 2010. – С. 123–124.

(по решению ВАК РФ материалы конференции являются специальным выпуском журнала «Хирург»)

2. Марченко, А.С. Травматичность блокированного интрамедуллярного остеосинтеза в свете топографо-анатомического и клинического исследования / А.С. Марченко, Н.Ф. Фомин, В.П. Москалев // Вестн. Росс. Воен.-мед. акад. – 2011. – Т. 33, № 1. – С. 168–171.

(из списка ВАК РФ)

3. Марченко, А.С. Малоинвазивные способы лечения в травматологии и ортопедии. Лечение переломов трубчатых костей блокирующим стержнем / А.С. Марченко // Материалы VI науч.-практич. конф. с междунар. участием «Санкт-Петербургские научные чтения». – СПб., 2004. – С. 138–139.

4. Григорян, Ф.С. Лечение переломов длинных трубчатых костей блокирующим стержнем / Ф.С. Григорян, Н.В. Корнилов, А.С. Марченко // Материалы конгр. «Человек и его здоровье». – СПб., 2005. – С. 22.

5. Григорян, Ф.С. Оперативное лечение больных с ложными суставами и несросшимися переломами длинных трубчатых костей методом блокирующего остеосинтеза / Ф.С. Григорян, А.В. Блинов, А.С. Марченко // Травматология и ортопедия России. – 2007. – Т. 45. – № 3. – С. 20–21.

6. Григорян, Ф.С. Оперативное лечение больных с ложными суставами и несращением переломов длинных трубчатых костей методом блокирующего остеосинтеза / Ф.С. Григорян, А.С. Марченко, А.В. Блинов // Остеосинтез. – 2008. – Т. 3. – № 2. – С. 21–22.

7. Марченко, А.С. Лечение переломов диафиза большеберцовой кости методом блокированного интрамедуллярного остеосинтеза / А.С. Марченко, Ф.С. Григорян // Вестн. Росс. Воен.-мед. акад. – 2009. – Т. 25, № 1. – С. 957

8. Марченко, А.С. Особенности строения костномозговой полости больше-берцовой кости / А.С. Марченко // Материалы конф. воен.-науч. общества курсантов и слушателей Воен.-мед. акад. – СПб.: ВМА, – 2011. – С. 77–78.

9. Марченко, А.С. Значение особенностей строения костномозговой полости большеберцовой кости при производстве интрамедуллярного остеосинтеза новыми технологиями / А.С. Марченко, В.П. Москалев, Н.Ф. Фомин // Профилактич. и клинич. медицина. – 2011. – Т. 38, № 1. – С. 349.

10. Марченко, А.С. Особенности строения костномозговой полости большеберцовой кости в связи с новыми технологиями интрамедуллярного остеосинтеза / А.С. Марченко, Н.Ф. Фомин, В.М. Трофимов // Вестн. Росс. Воен.-мед. акад. – 2011. – Т. 33, № 1. – С. 311.



Добавить документ в свой блог или на сайт
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:

Похожие:

Сравнительная анатомо-клиническая оценка технологии блокированного интрамедуллярного остеосинтеза iconСравнительная оценка эффективности восстановления разрушенной окклюзионной поверхности боковых зубов 14. 01. 14 стоматология

Сравнительная анатомо-клиническая оценка технологии блокированного интрамедуллярного остеосинтеза iconСравнительная оценка эффективности применения факичных интраокулярных и контактных линз для коррекции близорукости высокой степени 14. 01. 07 глазные болезни

Сравнительная анатомо-клиническая оценка технологии блокированного интрамедуллярного остеосинтеза icon«Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова»
Сравнительная оценка вариантов офтальмохирургической реабилитации пациентов, перенесших тяжелую травму глазного яблока

Сравнительная анатомо-клиническая оценка технологии блокированного интрамедуллярного остеосинтеза iconКлиническая оценка и лечение диабетической стопы

Сравнительная анатомо-клиническая оценка технологии блокированного интрамедуллярного остеосинтеза iconВлияние освещенности на организм человека
Сравнительная оценка естественного и искусственного освещения по его влиянию на работоспособность показывает преимущество естественного...

Сравнительная анатомо-клиническая оценка технологии блокированного интрамедуллярного остеосинтеза iconСравнительная оценка функциональных результатов различных методов коррекции миопии высокой степени 14. 00. 08 Глазные болезни
Работа выполнена в Государственном учреждении научно-исследовательском институте глазных болезней Российской академии медицинских...

Сравнительная анатомо-клиническая оценка технологии блокированного интрамедуллярного остеосинтеза iconКлиническая оценка биомеханических особенностей фиброзной оболочки глаза у больных глаукомой в сочетании с миопической рефракцией 14. 01. 07- глазные болезни
Работа выполнена в гоу впо «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному...

Сравнительная анатомо-клиническая оценка технологии блокированного интрамедуллярного остеосинтеза iconЛ. Н. Соломин основы чрескостного остеосинтеза аппаратом

Сравнительная анатомо-клиническая оценка технологии блокированного интрамедуллярного остеосинтеза iconОтдаленные результаты стабильно-функционального остеосинтеза «свежих» переломов костей локтевого сустава у детей

Сравнительная анатомо-клиническая оценка технологии блокированного интрамедуллярного остеосинтеза iconРазработка системы поддержки принятия решений по фиксации перелома на основе классификации ассоциации остеосинтеза (АО)

Разместите кнопку на своём сайте:
Учеба


При копировании материала обязательно указание активной ссылки открытой для индексации. ©ucheba 2000-2013
обратиться к администрации | правообладателям | пользователям
Медицина